[Борода]

изложу свои мысли по поводу «обрезания», классификации, распознания

Очень интересно! Прошу продолжить публикацию.
Пример с геометрическими фигурами мне понравился. Остальные примеры в смысле последующей публикации только создадут излишние проблемы. Уважаемый Vitalykk чувствую потребность "критикнуть", потому что задета одна больная для меня тема, которая вообще-то к Вашей публикации не имеет прямого отношения и лишь касается её вскользь, но...

Деление на теоретиков (учёных с кафедр) и практиков (экспертов бюро) чисто советская БОЛЕЗНЬ. В мире такого резкого деления нигде нет.
Я, как садовод-любитель, привёл бы такой пример. Вы решили заложить сад, ну нужны семье яблоки. У кого совета спросить?
А. Есть один учёный-садовод. В саду он бывал и даже пару деревьев посадил лет 10 назад, но дело это не любит. В саду мухи кусают и навозом воняет. Потому в сад он не ходит, а изучает теорию сада. И уже, естественно, свою новую теорию придумал со среднестатистическими деревьями.
Б. Есть один опытный садовод практик. Живёт в своём саду "не вылезая" из него лет 20. Весь в навозе перемазанный. Все сорта какие только есть испробовал, все удобрения на вкус знает, и их действие по запаху угадывает. Правда формулами удобрений не интересуется. Некогда. Копать надо.

Вот теперь мой вопрос. Кого надо спрашивать если вы хотите урожай хороший собрать?

Правда, как всегда, посередине. "Учёного" надо в навозную кучу загонять "для просветления мозгов", а практика надо на семинары по обмену опытом гонять и заставить самому свои маленькие успехи для других осознать, обдумать и изложить в виде маленькой научной статьи. Вот это и есть мой идеал садовода.

Философия? Ну отдельная это наука о наиболее общих принципах познания... Я боюсь пользоваться философскими категориями потому что никогда этому серьёзно не учился (Марксизм-Ленинизм - это не философское образование, а идеология. Ленин, кстати, философом никогда не был. Политиком он был и юристом немножко. Научно-популярные статейки для пролетариата кропал. Он даже учёным не был!). Мы, как судебные медики не можем толком даже с юридическими аспектами нашей специальности разобраться хотя и сталкиваемся с этим каждый день. Мы не юристы. Вам не страшно в чужую специальность влезать? Или Вы филосовское образование имеете? Тогда прошу извинить. Я подозреваю, что профессионалы-философы нас за дилетантов держат и устало ухмыляются глядя на наши попытки их науку на нашей практике применить. Рядом с нашим институтом находится здание факультета гуманитарных наук с кафедрами философии и социологии. Я несколько раз ходил на их тематические конференции слушателем. Три минуты ходьбы от нас. Вход свободный. Было интересно. Я их доклады понимаю процентов на 20. Есть у них там пара- тройка философов, которые по всему миру публикуются. Говорят они интересно, но так замудрённо, что я толком их не понимаю. Материя для меня не известная.

Меня всегда настораживает лёгкость применения философии к повседневной жизни. Она же, в принципе, не применима к решению конкретных задах.

Проверить кто прав очень просто. Что нужно сделать чтобы понять хороша ли статья по судебной медицине? Отправить её на публикацию в судебно-медицинский журнал. Причём в России существует всего один "настоящий" журнал - СМЭ. То же и с философией. Написали статью по философии судебной медицины. Отправьте её в специальный философский журнал. Если её не завернут, то значит хорошая статья.
Остальное - от лукавого.

[Vitalykk]

Для Бороды.

Деление на теоретиков (учёных с кафедр) и практиков (экспертов бюро) чисто советская БОЛЕЗНЬ.

В некоторых случаях в форме злокачественных опухолей . Я имел в виду соединение обеих ипостасей в одном организме.

Философия? Ну отдельная это наука о наиболее общих принципах познания... Я боюсь пользоваться философскими категориями

Да Вы, уважаемый коллега, пользуетесь ими ежедневно, просто может не задумываетесь, что это философские категории – причина, следствие, причинно-следственная связь и пр.

Я подозреваю, что профессионалы-философы нас за дилетантов держат и устало ухмыляются глядя на наши попытки их науку на нашей практике применить.

Про всех не скажу, но знаю одного профессора философии по первому образованию медика. Он не считает наши попытки «смешными»

Отправьте её в специальный философский журнал. Если её не завернут, то значит хорошая статья.

Спасибо за идею! Хотя, подозреваю, что в условиях постсоветского пространства не все так однозначно.

