[Корнели]

Труп был - свежее не бывает. Я конечно понимаю иронию вопроса , трудно делать то в чём мягко говоря не совсем компетентен. Но когда заставляет это делать администрация больницы, то приходится... Для меня важно разобраться и понять, хотябы и постфактум . Ориентировался конечно, не в последнюю очередь, на клинические проявления: наличие перелома бедра, психические нарушения (возбуждение, делирий), преходящая очаговая неврологическая симптоматика, петехиальные высыпания в конъюнктиве. Видел вроде эти "шарики". Насчёт интуииции всё верно (всё-таки она основывается на скрытых знаниях ), правильней было бы слово догадки (порой не верные).

[Корнели]

Сложно за давность сказать, что это было... я только начинал работу. Жировые эмболы достигли правого желудочка сердца, далее попали в малый круг кровообращения. И значит в первую очередь я должен был их обнаружить в лёкгих... но обнаружил в мозге, очень хорошо помню, как это выглядело, больше ни разу подобного не встречал. Баталов проток был как назло уже закрыт - увы возраст... Возможно, как-то просочились через малый круг в левую половину сердца ...

[Борода]

Возможно, как-то просочились через малый круг в левую половину сердца

Да проще всё. Этот признак наблюдается только(!) при наличии открытого foramen ovale. Что наблюдается и у взрослых нередко, но большие количества жира пройти не могут и отфильтровываются лёгкими. Маленькие порции и даже капельки костного мозга могут попасть в артерии мозга. У нас где-то был такой старый гистосрез с клетками костного мозга в артерии головного мозга после падения с высоты при не полном заращении овального отверстия.

Чтобы капли жира механически через лёгкие "просачивались" ещё не слышал. Принято считать, что они там остаются.

[FILIN]

Уважаемый Борода.
Сбой какой-то.
Про foramen ovale - при воздушной эмболии вспоминают.
А при жировой - во всех вн. органах жировые эмболы находят. (Клиницисты даже выделяют легочную и мозговую формы ж.э.).
А как - да просто - через легочные артерио-венозные анастомозы.

[Борода]

А как - да просто - через легочные артерио-венозные анастомозы.

Ну с этим конечно не поспоришь, но в рамках уточняющего вопроса прошу тогда ответить с практической точки зрения.

Почему практически при любой мало-мальски приличной травме в лёгких всегда жир видно, а вот в сосудах гол. мозга значительно реже. При макроскоическом подозрении на жировую эмболию в сосудах гол. мозга я, с часто бьющимся сердцем , сразу заказываю окраску на жир. Ну и как Вам кажется как часто я положительные результаты вижу?

Почему если жир легко проскальзывает через лёгкие, подобные находки так редки в гол. мозге? Может это всё таки не жир с места перелома, а другой жир (теории описаны выше)?

[FILIN]

В теорию ударяемся.
В легких обычно задерживается около 80проц. жировых эмболов. (вспоминаю по Науменко и Митяевой). Остальные 20 - попадают в большой круг кровообращения. А уж как там распределяются - не знаю.

[WINNI]

Т.к. в данных примерах жировая эмболия могла возникнуть только при переломах костей, переломы являются обязательным условием развития явления, т.е. являются причиной.

к слову интересная статья в 2004 году прошла в журнале "проблемы экспертизы в медицине" о НЕтравматической жировой эболии при нарушениии питания, северяне написали, они диагностируют ее в 7 % случаев, я сейчас некоторых направляю на жир эмболию, хочу посмотреть на результаты, но пока глухо - результаты отрицательные

[WINNI]

наверное повторюсь, но в уже указанной мною публикации, если нужно пришлю более подробные данные, они видели малокровие мозга, его жировую эмболию
причина для них - это тотальная жировая дистрофия печени - отсюда жир - нарушение питания (кстати у больных это возможно) - как фактор
результаты описаны впечатляющие, но повторюсь - я на своих случаях пока ни разу не подтверждала

[FILIN]

Уважаемая WINNI.
Таких статей (отечественных и зарубежных) наверняка несколько десятков наберется.
Собственно, при наличии перелома длинной трубчатой кости или нескольких ребер это и не столь существенно - что имеет место - жировые эмболы или жировые тромбы.
А для не травматических случаев, например, для ИБС - похоронить от ЖЭ даже при наличии жировых тромбов в сосудах мозга и легких - вряд ли кто пока что решится.

