[Panov A.]

Но смею предположить, что Вы редко можете это убедительно доказать в зале суда. Причём тут не надо считать случаи, где Вы об этом пламенно и эмоционально докладывали, а лишь случаи, когда и судья признал Ваши аргументы с вынесением соответствующего решения. Подозреваю, что таких случаев у Вас не так много. Вообще хоть один есть?

Будет время и желание - сходите по адресу

h**p://www.medlaw.ru/index.php?action=process_archiv&Medlaw=9101ab71570ae233eadc687e3ed897b4

Дело № 28.medlaw.ru и получите ответ на Ваш вопрос

Панов Алексей Валентинович

Бороде персональный привет!

Сообщение отредактировал Дмитрий - 23.01.2005 - 15:16

[Panov A.]

Уважеамый Алексей Валентинович!
Ну выложите экспертизу (всю). Обсудим. Если эксперты не правы, поверьте, никто и этом форуме, кроме них самих, защищать такую экспертизу не будет.
А то приводимые Вами выдержки из отдельных заключений воспринимаются как обвинение всем экспертам. Это правильно? Одни эмоции в обсуждении от этого...

Уважаемый myt, после того, как мой сотрудник исправит все ошибки после сканирования экспертного заключения буду готов выложить как это экспертное заключение , так и его предшественника - первичную экспертизу. Немного терпения.

И зачем Вы все время указываете стоимость экспертизы. Какая корреляция между стоимостью и содержанием выводов. Или подсознательно чувствуете, что если сторона платит, то выводы должны склоняться ближе к отстаиваемой ей позиции? Вы сами таких экспертов станете уважать?

Уже неоднократно высказывался о том, что я, как представитель стороны гражданского иска буду готов принять любое экспертное заключение / независимо от того подтверждает ли оно или опровергает доводы стороны, которой я представляю/ если оно соответствует требованиям законодательства и не представляет мне возможности подвести под него малейшие сомнения в рамках процессуальных возможностей, данных нормами ГПК РФ.

На мой взгляд, не должно быть никакой корреляции, т.к. ст. 85 ГПК РФ и ст. 16 ФЗ о ГСЭД должны выполняться врачом - СМЭ в любом случае независимо от размера его вознаграждения.

Ну уж если Бюро СМЭ оценивает профессиональные знания своих врачей - СМЭ в 10720 руб. , а не в 107,20 руб. то уж качество экспертного заключения / про качество экспертного заключения мои суждения имеются в более ранних топах/ должно соответствовать именно этой сумме в 10720 руб., а не в 10, 72 руб.
Я буду очень уважительно относиться к врачу - СМЭ и другим членам СМЭК, если после ознакомления с заключением эксперта я пойму , что, увы … "попал" на высочайших профессионалов и лишен возможности посеять сомнения в достоверности заключения , и их знания и действия, действительно, эквивалентны 10720 руб.
В противном случае мне обидно за своих доверителей, которые выбросили "на ветер" эту значимую для них сумму на непрофессионалов и им придется еще раз нести судебные издержки на дополнительную и повторные экспертизы.

Кстати сейчас я готовлю статью об обосновании гражданско-правовой ответственности юридического лица - Бюро СМЭ за ненадлежащее качество экспертного заключения и планирую вывесить его на www.medlaw.ru.

С уважением к лучшим представителям экспертного сообщества - посетителям ФСМ.

Панов Алексей Валентинович

[Panov A.]

Уважаемое экспертное сообщество, что-то обмен мнениями прекратился. Полагаю, что надо бы оживить дискуссию, взбодриться …

Две цитаты от экспертного сообщества из предыдущих выссказываний:

1. Но! Как правильно заметил Борода все дело в отсутствии единых клинических рекомендаций. (тот же пример с аппендицитом). В Вашем случае не будет ничего удивительного, если экспертное заключение в другом бюро будет отличатся от первоначального, если другой консультант будет приверженцем другой научной, клинической школы. Оценка же заключений в суде-дело другое. И почему то мне кажется, что оба заключения с профессиональной точки зрения будут на уровне.

2. Посему повторюсь. Общепринятых научных и практических данных применительно к экспертной оценке большинства конкретных клинических ситуаций нет. Уважаемый г-н Панов! Я понимаю, что в это трудно или практически невозможно поверить, но это так. Сколько бы вы эту фразу, как заклинание не повторяли, ситуация не изменится.

