[Корнели]

А каков морфологический субстрат и патогенез травматического шока?

Травматический шок можно определить как синдром гипоциркуляции (или гипоперфузии), вызванной сочетанным патологическим влиянием кровотечения, гиповолемии, нервно-болевой импульсации, острыми дыхательными расстройствами, а иногда нарушениями функций сердца, головного мозга, спинного мозга в верхнем отделе.

Более корректно в случае травмы вести речь о геморрагическом шоке, который развивается либо вследствие массивной кровопотери, либо в следствие острой кровопотери.

Несмотря на исключительную важность в патогенезе травматического шока кровопотери, все же не следует отождествлять травматический и геморрагический шок. При тяжелых механических повреждениях к патологическому воздействию кровопотери неизбежно присоединяется отрицательное влияние нервно-болевой импульсации и других факторов перечисленных выше, что делает состояние т. ш. всегда более тяжелым по сравнению с «чистой» кровопотерей в эквивалентном объеме.
В патогенезе же геморрагического шока больше важное значение имеют водно-электролитные сдвиги и метаболические нарушения.

Сообщение отредактировал Корнели - 18.08.2006 - 14:54

[Vitalykk]

Уважаемый Корнели!
И все-таки Вы не дали ответа на вопрос уважаемого Филина.

Как Вы конкретно сформулируете выводы, в части причины смерти?

Поделитесь с нами
Уважаемому Филину!
Мнение Корнели - яркая иллюстрация к нашему с вами давнишниму спору о бесполезности (полезности) написания СМ диагноза.

[Корнели]

Уважаемый Корнели!
И все-таки Вы не дали ответа на вопрос уважаемого Филина.
Поделитесь с нами

Уважаемый Vitalyk!
Вопрос был обращён к ув. Дине, моё же мнение выражено в предыдущих постах. Причиной смерти явился травматический шок 4 степени. Я конечно понимаю, что шок - скорее клиническое понятие, чем патоморфологическое и теоретические рассуждения с предположениями к делу не подошьешь. Но я наблюдал массу больных с травматическим шоком и отвергать его существование и смертоносность просто не могу .

Сообщение отредактировал Корнели - 18.08.2006 - 15:25

[FILIN]

яркая иллюстрация к нашему с вами давнишниму спору о бесполезности (полезности) написания СМ диагноза.

Дорогой Виталик.
Сомневаюсь, что это вообще иллюстрация к давнему спору.
Если эксперт ясно мыслит и ясно излагает свои мысли - диагноз ему не нужен, если этой ясности нет - никакой диагноз ( в том числе и т.н. судебно-медицинский) ему не поможет.

[Джек]

Это свидетельствует, что при жизни у него имело место наруушение кровоснабжения миокарда плюс еще миокардит и скорее всего токсическая кардиомиопатия (думаю она была видна макроскопически). Травма-стрессовая ситуация, выброс адреналина, повышение АД, спазм сосудов, какая-никакая а кровопотеря все-таки была, что тоже уменьшило объем ЦК- ишемия сердечной мышцы, нарушение процессов возбудимости, проводимости - аритмия- фибрилляция - острая сердечная недостаточность- смерть.

Уважаемая Дина!
А если бы не выброс адреналина и нарушение процессов возбудимости+ такая мелочь как перелом таза и голени- как долго бы еще пострадавший ходил со своим нарушением кровоснабжения
миокарда?
Я согласен с уважаемым Корнели, и выставил бы шок как причину смерти.

[FILIN]

Уважаемый Джек.

Я согласен с уважаемым Корнели, и выставил бы шок как причину смерти.

Может быть.
Но все же в СМ принято обосновывать свое мнение.

Ув. Корнели главным пунктом обоснования выдвигает собственный опыт клинициста - дескать, навидался смертей при такого рода повреждениях.
Вы вполне можете согласиться с его точкой зрения, но не как с его обоснованием - т.к. у Вас такого опыта (видимо) нет.

(О надежности, объективности и научности подобного обоснования - разговор особый ( собственно, никакого разговора и быть не может).

[Корнели]

... вполне можете согласиться с его точкой зрения, но не как с его обоснованием...
...(О надежности, объективности и научности подобного обоснования - разговор особый ( собственно, никакого разговора и быть не может).