[Кривс]

Из направления известно, что В, 1958 года рождения, после ДТП каретой СП, была доставлена в клиническую больницу № (отделение политравмы). с закрытой черепно-мозговой травмой. Согласно записей врачей скорой помощи подстанции №8, сопроводительный лист №031986, следует, что Власова Елена Ивановна, 47 лет, была доставлена с улицы, после ДТП, диагноз врача скорой помощи – сочетанная травма. Доставлена в клиническую больницу №, в отделение политравмы, 14.01.2006 в 07:20, по вызову №448, принятому в 06:27. Диагноз приемного отделения: «сочетанная травма. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. ЗТГЖ. Множественные разрывы брыжейки толстой кишки. Открытый надмыщелковый перелом левой бедренной кости. Закрытый оскольчатый перелом (недопустимое сокращение диагноза) бедренной кости в (недопустимое сокращение диагноза). Ушибленная рана «пр» (недопустимое сокращение диагноза) стопы. История болезни №, проведен 1 койко день. Операция в 7:40, 14.01.2006. Умерла в 16:45 14.01.2006. Замечаний медицинского учреждения относительно оказания медицинской помощи бригадой СМП нет». Отражены лечебные мероприятия, проведенные бригадой СМП: «АД – 110/80 мм рт ст, 1) осмотр; 2. S. Analgini (дозировка и концентрация не ясны); 3. S Na Cl 0,9 % - объем неясен; 4. госпитализация в 17 б-цу политравму.». Согласно записям медицинской карты стационарного больного №, КБ№, известно «В, 47 лет, поступила 14.01.2006 в 07:20, в отделение политравмы» Согласно записей врачей приемного отделения «14.01.2006 07:20 – доставлена КСП; обстоятельства травмы – пассажир переднего сиденья; жалобы – сбор жалоб затруднен из-за тошноты, (фрагмент из двух слов неясен), жалобы на боли ногах, (слово неясно). Анамнез жизни – туберкулез, вирусный гепатит отрицает; аллергических реакций нет; состояние больного – крайне тяжелое; кожа и видимые слизистые бледные; сознание – оглушение; гемодинамика – АД -100/70 мм рт ст, пульс – 100 ударов в минуту, слабый, тоны сердца ритмичные, звучные; дыхание: ЧД – 16 в минуту, везикулярное, симметричное, хрипы не выслушиваются. Язык влажный; живот не принимает участие в акте дыхания, не вздут, при пальпации мягкий, болезненный, напряжен; селезенка не увеличена; симптомы раздражения брюшины сомнительные; перкуторно печеночная тупость сохранена; аускультативно перистальтика не выслушивается. Диурез – катетером. Локально: учитывая тяжелое состояние пациентки, (слово неясно) механизм травмы, пациентке показан лапароцентез с диагностической целью. Неврологический статус: открывание глаз –спонтанное (4); двигательная активность - команды выполняет (6); вербальное общение – отвечает обращениям (4). Зрачки равномерные, фотореакция сохранена, нистагм – горизонтальный; лицо –симметричное; язык - +, речь – N, глотание - N, фонация - N, менингеальные знаки: ригидность затылочных мышц – отр; симптом Маринеску-Радовича полож, с-м Седана – отс, патологические стопные знаки – отсутствуют. Координаторные пробы – выполняет. Длкальный статус – ссадины мягких тканей лица. Ось конечностей нарушена на уровне н/3 обоих бедренных костей; крепитация отломков – н/3 обеих бедренных костей; отек конечностей - обоих бедер. Пальпаторно кости таза – патологической подвижности нет; симптом прилипшей стопы – положительный с обеих сторон. Локальный статус: по передней тповерхности левого бедра в н/3 ушибленно-рваная рана размером 10х5см. В рану впадают костные отломки. Первичный диагноз: сочетанная травма. Открытый (символ неясен) надмыщелковый перелом левой бедренной кости. Закрытый оскольчатый перелом н/3 правой бедренной кости. ЗТГЖ. Гемоперитонеум. Множественные разрывы брыжейки тонкой кишки – запись чернилами сине-фиолетового цвета. (написано чернилами коричнево-красного цвета) – ЗЧМТ. Сотрясение гол. мозга. План обследования: общий анализ крови, мочи; биохимический анализ крови; группа крови, резус-фактор; коагулограмма; ЭКГ; рентгенография грудной клетки, черепа, таза; АКТ; ФБС; иммобилизация; ПХО; инфузия; анальгетики. Подписи хирурга, нейрохирурга, ответственного дежурного хирурга.
07:40 14.01.2006 Рентгенография грудной клетки. Легкие расправлены, прозрачные. Диафрагма четкая, справа высоко расположено 3 ребро (счет спереди). Слева определяется перелом 5 ребра по средней аксиллярной линии. Заключение: ЗТГ. Перелом 5 ребра слева. Релаксация диафрагмы справа. Подпись.
07:40 14.01.2006 На рентгенограмме костей таза кости таза без повреждений. Определяется перелом чрезвертельный правого бедра. Подпись.
14.01.2006 07:40 На рентгенограммах поясничного отдела позвоночника переломов не выявлено. Подпись.
14.01.2006 07:40 На рентгенограммах правого бедра определяется оскольчатый перелом с/3 диафиза правого бедра. На R-грамме левого коленного сустава определяется многооскольчатый в/суставной перелом н/3 левого бедра.
14.01.2006 07:40 Лапароцентез. После 3-х кратной обработки опер. поля под м/а Sol Novocaini 0,5% 80мл, произведен прокол брюшной полости троакаром. Найдена кровь. Показано оперативное лечение в ургентном порядке. Подпись.
14.01.2006 08:30 На бланке клинической больницы № результаты анализов: биохимический анализ крови – больная В, глюкоза -5,4; мочевина – 9,18; калий -3,6; натрий – 135,6; общий белок -47,5; билирубин общий -8,82; прямой – 0; непрямой -8,82; подпись.
14.01.2006 08:10 Дежурный анестезиолог. Больная осмотрена в операционной. В сознании, сонлива, контакту доступна. Кожные покровы бледно-розовые. Дыхание самостоятельное, эффективное. В легких везикулярное дыхание, умеренно ослаблено в нижних отделах больше слева. Гемодинамика: пульс – 92в минуту, ритмичный, АД -80-90/5о мм рт ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот напряжен, болезненный при пальпации. Катетеризированы две периферические вены, начата инфузия кристаллоидов. Поставлен мочевой катетер, получено 200мл свежей мочи. При лапароцентезе обнаружена кровь в брюшной полости. Больной будет выполнено ургентное оперативное вмешательство под ПВА+итубация трахеи. Для контроля центральной гемодинамики, а также с целью обеспечения надежного венозного доступа, больной выполнена пункция и катетеризация v. sub. sin. По Сельдингеру с первой попытки. Начата инфузия кристаллоидов. Обратный ток крови получен. ЦВД (подчеркнуто) – 120 мм водного столба. Течение анестезии см инфузионную карту. Подпись.
14.01.2006 07:20 травматолог. Предоперационный эпикриз. Учитывая открытый перелом 3 ст левой бедренной кости и тяжесть состояния, больной показано МОС левой бедренной кости (два слова неясны) трубчатым аппаратом Костюка, ПХО ран; дренирование. На правую н/конечность – (два слова неясно). Оперативное лечении – МОС (слова неясны).
На бланках клинической больницы № результаты анализов: исследование крови на резус принадлежность – 14.01.2006 09:20 больная В., кровь резус положительная + 1, серия антир. сыв. 56,58; натитела не обнаружены; группа крови – А (2). Подпись; 14.01.2006 09:20 – больная В – кровь резус положительная (+); серия антир. сыв. – 56-57; антитела не обнаружены; группа крови – А (2); подпись; анализ крови – больная В – отделение – опер; время – 09:30; Нв – 64 г/л; Эритр – 2,2х10Х12 в/л; Нт – 0,22; подпись.