Работаю в правовом поле медицинского права уже достаточно, но не разу не встречал, чтобы в обосновании своих выводов эксперты ссылались бы не на мнения научных, клинических школ, а на принципы доказательной медицины - медицины, в которой ответы на клинические вопросы /диагностика, лечение, прогноз и др../ решаются на основании не только опыта врача и данных о конкретном больном , но и наиболее достоверной информации , полученной из качественных клинических исследований и систематических обзоров.

Ежегодно в РФ стали издаваться клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. Они доступны для ознакомления.

Экспертное сообщество, готовы ли его члены работать с доказательной медициной ? А может уже и есть такие!!! Хотя, сомневаюсь …. Разубедите …

Панов Алексей Валентинович

[FILIN]

А "экспертное сообщество" в своей массе всегда работало с "доказательной медициной" ( в этом особенность экспертного мышления вообще). И, в отличии от сдебной психиатрии, меньше всего обращало внимание на те или иные "медицинские школы".

Термин "доказательная медицина" вообще больше относится к психиатрии, нежели к соматике.

[Борода]

Рад Вас слышать уважаемый г-н Панов. Нам Вас так не хватало при дискуссии о насильственной и ненасильственной смерти. Ну мы правда и без Вашей помощи так славно все переругались. Пару Ваших коллег - юристов помогли. Но мы на них немного покричали и они испарились. Одна очень чувствительная адвокат была. Так она чуть не "расплакалась". Так что очень рад, что эмоционально устойчивые адвокаты вновь выходят на связь.

Что такое доказательная медицина? Этот термин мне не знаком.

Методические рекомендации - это подзаконные акты. Ни один врач не обязан им следовать. Поэтому мне очень интересно, как вы -юристы можете "свить верёвку" для врача из этих методических рекомендаций если он им не следует.

И знаете почему это так? Потому, что мы знаем, что многие методические рекомендации рождаются из кандидатских диссертаций. Таковые опять же нередко "высасываются из пальца" и никакой практической ценности не имеют. Ну надо было раньше обязательно свою тему внедрить. Иначе к защите не допускали. Одним из вариантов внедрения в практику и были методические рекомендации. Между нами - 3/4 кандидаских диссертаций - макулатура уже на момент защиты. Ценность они имеют исключительно "научную"

[vulture]

И знаете почему это так? Потому, что мы знаем, что многие методические рекомендации рождаются из кандидатских диссертаций. Таковые опять же нередко "высасываются из пальца" и никакой практической ценности не имеют. Ну надо было раньше обязательно свою тему внедрить. Иначе к защите не допускали. Одним из вариантов внедрения в практику и были методические рекомендации. Между нами - 3/4 кандидаских диссертаций - макулатура уже на момент защиты. Ценность они имеют исключительно "научную"

Подписываюсь под этими утверждениями

[Валерьич]

Почему до сих пор нет иных единых методических указаний по проведению СМЭ по врачебным делам ? Разве они не нужны, прежде всего экспертному сообществу ?

Для меня, в общем-то по результатам дискуссии все предельно ясно - ВАМ / экспертному сообществу/ такие методические рекомендации НЕ НУЖНЫ.

Если я правильно Вас понял, уважаемый г-н Панов, то вы ведете речь не о методических указаниях (рекомендациях), а о стандартах.
Вещи это две принципиально разные, пояснять не буду (Вы человек грамотный).
Не буду также отдельно пояснять Вам, почему стандарты в СМЭ по врачебным делам не могут существовать без стандартов диагностики и лечения.
А вот один вопрос Вам задать все же хочется: почему Вам так нужны эти стандарты?
Вам должно быть хорошо известно, что Вам проще плавать в "мутной воде". Если будут четкие стандарты на лечение и диагностику, то абсолютное большинство врачей будут действовать по этим жестким стандартам (хотя бы для того, чтобы прикрыть свою ). Если врач действовал по стандарту, то комиссии СМ экспертов, нужно будет только подтвердить, отсутствие ухода от стандарта и... Любые негативные последствия не будут иметь к врачу никакого отношения - он действовал по утвержденному стандарту! (извините, что часто употребляю слово "стандарт", но именно его Вы будете постоянно слышать в судах, если добьетесь того, чего требуете, оно Вам по ночам будет сниться и, самое главное, сделать с этим будет ничего нельзя - стандарт ).
Вообще стандарт - изобретение забугорное (спросите у Бороды). Придуманы они были (насколько мне известно) именно для того, чтобы врачи могли прикрыть свои ).
Т.е. к врачу пришел пациент он его спрашивает: "что у Вам болит?". "То-то и то-то". Врач открывает стандарт и читает: "если пациент жалуется на то-то и то-то, то надо дополнительно спросить его об этом и этом, провести такое-то и такое-то диагностическое исследование". "Если после дополнительного опроса и исследований получены такие-то результаты, то надо поставить такой-то диагноз и назначить 1\4 такой таблетки 3 раза в день, 1\2 такой таблетки 1 раз в день, порекомендовать прийти через 2 недели для повторного осмотра". Если что-то с больным не так - врач просто говорит: "я действовал по утвержденному стандарту, моя хата с краю".
Почему нет стандартов (действующих) в России? Потому что в России всегда так: в стандарте написано "назначьте то-то и то-то", а в больнице этого НЕТ. Что делать врачу? Посылать больного куда-то? Отходить от стандарта?
Одним словом, уважаемый г-н Панов, вынужден согласиться со своими коллегами, что вы, как человек, безусловно, грамотный, просто "мутите воду", прекрасно понимая, что таких стандартов на нынешний момент в России быть не может, да и Вам они не нужны в первую очередь!
Отдельная большая просьба: не надо писать так разноцветно - в глазах рябит. Мы все тоже так умеем!

