[Наталья]

В "золотой фонд" суд.мед. философов!

Согласна, уважаемый Валерьич. 2 ребра и смертельная жировая эмболия с прямой причинной связью - нонсенс. Кто-то спрашивал о нетравматических причинах ЖЭ... В подробной монографии В.П. Иванникова (Вильнюс, 1983, "Посттравм ЖЭ" во 2 главе перечислена тьма причин: миелодисплазия, панкреатит, диабет, жир. дистр. печени, коронаротромбоз, инфаркт миокарда и даже декомпенс. атеросклер. кардиосклероз. Там же дан патогенез, в частности физ-хим теория. Но насколько все это достоверно, я судить не могу. Поняла одно - все, что изначально не относится к тяжкому вреду с его закономерными осложнениями, не может расцениваться как прямая связь. Мы, к сожалению, очень редко красим на жир. А вообще все надо проверять. Была бы возможность красить у всех подряд, может, нашли бы что-нибудь интересное.
Наталья

[FILIN]

2 ребра и смертельная жировая эмболия с прямой причинной связью - нонсенс

Это не только нонсен, это всем нонсенсам нонсенс.
Но вот не смотря на всю нонсенсность этого нонсенса - встречал.

[Наталья]

Это не только нонсен, это всем нонсенсам нонсенс.
Но вот не смотря на всю нонсенсность этого нонсенса - встречал.

Уважаемый FILIN, я к тому, что нельзя тут связь как прямую определять. К примеру, тьму лет мы думали и спорили, как быть с флеботромбозом при травме ноги с последующей ТЭЛА. Я рассуждала, что любая достаточно массивная травма ( с обширным кровоизлиянием) свидетельствует о повреждении каких-то сосудов (даже если мы их не видим), иначе откуда натекло. Травма сосуда штопается, естественно, тромбоцитами. Садится тромб, который потом летит в известном направлении под действием пусть случайных факторов. В итоге молодой человек - покойник. Конечно, мне никогда не приходилось ставить здесь прямую связь. Вчера я тормознула чужую экспертизу на выходе, где связь у женщины 50 лет, была названа прямой. В процессе очередного обсуждения я поняла логику нашей комиссионной экспертизы (хотя читала тьму всего по связям). Комиссионка тут никогда не даст прямую связь. Потому что осложнение это непостоянное и следовательно случайное. Так же и с моей нижней челюстью с нагноением у бомжа. Так и с ЖЭ. Поскольку мы не исследуем на нее все подряд, мы не имеем опыта, чтобы судить прав ли Иванников, пеерчисляя набор нетравматических ЖЭ. А может прав, поскольку не должны 2 ребра привести к массивной эмболии.
Наталья

[FILIN]

Уважаемая Наталья.

нельзя тут связь как прямую определять

Почему? Вы же не знаете случая. НЕ знаете, кто принимал участие в проведении этой экспертизы, какая была клиника, какая гистологическая картина.
Откуда такая категоричность?
Только потому, что Вы полагаете, что

не должны 2 ребра привести к массивной эмболии

?
Но вот привели же.

[Наталья]

Уважаемая Наталья.
Почему? Вы же не знаете случая. НЕ знаете, кто принимал участие в проведении этой экспертизы, какая была клиника, какая гистологическая картина.
Откуда такая категоричность? Но вот привели же.

Уважаемый FILIN (действительно очень уважаемый, это не формальное обращение). Я говорю о подходе к проблеме нашей питерской комиссионной экспертизы. Установка такая: все, что не закономерное осложнение, где одно прямо вытекает из другого, а что-то привносится со стороны - не расценивается как прямая связь. То есть вопрос не в деталях, кто и почему решил, а в принципиальном подходе. Я ведь в итоге по прошествии времени согласилась с их позицией по перелому н/челюсти с нагноением и ОДН. Иначе получится, что мы будем по-разному определять степень тяжести при одних и тех же повреждениях: у одного закрытый перелом голени - средний вред, у другого - с ТЭЛА - тяжкий.
Наталья.

[FILIN]

Уважаемая Наталья.
Я вспомнил конкетный случай, а Вы о принципиальном подходе.
В том случае все было закономерно, без каких-то привходящих моментов. Так что никаких противоречий с "принципами" Питерских экспертов нет.
Вы можете расценить его как редкий, казуистичный, не обычный. Но ни как не "нонсенс".

Вопрос о единообзном подоходе к решению типичных случаев - разговор давний, еще в 50-х годах (спор московской и киевской школ) был решен в пользу единообразия.
Только вот единообразия и до сих пор нет.
Я иногда задумываюсь - а возможно ли оно в СМ вообще? "Правила" для живых - разумеется, не в счет.
( Кстати, в ленинградской школе травматологов предлагалось считать открытым переломом случаи, когда нет раны, но есть обширное осаднение).

