[FILIN]

Интенсивность жировой эмболии

Очень слабая. Кол-во эмболов в 10 полях зрения – 5-10; локализация – капилляры межальвеолярных перегородок и мелкие артерии.

Слабая. Кол-во эмболов в 10 полях зрения 11-30; локализация – капилляры, артериолы и мелкие артерии.

Умеренная. Кол-во в 10 полях зрения – 31-100; локализация – капилляры, артериолы, артерии среднего калибра.

Сильная. Кол-во эмболов в 10 полях зрения – 101-200; локализация – капиляря, артерии и вены.

Очень сильная. Кол-во жировых эмболов в 10 полях зрения более 200; локализация – различные сосуды легких.

(Из письма «Судебно-медицинская диагностика и оценка травматической жировой эмболии» сост. В.И. Адкин и А.Ф. Кинле, М., 04.07.1989 г.)

Примечание: табличную форму я перевел в текстовой вариант.

[Борода]

Тут было высказано мнение, что жировая эмболия чаще в нижележащих отделах легких

Это выссказывание не моё личное. Просто было большое исследование по локализации и выраженности этого признака. Брали кажется передние и задние отделы с каждой доли и определяли степень выраженности жировой эмболии отдельно. Выяснилось, что в задних отделах лёгких, и кажется в нижних долях (но теперь как-то сомневаюсь за давностью времени), выраженность была статистически больше. Исследование проводили на любимой Валерием "заморозке".

Большое спасибо FILIN за таблицу!
Мне не совсем понятен термин эмбол. Каждая капелька жира это уже эмбол или если весь диаметр сосуда занят жиром, то тогда это эмбол?
Второй пункт критики это локализация этих эмболов. При заморозке качество препаратов с обычным гистосрезом не сравнить, т.е. значительно хуже. От этого сложно проводить дифференцировку сосудов. Опять же если в капиллярах жир есть, то почему он не может обнаруживаться и в более крупных сосудах, хотя принцип, положенный в эту классификацию, понятен.
Общее впечатление, что это классификация не согласованная с практиками, поэтому и Валерий сразу начал вопросы задавать. Я не гистолог, но мне эта классификация кажется "надуманной" если не сказать "натянутой".
Хотелось бы услышать мнение наших узких специалистов-гистологов.

[Борода]

Сегодняшнее моё вскрытие иллюстрирует ещё один часто наблюдаемый вид массивной жировой эмболии лёгких, который легко распознаётся уже на вскрытии простым глазом
Крупнокапельная жировая эмболия лёгких
Видимо из-за простоты и очевидности никто про неё не упомянул. Для молодых коллег и интересующихся ставлю фотографию. На ней видны два перерезанных ножницами крупных сосуда. Слева аорта и справа, поддерживаемая пинцетом легочная артерия. Внизу слева видна часть сердца и справа на фото видно левое лёгкое. На поверхности находящейся в легочной артерии крови крупные крупинки жира.

Кратко о случае: старушка 83 лет (вес 52 кг рост 156) не обратила внимание на красный свет пешеходного светофора и была сбита при переходе проезжей части грузовиком. Скорость столкновения оцениваем примерно в 30-40 км/ч. Скончалась на месте. На вскрытии множественные переломы таза, 25 переломов рёбер, компрессионный перелом 2-го грудного позвонка, ЧМТ с линейным переломом черепа, размозжение п/к жировой клетчатки на нижних конечностях, гемотаторакс, обильная кровопотеря...

[Борода]

На фотографии видна легочная артерия. Рядом с пинцетом на интиме сосуда хорошо распознаются "крошки" жира. Признак этот хорошо виден лишь на охлаждённых, т.е. пролежавших один день в морозильной камере морга трупах. Уже при фотографировании при использовании фотолампы из-за нагревания частицы жира тают и превращаются в маслянные капли или разводы на поверхности крови и в этом случае распознаются простым глазом значительно хуже.

[koraner]

Буквально на днях случай.
У трупа 73 летней женщины закрытый перелом обоих костей правой голени, перелом позвоночника. Труп из дома.
Гистологи дают выраженную жировую эмболию в препаратах лёгких.
Ясно что смерть от эмболии.
В приказе 1208 степень тяжести (ТЯЖКИЕ) определяется только при КЛИНИЧЕСКИ подтверждённой эмболии. Сами по себе закрытые переломы костей - Менее тяжкие т.п.
Как выйти из данной ситуации и правильно отклассифицировать данное повреждение???
СМЭ Михаил Стыцюк Зеленоград.

[FILIN]

Уважаемый коллега!
В Правилах говорится о "клинически выраженной жировой или газовой эмболии", а не о "клинически подтвержденной".

Поврежденя, в данном случае относятся к категории повреждений, причинивших тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни, т.к. вызвали опасное для жизни осложнение - массивную жировую эмболию, которая и явилась непосредственой причиной смерти.

Дополнительной ссылки на клиническое течение не требуется, тк. осложнение явилось непосредственной причиной смерти.

[koraner]

FILIN
Отправил материалы по трупу в отдел комиссиных экспертиз г. Москвы.
Сегодня пришёл ответ - повреждения классифицировать как СРЕДНЕЙ тяжести.
так как при оказании своевременной медицинской помощи (наложение иммобилизирующей повязки и т.д.) эмболия бы не развилась и бабулька была бы жива:-))) - именно так узано в заключении экспертов (я сам ничего не выдумываю), а Вы говорите ТЯЖКИЕ... :-))))
Михаил. Стыцюк.