[Panov A.]

Что такое доказательная медицина? Этот термин мне не знаком.

Честно говоря, не ожидал получить такое высказывание от Бороды, имеющего статус - продвинутого участника форума. Но изложение его мыслей подтверждает мое предположение - в обосновании экспертных выводов встретить данные доказательственной медицины весьма проблематично, хотя Filin и утверждает обратное. Но данное утверждение Filinа должно находить свое подтверждение в экспертном заключении в части обоснования выводов со ссылкой на источники по доказательной медицине.

Для небольшого ликбеза приведу извлечение от автора статьи "Доказательственная медицина в России: перспективы развития "/ Л. Клевцова "Московские аптеки" N 4, 2003/
Современная медицинская практика требует от врача, чтобы диагностика заболеваний, терапевтические рекомендации, выбор ЛС и прогноз последствий врачебного вмешательства для больного основывались только на самой надежной информации.
Предложенная в начале 1990-х гг. концепция доказательной медицины подразумевает добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора путей лечения конкретного пациента. Подобный подход позволяет уменьшить уровень врачебных ошибок, облегчить процесс принятия решения для практикующих врачей, администрации лечебных учреждений и юристов, а также снизить расходы на здравоохранение и претворять в жизнь крупные социально-ориентированные медицинские проекты и инициативы.

рождаются из кандидатских диссертаций. Таковые опять же нередко "высасываются из пальца" и никакой практической ценности не имеют

Подписываюсь под этими утверждениями

Могу предположить, что ни Борода, ни Vulture не являются КМН, иначе бы не высказывались подобным образом. Критиковать и отрицать гораздо проще, чем заниматься наукой….

Панов Алексей Валентинович

[Panov A.]

Если я правильно Вас понял, уважаемый г-н Панов, то вы ведете речь не о методических указаниях (рекомендациях), а о стандартах.
  Вещи это две принципиально разные, пояснять не буду (Вы человек грамотный).
  Не буду также отдельно пояснять Вам, почему стандарты в СМЭ по врачебным делам не могут существовать без стандартов диагностики и лечения.
  А вот один вопрос Вам задать все же хочется: почему Вам так нужны эти стандарты?

  Отдельная большая <span style='font-family:Impact'></span>просьба: не надо писать так разноцветно - в глазах рябит. Мы все тоже так умеем!

Валерьевич, Вы неправильно меня поняли и свою точку зрения я уже высказывал ранее. К чему повторяться. Единственно могу добавить, исходя из озвученного на форуме:
ЕДИНОЕ Научно-методическое обеспечение производства судебно-медицинских экспертиз по т.н. "врачебным делам" ОТСУТСТВУЕТ.
Никто из участников ФСМ не высказал дельного замечания о том, каким оно должно быть и это печально...

Или кто-то способен опровергнуть мои утверждения ?

Валерьевич, Вашу отдельную большую просьбу выполнять не намерен. Администрация ФСМ предоставила инструмент / цвет, шрифт и т.д./ выражения мыслей , которым я правомерно пользуюсь в рамках обозначенных правил и тем более рад за всех Вас, что Вы тоже так умеете.

