[FILIN]

Уважаемая Диина.

Если на следующие вопросы сегодня не отвечу, значит завтра продолжим тему.

На три моих (последних) вопроса, Вы не ответили.

[АНТ]

Уважаемые коллеги.
Никто не высказался о возможности повреждения крестцового сплетения при разрыве крестцово-подвздошного сочленения. Такая возможность достаточно велика. Также не совсем ясен объем кровопотери в мягких тканях. Хотя это не голосование, но уверен, что смерть наступила от шока. Доказательства в интервале до часа - это проблема. Но думаю, что эксперт может и должен использовать накопленные клинические даннные, а также и личный опыт. Ломал я в детстве большеберцовую кость - это адская боль. Почему военно-полевая хирургия в качестве неотложной помощи предполагает наркотики? Видимо, чтобы предотвратить смерть в эректильной фазе?
С уважением.

[Корнели]

ДТП. 13-я модель Жигулей сбивает мужичка. Сколько мужичок живет я не знаю, но умер он быстро - по дорогое в больницу.

На вскрытии - внутрисуставной перелом правой большеберцовой кости. Перелом обеих ветвей правой лобковой кости ближе к симфизу, разрыв левого крестцово-подвздошного сочленения. Кровоизлияния в мягких тканях нижних конечностей. Гистология - жировая эмболия легкой степени. Шок ни макроскопически ни гистологически не подтвердился. И повреждений других не обнаружено.

Есть в экспертизе огрех - не вскрывал позвоночный канал. Но мягкие ткани спины подрезывал - кровоизлияний не обнаружено. Остистые отростки целы, дужки на ощупь целы, переднгюю продольную связку отсепаровывал - кровоизлияний нет, тела позвоноков целы.

В условии задачи- алкаш. Вот и экзогенный токсин- алкоголь.

в условиях не нашел, потому и спросил

...по признаку длительного расстройства здоровья свыше 3-х недель...

К мертвым лицам применительно все, что применительно к живым, кроме установления стойкой утраты трудоспособности

Значит длительное расстройство здоровья трупам свойственно, а стойкая утрата трудоспособности нет... Не знал. Думал, что всё наоборот .

[FILIN]

Уважаемый Корнели.
Будте внимательнее, пожалуйста.

в условиях не нашел, потому и спросил

Ув. Савельич указал дополнительно

Мужчина 62 года рождения. ПРопитой алкаш и по виду и по состоянию печени,

И давайте не отвлекаться от темы.

Значит длительное расстройство здоровья трупам свойственно

Уважаемая Дина ответила на мой вопрос и привела черновой вариант "Выводов".
Обсуждать их ( а не заявленный случай) не совсем корректно.

[Дина]

[quote name='Корнели' date='18.08.2006 - 23:18' post='30498']
в условиях не нашел, потому и спросил[/quote]
Условия конкретизировались и дополнялись, это было в следующем послании Савельича. Дословно "мужчина 62 г.р. Пропитый алкаш..."
[/quote]
Значит длительное расстройство здоровья трупам свойственно, а стойкая утрата трудоспособности нет... Не знал. Думал, что всё наоборот .
[/quote]
Я в Вас не ошиблась, именно такая реакция и ожидалась мной. Думаю, что когда Вы на трупе выявляете повреждения, которые не ставите в причинную связь со смертью, то Вы их квалифицируете с оговорочкой, где упоминаются живые лица.

[quote name='FILIN' post='30494' date='18.08.2006 - 22:42']
Уважаемая Диина.

На три моих (последних) вопроса, Вы не ответили.
[/quote]
Уважаемый FILIN!
Травму не могу представить единственной причиной смерти, потому что не могу обосновать данными полученными при вскрытии и при дополнительных лабараторных исследованиях ее опасность для жизни.
Причина смерти только ИБС без учета воздействия травмы на организм, в том числе и на сердце тоже нельзя, он же не в послели попал под машину при явлениях нарастающей сердечной недостаточности.
Что касается 2-го абзаца- я не очень поняла, вроде в предыдущем ответе более ясно изложила свою позицию. С уважением. Я не против обсуждения своих выводов, если, конечно, мы при этом не уйдем от темы.