Уважаемый FILIN!
Как я уже писал выше, травматический шок - это наиболее вероятное теоретическое предположение, не подкрепленное ни какими конкретными объективными данными (которых кстати в этом вопросе и быть не может).
Но предлагавшиеся уважаемыми коллегами выше предположения (ИБС, ССН, эмболия) также не выдерживают критики, ничем не обоснованы и являются той же "липой" в плане объективного диагноза. Говорить, что у больного в анамнезе ИБС и потому он умер от ССН не серьезно. С таким же успехом можно рассуждать, что у больного была травма, а раз больше особо ничего не обнаружено, то он умер от травматического шока .
Любопытно знать ваше мнение. Какую причину смерти в данном случае видите Вы?

[FILIN]

Уважаемый Корнели.
Я уже высказал свою точку зрения. И даже в нескольких топах.

[Джек]

Уважаемый Filin!
Клинического опыта у меня несколько больше,чем судебно-медицинского (так уж получилось), и таких пострадавших тоже видел,правда,при своевременном лечении они, как правило, выживают,возможно,выживают как раз те, у кого не было сопутствующих заболеваний,но и умирают такие пострадавшие тоже,да и причем здесь это?
Я же не напишу в выводах- "основываясь на моем клиническом опыте- причина -шок".
Говоря,что я согласен с уважаемым Корнели, а соглашаюсь и с его обоснованиями своего диагноза,я написал бы примерно тоже,и присоединяюсь к его просьбе высказать Ваше мнение по приведенному случаю.

Пока писал,ответ уже появился. То есть,уважаемый Filin, Вы считаете, что причина смерти- патология сердца,а повреждения относите к сопутствующим- фоновым?
Да,наверное,тема ИБС+травма так и останется без однозначного ответа, а жаль,хотелось бы услышать какой-нибудь неотразимый аргумент, заставивший бы всех согласиться с данной точкой зрения. Такие случаи достаточно часты,и вопрос этот будет повторяться так же часто.

[FILIN]

Уже высказал.
НЕ знаю. Случай не мой.
Можно и от травмы, можно и от заболевания ( это в ответ на просьбу ув. Савельича).

[Дина]

Уважаемая Дина.
Как Вы конкретно сформулируете выводы, в части причины смерти?
( Представьте, что я дознаватель и ничего не смыслю в СМ).
Если Вас не затруднит, конечно.

Уважаемый FILIN!
Не затруднит. ВЫВОДЫ: при судебно-медицинском исследовании трупа ... были уустановлены следующие повреждения (см.1 постик)..., которые согласно действующих Правил.. не являются опасными для жизни, не повлекли за собой развитие опасных для жизни состояний ( выраженная жировая эмболия, массивная кровопотеря, шок ) в связи с чем применительно к живым лицам по признаку длительного расстройства здоровья свыше 3-х недель должны быть отнесены к причинившим вред здоровью СРЕДНЕЙ тяжести и не находятся в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти.

Смерть наступила от развившейся острой сердечной недостаточности после полученной сочетанной травмы.., которая возникла на неблагоприятном фоне в виде патологических изменений внутренних органов, вызванных хронической экзогенной интоксикацией; в виде ИБС, миокардита. Сочетанная травма в данном случае не находится в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти. Она явилась условием развития острой сердечной недостаточности у человека с длительносуществующей хронической сердечной патологией.
С уважением.
А обосновать прямую причинную связь травмы и смерти в данном случае нечем: ни макроскопически, ни гистологически, ни биохимически шок не подтвержден. Конечно, шок это клиническое понятие, но если нет клиники и мы не можем обосновать его проведенными исследованиями, на основании чего мы можем утверждать, что здесь имел место шок? Здорового мужчину с такими повреждениями уж до больницы бы точно довезли. Я высказала свое мнение решения данной ситуации, конечно, мнения по этому случаю не могут быть однозначными, но хотелось бы увидеть и их обоснование

[FILIN]

Уважаемая Дина.
Прежде всего - спасибо.

Но появилось несколько вопросов.
1. Что же явилось ПРИЧИНОЙ ОСН? ( об условиях Вы сказали, о причине - нет. "Не благоприятный фон" - это так же "условие", но никак не причина). "После травмы" - не говорит ровным счетом ни о чем.
2. На чем основывается Ваше утверждение, что ... ( весь второй абзац).....?( нет обоснования).
3. Почему Вы исключили травму как единственную причину смерти?
4. Почему Вы исключили сердечную патологию, как единственную причину смерти?

Извиняюсь за занудство.