Панов Алексей Валентинович

[garycc]

Уважаемые коллеги!
Дискуссия очень важная, прежде всего, с точки зрения перспектив развития судебно-медицинской экспертизы. А.В.Панов абсолютно прав, что в настоящее время в РФ отсутствует единый научно-методический подход к организации и производству экспертных исследований по некоторым направлениям. Сами же участники ФСМ не раз говорили о противоречивости многих ведомственныхз приказов по судебно-медицинской службе. Различие экспертных суждений по одному и тому же случаю - дело нормальное, но методический подход при проведении исследований должен быть все-таки единым в РФ. Но его нет. Причииной тому, конечно, плачевное состояние организационно-методической работы РЦСМЭ. Многие участмики форума пренебрежительно относятся к этим моментам в нашей работе, думаю, только по тому, что не часто бывают в судах. В крупных регионах, в т.ч. в СПб, Лен. области, как и в Омске и др., давно вопросы, которые ставит г-н Панов обсуждаются, и мы не, задумываясь, в обязательном порядке перед исследовательской частью в Заключении по "врачебным делам" (и не только) указываем методики - анализ медицинских документов, сравнение и т.д., о чем ранее говорилось на форуме. И не считаем это "происками" защитников. Иногда приходится выступать в судах и со стороны защиты.
Существует масса других проблем общеметодического и процессуального характера - что считать комиссионной, а что комплексной экспертизой (учитывая, что в УПК нет определения понятия "специальность" эксперта), как правильно выстроить тактику допроса экспертов, в суде, дававших заключение в комиссионном порядке, как правильно соотнести ведомственную и процессуальную деятельность эксперта при проведении исследований и т.д.

По поводу методических указаний, информацинных писем и т.п. Не всегда они носят рекомендательный характер. Если "методичка" утверждена и введена приказом компетентного органа, исполнение ее является для эксперта обязательным. Более того, существует нормативный документ Минздрава, которым установлен порядок риегистрации таких документов и срок их действия до очередной перерегистрации! Это полезно знать, как руководителям экспертных учрежденний и позразделений, так и адвокатам.

Совсем не понятно, почему БСМЭ рассмат риваются некоторыми экспертами, как не государственные учреждения. Абзацем 1 ст. 11 ФЗ ГСЭД установлено иное. Да, мы государственные судебно-медицинские эксперты не являются государственнывми служащими, но это совсем другое дело.

[FILIN]

1. г-н Панов, если Вы указываете не часто встречающийся термин, такой как "доказательная медицина", то не плохо бы указать его изначальное название на английском языке - (Evidence-based medicine). "Доказательная медицина" - всего лишь один из возможных переводов. В этом случае не было бы недоуменных вопросов и Ваших, извините, высокомерных ответов.
Напомню, что это междунаровный форум, в работе которого участвуют СМ из разных стран.

2. Повторение об отсутствии "единых" методических указаний по ВД
уже в зубах навязло.
Во-первых, таковые имеются (удачно написанные или нет - другой вопрос);
во-вторых - ознакомьтесь с любым руководством по СМ и в любом обязательно найдете отдельную главу посвященную экспертизе врачебных обшибок, правильности лечения и пр.;
в третьих - есть несколько монографий посвященных этим вопросам;
в четвертых - есть несколько десятков статей в рускоязычной литературе по этим вопросам.
Библиографию приводить не буду. Меня этот вопрос интересует сейчас чисто академически.

Уважаемые коллеги.

Личная просьба, высказываясь по теме, которая занимает уже несколько страниц, все же читайте внимательно предыдущие посты.
Какой смысл повторять на 5 странице то, что было высказанно уже на 1-й? К чему это "хождение по кругу"?

Мне совершенно не понятен этот интерес к относительно редко встречающейся экспертизе, проводимой очень узким числом экспертов в каждом БЮро; к экспертизе, которую поадавляющее большинство экспертов не проводят и никогда не будут проводить.

Все же автотравма или огнестрелка - намного интереснее и практически более значимы для большинства экспертов.

[Валерьич]

ЕДИНОЕ Научно-методическое обеспечение производства судебно-медицинских экспертиз по т.н. "врачебным делам" ОТСУТСТВУЕТ.  Никто из участников ФСМ не высказал дельного замечания о том, каким оно должно быть и это печально...

Тот факт, что ВЫ не видели "дельных замечаний" не означает, что их не было - на форуме есть закрытый раздел. И закрытый он не только от просто "любопытных глаз", но и от таких, как вы. Меньше всего, лично мне, хотелось бы обсуждать подобные вопросы с адвокатами, особенно с вашими притензиями.