[Дина]

Но думаю, что эксперт может и должен использовать накопленные клинические даннные, а также и личный опыт.

Каждая травма индивидуальна. В институте нас учат, что надо лечить больного, а не болезнь. Эту фразу можно и для нас применить нужно оценивать конкретный случай. А обосновывать наши выводы клиническими данными и уж тем более накопленным опытом это неправильный подход с профессиональной точки зрения. Подобные выводы в суде Вы не отстоите. Болевой порог- он тоже достаточно индивидуален, а чем можно обосновать, что в данном случае успел развиться болевой шок? Шок ( любой) вообще ничем не подтвержден в данном случае.


Хочу поямнить, что фраза о клинических данных здесь применительна к рассматриваемому случаю, безусловно мы наши выводы основываем на объективных клинических данных, которые отражают состояние конкретного потерпевшего. В нашем случае этих данных нет.

[FILIN]

Уважаемая Дина.

Причина смерти только ИБС без учета воздействия травмы на организм, в том числе и на сердце тоже нельзя, он же не в послели попал под машину при явлениях нарастающей сердечной недостаточности.

Почему Вы не допускатете вариианта, что витальное обострение заболевания просто совпало по времени с травмой?

Что касается 2-го абзаца- я не очень поняла, вроде в предыдущем ответе более ясно изложила свою позицию

Изложили. Но не обосновали, почему травма или заболевание по отдельности не привелии к наступлению смертии.
Своим #35 Вы уже почти обосновали.

[жуковский]

ДТП. 13-я модель Жигулей сбивает мужичка. Сколько мужичок живет я не знаю, но умер он быстро - по дорогое в больницу.

На вскрытии - внутрисуставной перелом правой большеберцовой кости. Перелом обеих ветвей правой лобковой кости ближе к симфизу, разрыв левого крестцово-подвздошного сочленения. Кровоизлияния в мягких тканях нижних конечностей. Гистология - жировая эмболия легкой степени. Шок ни макроскопически ни гистологически не подтвердился. И повреждений других не обнаружено.

имеется дефицит сведений: при массивной скелетной травме нижнего этжа туловища была ли повреждена голова и грудная клетка? как исключили возможность ушиба седрдца на микроскопическом уровне? Кстати каковы динамические характеристики собственно момента травмы?
Может я пропустил - возраст?
Здравая мысль по поводу нервных сплетений. Хотя имеются горячие головы которые ссадину с подлежащей кровоподтечностью в проекции плечевого сплетения квалифицируют как воздействие в рефлексогенную зону с последующей остановкой крвообращения. На вскидку выражение "после того - не значит что вледствие того" для описанной травмы не применимо. Где-то она_травма) прячется.

[Савельич]

Всем, задающим вопросы: см. выше. Поскольку ни одного необходимого, неосвещенного в условиях задачи вопроса я в этой темен не услышал.

[боцман]

Уважаемые коллеги! Безусловно обсуждаемая нами тема актуальная и интересная. Хочу поддержать экспертов, голосующих за шок, и вот почему. Когда я учился на 6-м курсе меда, наш преподаватель делал кандидатскую по теме шока. Собачку мучали электрическим током (болевой раздражитель) - шока не наступало, стоило только выпустить у нее 100 мл крови и дать этот раздражитель, как мгновенно развивалась клиника шока.
В данном случае есть все: явный болевой раздражитель, кровопотеря (хоть и маленькая), жировая эмболия легких...
А что ккасается диагноза то предлагаю такой:
1 Основной: Автомобильная травма. Тупая сочетанная травма... с повреждением ...
Фоновое: ИБС в виде ...
2 Осложнение:Травматический шок ...
3 ...
И выводы писать в том же духе: смерть наступила от тупой сочетанной травмы...вызвавшей травматический шок, развившейся на фоне ИБС

[smereka]

Да, дискуссия у Вас действительно жаркая и полезная. Я пожалуй соглашусь с боцманом, и наверное следует еще указать и жировую эмболию, хоть и легкой степени.