[Наталья]

Открыла я сейчас "Патологию лечения" И.Т. Тимофеева, СПб, 1999 г. Автор из ВМедА, труд весьма капитальный на 640 страниц. Цитирую про ЖЭ. В последние годы многие исследователи пытаются объяснить механизм формирования неэмульгированных нейтральных жиров крови из липопротеидов, высокоэмульгированных жиров крови, при освобождении липидных частиц из жировых депо и из различных мембран клеток организма человека. Все это является результатом нарушения липидного обмена, во многом связанного с развитием острой гипоксии. При этом метаб. измен. крови приводят к тому, что хиломикроны плазмы переходят из мелкодисперс. сост в крупнодисперсн., окклюзируя МЦР легких. Таким образом, современные данные указывают на то, что основным источником ЖЭ являются продукты общего нарушения обмена при гипоксии, когда хиломикроны плазмы крови агрегируются в крупные жировые капли при сниженной липоидеретической функции эндотелия легочных сосудов. Дальше приводится пример гибели больной от ЖЭ, когда во время вводного наркоза при проведении холецистэкстомии в течение 20 минут проводили ошибочную однолегочную вентиляцию. Возникла острая гипоксия, клиническая смерть, вывели на некоторое время, но через 12 часов после начала операции - смерть. Сразу о ЖЭ не догадались. Гистологически нашли пустоты в сосудах легких, покрасили на жир и похоронили от ЖЭ.
Это вполне коррелирует с тем, что пишет Иванников о нетравматической ЖЭ при инфарктах миокарда. Так что не надо вешать на врача собак, что он ввел масляный раствор.
Наталья

[FILIN]

Так что не надо вешать на врача собак, что он ввел масляный раствор.

Да вроде никто уже и не вешает.
Разобрались.
А о ЖЭ при различных состояниях - в этой ветке уже столько понаписано.

[Наталья]

Да вроде никто уже и не вешает.
Разобрались.
А о ЖЭ при различных состояниях - в этой ветке уже столько понаписано.

Прошу прощения, не все успеваю посмотреть. Сама не все знаю. И всегда хочется поделиться тем, что прочитала.

[Корнели]

У нас в стационаре, за время моей работы, было не очень много случаев жировой эмболии, но все они были можно сказать в чём-то однотипные. Бытовая травма во время алкогольного запоя (перелом бедренной либо большеберцовой кости) - алкогольный делирий на 3-4 сутки воздержания - психомоторное возбуждение, будучи на скелетном вытяжении - на 5-е сутки закономерный итог...

[FILIN]

перелом бедренной либо большеберцовой кости) - алкогольный делирий на 3-4 сутки воздержания - психомоторное возбуждение, будучи на скелетном вытяжении - на 5-е сутки закономерный итог...

Уважаемый Корнели.
На 5 сутки смерть могла наступить и от т.н. "злокачественного делирия".
Вы на жир в этих случах красили? Что находили?
Какая была температура у пациентов в последние сутки перед смертью ( при "з.д." она часто под- и за 40).

[Корнели]

Один случай был подтвержлён на судебном вскрытии. Другой труп года 2 назад зачем-то заставила меня вскрыть администрация. На всрытии - из сосудов головного, при их рассечении, в большом количестве поступали опалесцирующие, жёлтые, жировые шарики. Может это и не грамотно, но я выставил такой диагноз. Конечно же ничего я не красил, нет у нас ни лаборатории, ни реактивов... Одна интуиция лишь, как это ни прискорбно .

[vulture]

На всрытии - из сосудов головного, при их рассечении, в большом количестве поступали опалесцирующие, жёлтые, жировые шарики

Повезло ВАм, Корнели. Мне такое счастье - наблюдать жировые "шарики" в сосудах мозга - пока не "улыбнулось".

[FILIN]

На всрытии - из сосудов головного, при их рассечении, в большом количестве поступали опалесцирующие, жёлтые, жировые шарики.

Не был ли труп подгнившим? Такое иногда наблюдается у гнилых трупов, и никогда при смерти от жировой эмболии.
Если у Вас нет возможности проводить патогистологическое исследование - значит точный диагноз в стационаре особо и не нужен.
Кроме патогичтологического исследования существует еще и макропризнаки жировой эмболии - основывать диагноз при их наличии ( без патогистологического исследования) - вынужденная мерта.
Что касается "интуиции" - коллега, при Ваших условиях исследования трупа, забудьте это слово; это добрый совет.

[Борода]

Уважаемый Корнели!
Как Вы объясните путь попадания жира из перелома большеберцовой кости через нижнюю полую вену, а потом... до мозговых артерий. И, главное, в гигантских количествах!

Артефакт.