[Савельич]

Коллеги! Волнует последнее время один вопрос. Часто, приезжая на место происшествия, слышишь от родственников историю, что мол, приезжала скорая, поставила посмертно диагноз "тромб оторвался". Сколько раз в таких случаях тщательно исследовал легочные артерии, даже легкие набирална гистологию - ну никаких тромбов, никаких инфарктов.
Создается впечатление, что это либо дежурный диагноз, либо непонимание разницы между цианозом лица, шеи, верхней трети груди и посмертным скоплением крови в указанных областях, цвет которой обусловлен собственно смертью.
Может быть ищу плохо?

Коллеги, может быть у кого-то много таких случаев было? Уж расскажите, каких форм и размеров обычно бывают тромбы, где чаще располагаются, на каком расстоянии от ветвления легочных артерий, легко ли спутать с посмертным свертком крови? Буду очень признателен, если у кого-то найдется фотоматериал на эту тему или рекомендации по исследованию трупов с подозрением на ТЭЛА.

[DEM]

Может быть ищу плохо?

Коллега, вопрос не в этом. Действительно, у большинства врачей, в том числе и СМП, есть представление о "воротнике" - цианозе лица, шеи и верхней половины туловища - как о достоверном критерии ТЭЛА. И очень трудно бывает переубедить их и объяснить, что любая острая сердечная недостаточность в принципе может дать такой "воротник". Так что - рекомендую не обращать внимания на пересказанные родственниками замечания "скорой помощи".

[Валерьич]

Обычно сложности с поиском тромба возникают после длительных и проведенных, что называется "по честному", реанимационных мероприятий. Тромб в этих случаях может быть сильно фрагментирован и располагаться в более мелких артериях. Если же этого не было, то обычно никаких сложностей с его поиском при использовании стандартных методик не возникает. Если есть сомнения между тромбом и посмертным свертком, то здесь может помочь гистология. Когда впервые, почти сразу после интернатуры, исследовал труп с подозрением на ТЭЛА, тоже сомневался, но нашел тромб сразу и без проблем.
На мой взгляд, гораздо сложнее найти и доказать (!) источник тромбоэмболии, а делать это обязательно нужно.

[Борода]

Фотоматериал есть на обоих судмед. сайтах, имеющих фотогалерею. Пройдитесь по соответствующему разделу.

Поставить диагноз смертельной тромбэмболии легко. Сложности возникают только после подключения трмболизирующей терапии. Сложности в оценке "истинности" тромба и его прижизненности возникают только у людей, которые не препарируют на рутинных вскрытиях легочные артерии и поэтому на глаз тромб оценить не могут. У меня редко месяц проходит чтобы такой диагноз не поставить. Частота постановки этого диагноза в судебно-медицинских отделениях должна резко подскочить если в приказном порядке заставить всех экспертов всегда легочные артерии препарировать.

Обычно встречаются три основных макроскопических варианта.

1. Всадник, т.е. классический вариант с сидящим на бифуркации тромбом, но это примерно в 1 случае из пяти или десяти. Обычно это такой клубок из длинного жгута от 8-40 см диаметром около 0,8-1 см. Один из концов сидит глубже. Такие случаи находят все, так как при отсечении сердца или лёгких всё сразу видно становится. Примерно четверть до трети от всех случаев острой смертельной ТЭЛА.

2. Обычно острая тромбэмболия на фоне хронической. Тромбы мельче, что-то в районе 2-3 см, но сидят все глубже в разных сегментарных артериях, часть в стадии организации. Эти можно найти только вскрывая легочные сосуды. Если менее трёх нахожу, то ставлю ТЭЛА только вместе с сердечной патологией. Более трёх четырёх, проблем нет можно выставлять. Около 2/3 всех "острых" смертельных ТЭЛА.

3. Хроническая тромбоэмболия. Это когда тромбов уже не видно, а видны только нитевидные перетяжки. Это реканализированные тромбы. Их видно часто и вместе с мелкими свежими тромбами по 0,5 см длинной. Нередкая находка у пожилых. Помогает "совокупную причину смерти" выставить.

Источник искать обычно тоже не сложно. В 95% случаев нижние конечности. Обмеряете окружность голеней если на глаз не видно разницы и препарируете конечно ту, которая толще. Но иногда разницы нет, тогда мы на спор с санитаром пытаемся определить из какой ноги. Я ошибаюсь редко. В принципе это видно на трупе, но надо глаз набить. Раньше я сверху бедренную вену вскрывал, теперь лень. Вскрывать лучше голень и поплитеу. Причём не надо заморачиваться долгой препаровкой и время терять. Достаточно из икроножной мышцы толстый пласт с сосудисто-нервным пучком до поплитеи высечь и положить на препаровальный столик. Потом просто мышцу поперёк рассекаете через каждый сантиметр и вены осматриваете прямо, как на замороженных срезах. Ну крайне редко бывает, что я так тромб не находил.