Валерьевич, Вашу отдельную большую просьбу выполнять не намерен. Администрация ФСМ предоставила инструмент / цвет, шрифт и т.д./ выражения мыслей , которым я правомерно пользуюсь в рамках обозначенных правил

Уважаемый г-н Панов, мы (участники форума) не настолько "тупые", что бы нам нужно было выделять суть. Если вы заметили, большинство остальных участников пользуются подобными инструментами крайне редко, в исключительных случаях. Выше полное право не исполнять мою просьбу (не приказ же ). Мое полное право - перестать читать ваши посты. Тем более, что ничего нового, а тем более интересного (кроме разноцветных букв ) в них не содержиться.

Уважаемый garycc!
Все, о чем вы написали крайне инетересно, я с удовольствием продолжу дискуссию с Вами по этому поводу в закрытом разделе.

С уважением, Валерьич.

[vulture]

Уважаемые коллеги и гости! Наверно нам всем не помешало бы немного успокоиться... Да, общение в интернете допускает более резкие формы, чем в реальности, мы ведь все здесь, как бы, виртуальные, что-ли . ИМХО всем нам стоит постараться уважать чужое мнение, даже если оно нам кажется неправильным и даже глупым.
Положение с организационо-методическим контролем в нашей службе хорошо известно и нам экспертам и им юристам. Пока не возродится единая вертикаль по научно-методическому контролю в службе СМЭ ситуация вряд ли изменится.
г. Панову.
С термином "доказательная медицина" я, к сожалению, абсолютно не знаком, хотя это нисколько мне не мешает участвовать в работе экспертных комиссий, в том числе по врачебным делам. Проблема возникает не столько у экспертов, сколько у юристов. И корень ее, ИМХО, в отсутствии единых стандартов оказания лечебно-профилактической помощи в нашей стране. Например, в Великобритании практически для каждой медицинской проблемы существует свой протокол, где по пунктам расписаны действия врача той или иной специальности, буквально 1...., 2...., 3... и т.д. Предвижу возражение типа, "но ведь бывают нештатные ситуации" - и вот тут начинается самое интересное. Врач, которому "не повезло" и ему пришлось нарушить протокл ради спасения жизни больного, сильно рискует: если пациент выживет, вопросов, скорее всего, не возникнет, но вот если он умрет - будет большая проблема. По этой причине некоторые врачи, опасаясь риска, предпочитают придерживаться протокола, даже если для больного это может быть не очень хорошо, либо назначают излишние, зачастую дорогостоящие виды обследования, чтобы прикрыть свою , на всякий случай. Да, система эта тоже несовершенна, да, для пациентов она не всегда оптимальна, но зато юристам несравненно легче. А что у нас... Ну пригласили в комиссию ведущего специалиста области по профилю обвиняемого врача, ну дал он заключение, что доктор нарушил такую-то методику, а в суде ответчик заявляет, что он представитель другой медицинской школы, ссылается на литературу, диссеры и т.д. И что делать бедному судье, который и о заболевании впервые слышит???
ЗЫ. Я к.м.н. по патологической анатомии еще "советского" выпуска. Могу согласиться, что состояние науки и методики исследований, а следовательно и "практическая ценность" научных разработок отличаются в различных ее сферах. Высказываясь на эту тему, имел в виду только патоморфологию.

[FILIN]

Поворот темы.

vulture.
"Пока не возродится единая вертикаль по научно-методическому контролю в службе СМЭ ситуация вряд ли изменится."

Уважаемый коллега.
Искренне надеюсь, что это написано в торопях.
Что есть "научно-методический контроль"?
Научно-методические разработки - это понятно. А "контроль"?

И о какой "единой вертикали" Вы тоскуете? ( раз уж "возродится")?
Много ли дала эта "вертикаль" в период СССР?

Десятки методических указаний, большинство из которых в практике не использовалось либо по причине их явной бесполезности, либо по причине отсутствия надлежащего оборудования.

[vulture]

Филину.
Не буду утверждать, что мне все нравилось в бывшем СССР и что я уж так по нему тоскую. Но один плюс, несомненно был. Был контроль за региональными Бюро со стороны Центра, организационный, научно-методический. Были выездные сессии экспертов Республиканского Бюро, были замечательные монографии сотрудников НИИ СМ (Науменко, Митяева и т.д.). А сейчас этого нет. Возможно Вам известно, что в разных Бюро в настоящее время действуют разные Правила определения тяжести повреждений (мы, например, до сих пор работаем по отмененному 407 приказу - и ничего), а в некоторых крупных областных Бюро должности начальников с некоторых пор передаются по наследству. Вот это мне точно не нравится