С позволения Бороды продолжу.
Классифицирование (распознание, диагностирование, установление) причин смерти предполагает отнесение конкретного уникального случая к какой-либо из обозначенных категорий, в медицинском простонародье – нозологий. Это есть диагностирование (установление) основной причины смерти (ОПС). Т.к. большинство нозологий имеют варианты клинического течения, то умные дяди решили выделять непосредственную причину смерти (НПС). Например, инфаркт миокарда как нозологическая единица и ОПС может исходом иметь сердечную недостаточность, кардиогенный шок, разрыв сердца и пр. т.е. различные НПС. Как видим ОПС – это искусственно выделенная категория из множества всевозможных недугов и травм, а НПС – патологический процесс в организме обусловленный ЗАКОНОМЕРНЫМ течением ОПС и являющийся ЗКОНОМЕРНОЙ составной частью патологической цепочки, вернее последним ее звеном.
В процессе диагностирования приходится жертвовать частью уникальности случая. Но сперва о другом. Меня всегда интересовало как шевелится мысль эксперта при распознании ОПС. Теоретически есть два варианта: первый – эксперт в голове составляет «список» всех нозологий, которые он обнаружил при исследовании и сопоставляя с признаками имевших место патологических процессов, сообразуясь со своим медицинским опытом выбирает, по его мнению, подходящий, это так сказать кабинетный вариант; второй путь проходит через секционный зал – эксперт устанавливает у стола НПС и продолжает поиски подходящей ОПС в процессе исследования. Естественно, что в реальной жизни дедукция и индукция в голове эксперта тесно переплетаются и дополняют друг друга. К сожалению, при всей очевидности изложенного встречал заключения, где ОПС - ЧМТ, а НПС – шок (это мягкий пример). Шевеление мысли эксперта (если оно имеет место быть) устроено таким образом, что одновременно индуктивные и дедуктивные процессы идти не могут. Лично у меня это иногда вызывает раздвоение личности .
Если подытожить, то, строго говоря, эксперт не может установить ОПС, не определившись с НПС.
И вот вам первый парадокс. Список ОПС есть и не один, возьмите к примеру МКБ, а вот «утвержденного» списка НПС нет и смею Вас уверить не будет.

Отдохну , и, если позволит уважаемое собрание, продолжу.

[FILIN]

Уважаемый Виталий.
С нетерпением жду проодолжение. Есть о чем подумать и немного поспорить.

Сразу - Вы как-то очень аккуратно перешли от Основного заболевания к Основной причине смерти. Вот этот термин и требует большего пояснения. В Вас получается, что этот термин - всего лишь синоним основного заболевания.
И еще одно уточнение. Вы рассуждаете о ЗАКОНОМЕРНОМ течении патологического процесса. Но, например, при той же СДГ равно закономерно возникает и каудальная дислокация мозга и отсутствие таковой ( ограничиваясь лишь латеральной ) и бронхопневмония. Что в медицине и биологии вообще можно безусловно отнести к ЗАКОНОМЕРНЫМ процессам?

[Vitalykk]

Наверное, разочарую некоторых уважаемых коллег – я не метр и на многие и очень многие вопросы причинности в медицине у меня нет готовых ответов.
Я на форуме заметил за собой одну особенность. Мысли в голову приходят часто в процессе изложения проблемы – это еще один аргумент в пользу написания СМ-диагноза. Пока пишешь галиматью, есть время задуматься о том, что излагаешь.

Знаю, что уважаемый Филин со мной не согласиться , но я стою на тех позиция, что в нашем мире ВСЕ взаимосвязано, все явления так «плотно упакованы», что нет ни какой возможности изменить одно явление без того, чтобы вся система не изменила свое состояние. Вспомните «По ком звонит колокол». Так как же быть нам простым смертным экспертам? Как снискать хлеб насущный на медико-философской ниве танатологии? Что, доказывать что мозоль на ноге причинял психоэмоциональную травму человеку и вследствие этого испытывал... далее галиматью можно прочитать тут , что привело к инфаркту миокарда или меланоме? Или, что смерть в при падении с высоты обусловлена наличием закона всемирного тяготения? Конечно, нет.

Первое правило – действовать только на «своей территории», только в пределах медицины, отмести законы Ньютона, Фрейда и им подобных.

Правило второе – выявить при исследовании все факты медицинского характера.

Правило третье – рассортировать выявленные факты на претендентов в ОПС и в НПС.

Правило четвертое – из списка выявленных возможных НПС выбрать «понравившееся» Вам.