Оценка истинности иногда действительно не проста, но тут надо просто сразу рядом трупные свёртки из других органов, например из печени их там выудить или из аорты, рядом положить и сравнить. Если сильно похожи, то посмертные. Если всё же сомнения есть, то я поплитеу вскрываю и смотрю что там. Если там всё чисто, то это ни ТЭЛА. Если там тромб нахожу, то скорее ТЭЛА.

На фото у меня лимит на форуме кончился. Sorry! Но будет время в галерею выложу. У меня этого добра полно накопилось. Я их уж и фотографировать бросил. Одно и тоже.

[FILIN]

Может быть ищу плохо?

Уверен - нормально ищите.
ТЭЛА в СМ-практике не частый случай.
(Чаще за тромб принимают обычный агональный или посмертный сверток).

[Vitalykk]

В добавок к сказанному уважаемыми коллегами дополню, что посмертный сверток обычно повторяет форму сосуда где он образовался, а тромб (в классическом варианте) "дождевой червь" свернувшийся в области бифуркации или немного дальше.
Классического "наездника" встречал довольно редко.
Я думаю, что диагноз ТЭЛА для СМП - это что то вроде "удара" для земских врачей времен Пирогова.

[stevor]

На вскрытии основными отличиями тромбов от посмертных сгустков крови является вид поверхности - тусклый у тромба, гладкий и блестящий у сгустка; отношение к стенке кровяного русла - тромб плотно прикреплен, а сгусток лежит свободно.

[Vitalykk]

Уважаемый svetor!

отношение к стенке кровяного русла - тромб плотно прикреплен, а сгусток лежит свободно.

Вы совершенно правы (за исключением шаровидного тромба правого предсердия), однако речь идет о тромбоэмболии, т.е. уже оторвавшемся тромбе.

[FILIN]

Уважаемый stevor.
Это описание из учебника на практике встречается достаточно редко.

[Савельич]

это что то вроде "удара" для земских врачей времен Пирогова.

)))))) Вспоминается байка о приходской книге, где поп про одного из прихожан написал: "умер от поносу" ))) Эту цитату любил приводить наш бывший заведующий, когда я будучи интерном коряво формулировал диагнозы.

отношение к стенке кровяного русла - тромб плотно прикреплен,

По-моему тромб должен быть прикреплен к стенке сосуда в месте тромбообразования, а не в месте оседания...

[FILIN]

Вспоминается байка о приходской книге, где поп про одного из прихожан написал: "умер от поносу"

Извиняюсь за оффтоп.
Вроде, правильнее - " от лошадиного поноса", т.е. лошадь понесла, седок свалился с лошади, ударился о землю и умер.

Сообщение отредактировал FILIN - 22.11.2006 - 23:54

[stevor]

Уважаемый stevor.
Это описание из учебника на практике встречается достаточно редко.

Спасибо, буду знать.

[боцман]

Всем привет!
Хочется поделиться интересным случаем по этому поводу.
Недавно вскрылвал труп молодой девушки, умершей скоропостижно. Единого тромба не было. Но было множество мелких. В легких плотные участки темно-красного цвета, основанием обращенные к перифирии. Источник тромбоэмболии - вены таза. По словам родственников после аборта (1 год назад) пила противозачаточные препараты.
Кстати были ли у кого подобные случаи ?

[FILIN]

Кстати были ли у кого подобные случаи ?

Если - о тромбоэмболии из вен малого таза - были, конечно. По частоте они занимают второе место после тромбоза вен ног ( у женщин). Описанная картина - участки инфаркта легких.
Если о тромбозе вен таза после аборта или длительного использования пероральных контрацептивов - не встречал.

[Борода]

По словам родственников после аборта (1 год назад) пила противозачаточные препараты.

Тромбоз вен именно малого таза объяснить приёмом гормональных препаратов считаю черезчут смелым предположением. Почему именно вены таза как-то там особо среагировали, а не вены другой локализации.

Подобные случаи видел пару-тройку раз и всегда в связи с патологией беременности. Поэтому вероятнее считаю версию возникновения тромбоза, как следствие какого-то патологического процесса в малом тазе, возможно, после аборта.

Опасность возникновения тромбоза вен при приёме гормональных контрацептивов повышена, но вот что именно в малом тазу не слышал. Но кто знает.