[FILIN]

Уважаемый koroner.
Неоднократно наблюдал смертельную жировую эмболию у лиц, которым своевременно оказывалась квалифицированная медицинская помощь.

Рассуждения " что бы было, если бы было то-то" - удел пророков, а не экспертов.

Дмитрий остроумно называет нечто похожее "шаманством".

[Борода]

Квалификация телесных повреждений действие, строго говоря, юридическое, а не медицинское. Отсюда и всё несовершенство системы с медицинской точки зрения. Мне кажется, что если начать рассматривать вышеизложенное дело в суде, то можно "опрокинуть" заключение коллеги из Москвы. Система-то квалификации степени тяжести телесных повреждений была разработана для использования юридическими дилетантами, т.е. врачами. Слева в табличке ищешь найденное повреждения, справа "списываешь" степень тяжести. Система изумительна по простоте и придумана, по-военному надёжно, для "дурака". Слабость системы, естественно в том, что не все возможные повреждения в неё занесены. А раз так, то и спорить и фантазировать в спорных случаях не запрещено. Приходится начинать "думать" что было бы если бы.

В этой конкретной ситуации я склоняюсь к мнению FILINа. Попросите FILINa выступить в суде "против" московского коллеги. Я не уверен, что москвичи со своими аргументами убедят суд.

Я бы например предложил москвичам для подтверждения тезиса об обязательном выживании больной исключить возможность возникновения тромбоза глубоких вен конечности при наложении повязки с последующим развитием грозного и очень часто смертельного осложнения легочной эмболии.
Неплохо ещё спросить, а что должны были бы делать клиницисты после снятия жгута. Вечно они бы его не смогли держать на конечности. Что существуют на сегодняшний день 100% терапевтические методы "вылавливания" жира из кровеного потока? Или они не могут исключить, что она бы всё равно умерла?

Я конечно саму экспертизу не читал. Понимаю, что нам могла быть выложена в форум не вся информация. Но если исходить из этого, то я бы сказал, что московское заключение не только спорно, но и откровенно наивно.

Господ москвичей в суд бы надо вызвать и попросить г-на Панова им вопросы позадавать. Может это их задумчивости научит?

[Джи]

Проблема! Мужчина 60 лет выходит из дома, через 5 минут возвращается с жалобами на резкую слабость, потливость. Давление 60/20. Вызвали "скорую", пока ждали- напоили дядьку кофе с сахаром. К приезду скорой- АД 120/80, потливости нет, кожа розовая. Далее, полная ерунда. Врач делает укол в вену (анальгин- 4,0, промедол, димедрол) предполагая инфаркт миокарда. На игле, у больного начинаются судороги клонико-тонические, нарушение дыхания и он спокойно уходит. На вскрытии, легкие- сплошные кровоизлияния (как при геморрагической пневмонии), гистологически- массивная жировая эмболия сосудов легких. Больше нигде жира нет. Общая химия не делалась, прокуратура подозревает введение камфоры в вену. Вот такая ерунда

[FILIN]

ПРи появлении жировых включений как результат нарушения процесса обмена углеводов - они бы обнаруживались во всех органах.
Обнаружение жировых эмболов только в легких - действительно настораживает( собственно - почти удостоверяет).
Надо порыться в старых сборниках - когда камору использовали значительно чаще ( и вероятность ошибки значительно выше).
Не совсем понятно только, как эксперт на вскрытии не "учуял" ее запах - он весьма своеобразный и стойкий.

[Джи]

ПРи появлении жировых включений как результат нарушения процесса обмена углеводов - они бы обнаруживались во всех органах. Обнаружение жировых эмболов только в легких - действительно настораживает( собственно - почти удостоверяет).
Надо порыться в старых сборниках - когда камору использовали значительно чаще ( и вероятность ошибки значительно выше).
Не совсем понятно только, как эксперт на вскрытии не "учуял" ее запах - он весьма своеобразный и стойкий.

Запаха не почувствовал Но я и не говорю, что это была камфора. Тут и врач "скорой помощи" немного подвирает. Правда, неплохой коктейль был введен в вену при неподтвержденном диагнозе "инфаркт миокарда" и давлении 120/80!

[Vitalykk]

в вену (анальгин- 4,0, промедол, димедрол)

- значит всего около 10.0. Я не знаю, как насчет жира и камфорного масла (а не камфоры), но введение до 20.0 воздуха в переферическую вену не вызывает серьезных проблем. Маловато 10.0 для массивной эмболии. Что-бы это значило пока не придумал. Может пересмотреть стекла самому. И когда следователи заподозлели введение камфорного масла до получения гистологии или после?

[Vitalykk]

Вот здесь - http://www.rlsnet.ru/opisdrug/MNNDescr.php?mnnid=1928 можно прочитать про формы выпуска препаратов камфоры. Корме того камфора вводится только п/к именно в виду риска введения в сосудистое русло с риском развития эмболии.

Уважаемый Филин, что вы имели в виду говоря о паре страничек у Касьянова (как точно называектся работа)?

[FILIN]

"Осложнения при различных хирургических процедурах и их судебно-медицинское значение", М.,Медгиз,1963г.