Правило пятое – подобрать из списка выявленных возможных ОПС достойную пару приглянувшейся Вам НПС

Правило шестое – написать судебно-медицинский диагноз

Правило седьмое – перечитать диагноз на свежую голову и при невольном возгласе: «Ну и бред!» или «Какой м***к писал это?!» смело и весело переходить к выполнению третьего правила.

Теперь немного глубже копну…
По поводу третьего правила. Легко сказать: рассортировать у себя в голове все, что нашел в теле другого человека, а как это сделать?
Нет, глубокова-то копнул. Сегодня мне эту лопату уже не поднять…

[FILIN]

Уважаемый myt.
О "всех" Вы явно преувеличиваете. Далеко не все признают существование судебно-медицинского диагноза ( и я в том числе).
ТО определение СМД, которое Вы привели - сложно отнести к категории "диагноз". По этому определению получается что СМД - состоит из указания на вид травмы и перечня повреждений, сгруппированных как это удобно эксперту. В таком виде - это не диагноз, а вольный перечень морфологических находок ( вольный - потому что существуют разные методы группировки повреждений).

[DokRaduz]

На кафедре судебной медицины в г. Омске, где я обучался студентом, был доцент, который приводил нас в недоумение своими заявлениями типа "...судебная медицина - это вообще не наука, а какая то лабуда", " ...судебно-медицинский диагноз - это нонсенс" и всё в таком духе. Очень своеобразный был товарищ. Вместе с тем он довольно неплохо давал предмет.
Я уже не новичок в судебке и считаю, что ДИАГНОЗ нужен. Можно конечно сейчас начать пыжится приводить какие то заумные аргументы - кому это нужно? Экспертам умение формулировать диагноз помогает в определении главного и второстепенного, в правильном определении всей цепи последовательных явлений приведших к смерти. Согласитесь, что это
бывает определяющим для обвиняемого или потерпевшего. Кто из следователей читает описательную часть? Единицы. Обычно их интересует диагноз и выводы. Дак почему не сформулировать в кратком виде то что мы навскрывали и не обозвать это точными медицинскими терминами. Как быть клиницистам в случаях смерти их больных? Выискивать в описательной части были ли обнаружены при вскрытии те или иные морфологические изменения? А потом ещё и трактовать их по своему усмотрению? Извините! Вот это нонсенс!
Мы в первую очередь ВРАЧИ и должны мыслить как ВРАЧИ. Если мы ВРАЧИ, мы должны ставить ДИАГНОЗ. Это вещи неразделимые. Если нет ДИАГНОЗА, то значит мы не врачи.
А кто же мы тогда?
Я ТРУПОРЕЗОМ быть НЕ ХОЧУ!
Dok

[FILIN]

Уважаемый коллега.
Судебные медики существуют 200лет, а судебно-медицинский диагноз существует только в РФ ( и в некоторых странах - бывших Союзных Республиках) - около 20 лет.
Так что же - 180 лет были "трупорезы"? Гофман - "трупорез", Попов - "трупорез", Авдеев - "трупорез". Перечень можно продолжить, сами понимаете.

Следователей СМД совершенно не интересует ( он все же использует специальную медицинскую терминологию). Их Выводы интересуют.

Да и разберитесь с уважаемым myt"ом - как строится СМД. Если Вы согласны с тем построением, какое предлагает myt, то о какой пользе лечащим врачам идет речь. Их-то как раз интересует основное повреждение, его осложнение и причина смерти. А вовсе не вид травмы и перечень поврежденй, составленный в произвольном порядке.

Дополнение к myt.

ВСе же "перечень" в случаях смерти пострадавшего в стационаре придется нарушать. "Политравма, множественые переломы костей скелета, тяжелый необратимы травматический шок, острая почечная недостаточность, уремическая кома, отек головного мозга, состояние после гемодиализа". Выделить основную патологию, осложнение основной патологии - все же придется.
И получится вариант, принципиально схожий с тем, который я примел в примере.

[FILIN]

MYt.
МОи извинения. НЕ врубился. (Магнитные бури?)

[FILIN]

Думаю, что в рамках этой дискуссии - предложение продуктивное.
В повседневной практике "СМЭ-резюме" - ( довольно точное определение - поздравляю с находкой!) - дело личных предпочтений или требований существующих в конкретных БЮро.