[Джек]

Вообще-то тоже был за шок, хотя, честно говоря, я его очень редко в причину ставлю, посмотрел по литературе- обосноваться, оказывается, у наших заокеанских друзей (Клиническая хирургия" под ред.Кондена) вообще отсутствует понятие- травматический шок, у них он только септический,кардиогенный,спинальный и гиповолемический.
Другое дело,что считать гиповоленией- один 600мл сдает как донор, а другой от такой кровопотери умереть может.А то что мы ( и я в том числе) считаем травматическим шоком- грубо говоря- смерть от боли- наверное,действительно проходит на фоне сердечной патологии- по приведенному уважаемой Диной механизму- выброс адреналина- фибрилляция,но ведь то же самое может пройти и полностью без повреждений- от стресса- стресс же мы не оцениваем как тяжесть вреда здоровью.
Так что моё предложение по комплексу травма+ИБС- если кровопотеря есть,хоть и не очень большая,но применительно к данному случаю- достаточно серьёзная, и ,конечно, с учетом темпа кровопотери- ставить травму на первое место, если же нет- ставить смерть от ИБС или другой сердечной патологии, а травму -в сопутсвующие.
Может,не научно своё мнение высказал,но,надеюсь, по сути понятно.
А так- хоть на голосование тему ставь- кто в таких случаях выставляет травму,кто ОКН?

[FILIN]

И выводы писать в том же духе: смерть наступила от тупой сочетанной травмы...вызвавшей травматический шок, развившейся на фоне ИБС

Почему не наоборот?
( как пример:"Смерть наступила от острой коронарной недостаточнсти в следствии ИБС, развившейся на фоне травматического шока").

[Корнели]

Всем, задающим вопросы: см. выше. Поскольку ни одного необходимого, неосвещенного в условиях задачи вопроса я в этой темен не услышал.

умер он быстро - по дорогое в больницу

По дороге в больницу... значит, какое-то время он всё же прожил.
Тогда не понятно кто его вез в больницу? Скорая? Проезжавшие мимо люди? Сколько времени он прожил после травмы? Кто присутствовал при его смерти и вероятно видел как именно это происходило?

[smereka]

Может быть я не прав, но как мне кажется фоном все-таки должно являться хроническое заболевание, а травму хронической не назовешь (как минимум в данном случае). Расчитывать, что в данном случае смерть наступила в результатое ОССН на фоне ХИБС как-то не совсем корректно. Особенно если думать, что сметь наступила до момента ДТП (т.е. дыли проблемы с сердцем (я так понимаю,что речь идет об алкогольной кардиомиопатии)), как-то не совсем по экспертому. Если иметь такой подход, то эксперт при наличии хорошей фантазии и при серьезных знаниях, особенно опираясь на данные различных авторов может "отписать" практрически любой труп. Задача эксперта первоначальная - опредилиться с травмой и все отсюдавытекающее. Скажу честно, гистологи тоже часто ошибаются, их мнение для эксперта не обязательно, проблема конечно доказать несостоятельность заключения гистолога (у меня в данной науке знаний не хватит). И еще, здесь конечно воникает вопрос о качестве судебно-гистологического исследования. Если хорошие отношения с начальником бюро, то могу посоветовать отправить гистологическеие тпрепараты на консультацию к более профессиональным специалистам (были случаи у коллег), иначе попадете в опалу, особенно если вы работаете в районе, как я, у нас на 2 эксперта 5 районов области плюс город 70 тыс. население, т.е. начинаются личностные дела, а тут ни кто никому не советчик.