[арнольдарчебазов]

Очень интересная ветка. Почему бы не похоронить от жировой эмболии? Скажете гистология дала легкую степень. Вопросы: сколько кусочков взяли, локализация их,если на секции слабая картина шока - исследуйте(гистологически)набор кусочков рекомендуемых Громовым (настольная книга - глава "Стресс и адапционный синдром").И почему легкая степень не может быть смертельной? Та же аналогия: перелом костей носа-аспирация кровью; больной ИБС - отравление алкоголем при 1.5 - 2 промилле и т.д и т.п.
Если же конечно нет желания похоронить от ИБС..

[Корнели]

умер он быстро - по дорогое в больницу

Но всё же не мгновенно... а кто его в больницу вёз? Скорая?

в связи с чем применительно к живым лицам по признаку длительного расстройства здоровья свыше 3-х недель

а применительно ли это к мертвым лицам?

Смерть наступила от развившейся острой сердечной недостаточности

Это клиничекое состояние, как и травматический шок. Такое же предположение, обоснований которого нет. По сути ОСН ещё не говорит о причине смерти ничего. Это даже не нозологическая единица.

.... вызванных хронической экзогенной интоксикацией

Уважаемая Дина! Что Вы имеете ввиду под экзогенной интоксикацией?

Она явилась условием развития острой сердечной недостаточности у человека с длительносуществующей хронической сердечной патологией.

Вот если бы Вы написали, что после аварии на нем ни одной царапины, а он умер. Я сам подписался бы под таким диагнозом.

Здорового мужчину с такими повреждениями уж до больницы бы точно довезли.

Не факт. Смотря кто и как везет. Было полно случаев смертей "здоровых мужчин" с травмами, когда они умирали в пути. И всего лишь от того,что фельдшер не смотря на низкое давление не начинал в машине инфузию полиглюкина, не иммобилизовывал переломы. Оправданий обычно масса: "в машине капать не удобно", "надо было раздевать" (зимой), "прокалываются вены", "спешила довезти до больницы" и т.д. и т.п.

Сообщение отредактировал Корнели - 18.08.2006 - 20:27

[Дина]

Не все сразу, пожалуйста. Отвечать буду в порядке поступления вопросов.
Уважаемы FILIN! Действительно предложенный мной вариант требует доработки и вызывает вопросы, Ваше занудство тут не при чем, хотя оно Вам действительно не чуждо. Занудство это наше профессиональное. От ОСН развившейся вследстви хронической сердечной патологии в виде коронаросклероза, кардиосклероза, а также миокардита. Усугубление течения указанных заболеваний обусловлено полученной травмой. Травма действительно серьезная, я это не отрицаю и мне не приходилось сталкиваться со случаями, когда подобная травма таза не вызвала бы значительной кровопотери. Весь смысл в том, что в данном случае она просто не успела развиться, потому что сердечко приказало долго жить. Поэтому мудрые люди в том варианте Правил от 1996г(или 97?), который так и не утвердился отнесли травму таза с нарушением целости тазового кольца (ту, о которой мы сейчас ведем речь) к опасным для жизни. И я всем, чем можно за. Но поскольку мы действуем по иным Правилам, то предлагаю следующий вариант. Давайте травму таза отнесем к Тяжким, обосновав это тем, что подобные травмы у живых лиц всегда сопоовождаются массивной кровопотерей, которая обусловлена ее характером в связи с чем данная травма должна быть отнесена к тяжкому вреду. Но прямую причинно-следственную связь при наличии патологии и настцупления смерти до развития указанного опасного для жизни состояния мы все равно дать не можем. С уважением.

перелом костей носа-аспирация кровью

Ну вопрос о наличии прямой причино-следственной связи между аспирацией и переломом костейй носа тоже достаточно дискуссионный. Это тоже можно обсудить, если есть конкретный пример. У меня лично установление подобной связи вызывает большие вопросы. С уважением

а применительно ли это к мертвым лицам?

Уважаемая Дина! Что Вы имеете ввиду под экзогенной интоксикацией?

Уважаемый Корнели!
К мертвым лицам применительно все, что применительно к живым, кроме установления стойкой утраты трудоспособности. Правда нет времени подумать, какие Вы можете в этой связи привести подковыристые примеры.
В условии задачи- алкаш. Вот и экзогенный токсин- алкоголь. С уважением.
Если на следующие вопросы сегодня не отвечу, значит завтра продолжим тему. С уважением.