[Vitalykk]

Позволю себе вставить свои „пять копеек”.
Господа, надо мне начинать все сначала (даже раньше).
Определитесь для себя – для чего вам нужен (если вообще нужен) СМ-диагоноз? Для перечисления всего, что Вы накопали? Для группирования повреждений по локализации или по механизму возникновения?
Позволю обозначить свою мысль более внятно: лично для меня СМ диагноз преследует только одну цель – разобраться и обосновать (в том числе и для себя) причину смерти. Все остальное второстепенное и в диагнозе относится к сопутствующему, а более подробно в выводах.
Что касательно СМ-резюме, то эта идея не нова и такой раздел у криминалистов называется синтезирующая часть.

[FILIN]

Уважаемый Витай.
Если уж начинать все с начала, то действительно, как сторонник СМ-диагноза определитесь сначала с терминологией и структурой.
- что есть СМ_диагноз?
- какова его структура?
- какую цель преследует его составление?
- какое место он занимает в "Заключении эксперта"?(после секции, после получения всех результатов дополнительных исследований).
- почему СМ без него прекрасно обходились на протяжении почти 200 лет и почему продолжают прекрасно обходиться в большинстве стран?

Самые важные - разумеется первые три пункта.

Я как не сторонник этой формы выражения судебно-медицинского мышления и судебно-медицинского вИдения могу предложить только притические замечания.

ПО ходу - у МК и криминалистов имеется раздел "Анализ полученных данных".

[Мих]

Я считаю,что судебно-медицинский диагноз нужен. Но также согласен и с уважаемым Бородой, который указывает, что писать тлти не писать судебно-медицинский диагноз дело каждого эксперта. Будет полезно для заключения, то написать, не будет полезным (трата времени)не писать. Но тогда будет развиваться ситуация, когда написание диагноза будет зависить не от полезности наличия его в заключении а от желания (лени) эксперта.
По этому написание диагноза -необходимая вещь, которая должна прививаться как рефлекс. Все равно как обход пупочного кольца при разрезе слева, а не справа. Что бы в любом состоянии в любой ситуации обойти пупок слева. Написание диагноза - это схожее с необходимостью вскрытия трех полостей:голова, грудь, живот. Ведь не секрет, что иногда нет необходимости вскрывать не только все полости, но и проводить само исследование. И так все видно при наружном исследовании.
По этому в диагнозе необходимо указывать причину смерти, генез смерти, сопутствующие повреждения (заболевания).
При написании диагноза я стараюсь сгрупировать все найденные особенности так, что бы можно было видеть что имеется одна причина смерти, в результате которой она и наступила и в езультате этого возникли следующие повреждения. Также есть и сопутствующие заболевания или повреждения, которые этиологически не связаны с причиной смерти. ПО этому диагноз писал и писать буду. Меньше мороки в суде и жалоб на тебя меньше.
Что касается НПС смерти, то мне кажется ВиЛ не прав, когда есть два пути: от ОПС к НПС и от НПС к ОПС. Я считаю надо идти от ОПС к НПС, да в сложных случаях этот путь проходится не у секционного стола а в кабинетах, забитому литературой. Несмотря на разнообразие НПС при повреждениях мало. И найдя НПС определив ОПС, можно пропустить вторую кокурирующую причину смерти. И как быть с сочетанными причинами смерти. то есть к взаимному отягощению заболеваний, приводящих к качественному новому несовместимому с жизнью состоянию.

[FILIN]

Уважаемый МИх.
Вы пишите:"По этому в диагнозе необходимо указывать причину смерти, генез смерти, сопутствующие повреждения (заболевания). "

Это уже ТРЕТИЙ вариант, поскольку ни СМД, ни СМ-резюме эту схему не предусматривают. Их структура совершенно другая. ( В первом -- группировка повреждений на усмотрение эксперта, во втором - выделение основного повреждения, осложнения основного повреждения и сопутствующие).

Но нельзя же составлять "диагноз", руководствуясь только своим представлением о его структуре, логике, семантике и пр.

[DokRaduz]

Уважаемый коллега! Возможно я погорячился и неправ с термином. Эмоции знаете ли возобладали... Однако, если рассуждать абстрактно, то на фоне современных достижений судебной медицины работа наших основоположников в основном действительно сводилась к исследованию трупов с минимальными возможностями дополнительных лабораторных исследований. Но это как бы я себе в оправдание за некорректность.
Что с того, что СМдиагноза не было 180 лет назад? Многое хорошее появилось
не сразу... В других странах СМдиагноза нет? А кто сказал, что это хорошо? Лично мне близки мысли вслух уважаемого коллеги Виталия.

[Vitalykk]

Почитал пост Филина и задумался, а о чем я, собственно говоря, веду речь?
Наверное, то о чем я говорю надо обозвать не СМ-диагноз, а патоморфологический диагноз. Спасибо, чо заставили меня задуматься.