14.01.2006 11:40 Операция №45 МОСЧ левой бедренной кости трубчатым аппаратом Костюка. После обработки операционного поля в проксимальном фрагменте бедренной кости введено 3 стержня Костюка и в в/3 голени – 3 стержня , контроль кости, репозиция прокола. Стержни между собой в трубчатом аппарате Костюка. Ас повязка. Подписи.
14.01.2006 12:40 Через (слово неясно) б/б кости правой голени проведена высокая (почерк далее разобрать невозможно).
14.01.2006 Нарколог. Больной проведен осмотр для установления факта (неясно слово) алкоголя и состояния опьянения. Протокол №000056. анализ крови на этанол. Подпись.
14.01.2006 07:50 Протокол операции №. Срединная лапаротомия. В брюшной полости 500мл жидкой крови, источник кровотечения – множественные разрывы и надрывы брыжейки тонкой кишки, которые определяются на расстоянии 40см от илеоцекально угла и имеют протяженность до 60см. Определяется наличие 2 участков тонкой кишки с наличием повреждений брыжейки, на которых определяются (слово неясно) кишки протяженностью до 10см. Стенка кишки в этом месте синюшная не отечная, блестящая, перистальтирует. Учитывая общую тяжесть состояния пациентки принято решение о прогрессивной катетеризации. Произведено ушивание разрыва брыжейки. 2 дренажа. Блокада. Зонд в ДПК. Других повреждений не выявлено. Ушивание раны через все слои. Подписи.
14.01.2006 На бланке клинической больницы № результаты анализов: К -3,83 ммоль/л, Na – 156,3 ммоль/л, сах – 7,5 ммоль/л.
14.01.2006 09:30 анестезиолог ОАИТ. Больная принята под наблюдение в операционной. Находится в состоянии наркоза. Проводится ИВЛ аппаратом «Бриз». Аускультативно в легких дыхание жесткое. Сухие хрипы в задненижних отделах с обоих сторон. АД 100/60 мм рт ст. Пульс = 110 ударов в минуту, ритмичный, очень слабого кровенаполнения, кожные покровы бледные. ЦВД – 160 мм водного столба. По данным анализа крови Нв – 67 г/л, эр – 2,2х10х12 г/л, Нт – 0,22, гр крови – А (2) резус (+). На ПСПК отсутствует. Гемодинамика во время операции кр нестабильная, выраженная склонность к гипотензии, с 10:00 начато введение вазопрессоров в прогрессивно увеличивающихся дозировках (дофамин 4% от 5 до 10 мкг/кг/час) затем мезатон + дофамин. ЦВД = 160-180 мм водного столба. В 12:25 выведена из операционной на ИВЛ мешком Амбу с давлением 80/40 мм рт ст, пульс – 110 ударов в минуту, на фоне введения вазопрессоров (дофамин, мезатон). Переведена на ИВЛ «Фаза-8» 12:30 Нв 70 г/л, Нт -0,23. Течение раннего п/о периода крайне нестабильно, гемодинамика кр нестабильна, на фоне критического падения АД, нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности у больной в 16:05 зафиксирована остановка кровообращения. Реанимационные мероприятия: продолжена ИВЛ, начат непрямой массаж сердца, атропин в/в 3мг струйно однократно, адреналин по 1мг каждые 3-5 минут, (неясно) 3% 200,0 в/в. Реанимация безуспешна в 16:45 у больной зафиксирована смерть. Подпись.
Заключительный клинический диагноз: сочетанная травма. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. ЗТГЖ. Гемоперитонеум, множественные разрывы брыжейки толстой кишки. Открытый надмыщелковый перелом левой бедренной кости. Закрытый оскольчатый перелом пр. бедренной кости в н/3. Ушибленная рана пр. стопы. Травматический шок 3 ст.

при специальном окрашивании суданом 3 в малом круге кровообращения в сосудах выявлена средняя степень жировой эмболии; в большом круге кровообращения жировая эмболия сосудов не обнаружена.
Заключение: средняя степень жировой эмболии в сосудах малого круга кровообращения. Повреждения печени с начальными признаками лейкоцитарной реакции. Повреждения селезенки с лейкоцитарной реакцией. Очаговые кровоизлияния в поджелудочной железе с выраженной лейкоцитарной реакцией в зоне геморррагий. Дистелектаз, очаги острой альвеолярной эмфиземы в легких. интерстециальная пневмония. Хронический бронхит. Хронический персистирующий гепатит. Мезангиопролиферативный гломерулонефрит. макрофолликулярный коллоидный зоб. Отек-набухание головного мозга. Шунтирование кровотока в почках. Малокровие сосудов внутренних органов. кровоизлияния в мягких тканях затылочной области слева и правого бедра с начальными признаками лейкоцитарной реакции. Кровоизлияния в мягких тканях из области перелома левого бедра с очаговой лейкоцитарной реакцией в зоне геморрагии.

Это были цитаты. Вопрос: у В. очевидна смерть от травматического шока, осложнившегося ЖЭ или от полученных травм? Спасибо.

[Борода]

очевидна смерть от травматического шока... или от полученных травм?

Я вопрос вообще не понял. Какая разница для следствия? Травматический шок интересно от чего? Подсказываю уже по названию видно, что от травмы. Поэтому вопрос Вас упрощённо звучит для меня так: Смерть от травмы или от травмы? Как тут отвечать? Хоть бы какое другое предположение сделали, а так???

Как Вы считаете? Прав я или я прав? Нужное подчеркнуть

[Кривс]

Я вопрос вообще не понял. Какая разница для следствия? Травматический шок интересно от чего? Подсказываю уже по названию видно, что от травмы. Поэтому вопрос Вас упрощённо звучит для меня так: Смерть от травмы или от травмы? Как тут отвечать? Хоть бы какое другое предположение сделали, а так???

Как Вы считаете? Прав я или я прав? Нужное подчеркнуть

Сочувствую. Я сам себя не всегда понимаю. Ну, это философия. Разница: "отрыв бошки" - и нет разницы, была ли больна печень - травма несовместима с жизнью. я не зря привел ИБ, с указанием времени процедур. Обязательным последствием травм шок и эмболия не являются? Я не прав? Шок травматический - олигоэмическая вазоконстриктивная прогрессирующая тканевая анапсия. Развитие шока - 5 часов, в специализированном отделении, со всеми признаками его развития и симптоматикой ЖЭ, которую так подробно здесь обсуждают (читал). Причина смерти - шок, осложненный развитием ЖЭ, или при таких травмах не выживают - тогда - причина травма. "Я не волшебник, только учусь", потому и спрашиваю: почтительно и уважительно.

[FILIN]

Уважаемый Кривс.
Сразу замечу, что Ваш пост явно не в той ветке.
Он больше подходит к разделу "Консультация".
Интуитивно Ваш вопрос понятен. Но к личной интуиции приходится прибегать когда невозможно получить достоверные данные.
Поэтому просьба - переформулируйте свой вопрос, что бы он был явно понятен.

[Кривс]

Уважаемый Кривс.
Сразу замечу, что Ваш пост явно не в той ветке.
Он больше подходит к разделу "Консультация".
Интуитивно Ваш вопрос понятен. Но к личной интуиции приходится прибегать когда невозможно получить достоверные данные.
Поэтому просьба - переформулируйте свой вопрос, что бы он был явно понятен.

Спасибо, что откликнулись. Учту ветку. Цитата: "явилась сочетанная травма груди, живота и переломы костей конечностей, осложнившаяся развитием шока и жировой эмболии малого круга кровообращения, на что указывает вышеизложенное, а также неравномерно пониженное кровенаполнение внутренних органов, расстройства микроциркуляции сосудов внутренних органов, кровоизлияния ан поверхности легких, почек, в лоханках почек, шунт кровотока в почках, кровоизлияния в вещество почечной ткани". Не покидает ошущение "необязательности" сочетания травм с развитием шока в течение 9 часов...

[FILIN]

Не покидает ошущение "необязательности" сочетания травм с развитием шока в течение 9 часов...

Уважаемый Кривс.
Как раз приведенная Вами цитата и указывает на ОБЯЗАТЕЛЬНОСТЬ развития шока при такой травме.
При 9-ти часовом переживании как раз такая картина и соответствует картине тяжелого необратимого шока.
Травматический шок ведь имеет свою динамику развития.