[Савельич]

Коллеги, известно, что при переломах шейки бедра у лиц пожилого возраста консолидация весьма слабая. Переломы зачастую не срастаются, либо производится ранняя мобилизация для формирования ложного сустава.

Труп женщины 1919 года рождения. 19 койко-дней в лечебном учреждении. Смерть от ишемической болезни сердца. Жировой эмболии нет. Признаки консолидации весьма незначительные. Теоретически совершенно не ясно, сросся бы такой перелом или нет?

Как квалифицировать, по общим правилам, как средний вред, или в зависимости от вызванных при жизни расстройств?

[Veter]

Как квалифицировать, по общим правилам, как средний вред, или в зависимости от вызванных при жизни расстройств?

Не оценивать вообще ввиду неясности исхода (не определившегося исхода).

Вообще, очень актуальная тема - переломы шеек бедренных костей, вертлужных впадин, в т. ч. с вывихами головкок б. к. Общепринятый подход здесь - "средний вред по длительному расстройству" - нередко ошибочен.

[Савельич]

Не оценивать вообще ввиду неясности исхода (не определившегося исхода).

Думаю, предложенный мной вариант про квалификацию в зависимости от вызванных при жизни расстройств, больше подходит.
А из ваших слов, такие повреждения либо не подлежат квалификации вообще, либо ну совсем неясно что за вред они влекут, может быть даже легкий, так?

[FILIN]

Уважаемый Савельич.
В конкретном случае - разумеется, средняя тяжесть (если уж крайняя необходимость определять квалификацию).
Ложного сустава Вы не видели, а додумывать, образовался бы он или нет - не следует.

Самой проблемы ( повышенная длительность заживления перелома у пожилиых людей с вероятным не благорпиятным исходом), думаю, нет.
Квалифицируем как обычно. Можно (нужно?) дополнительно указать в Выводах, что на не благоприятное течение мог повлиять преклонный возраст пострадавшего (сопровождавшегося нарушением минерального обмена в костной ткани).

Проблема появляется, когда травматологи почти сразу идут на формирование ложного сустава.
Даже не проблема. А задача, требующая не стандартного решения.

Я бы предложил такое: само повреждение квалифицировал бы по длительности расстройства здоровья ( как обычно, более 3-х недель), а формирование ложного сустава объяснил тактикой лечащего врача и не квалифицировал бы как тяжкий вред ( по признаку значительной утраты трудоспособности свыше 1/3), т.к. ложый сустав не явился закономерным исходом повреждения.

Сообщение отредактировал FILIN - 7.12.2006 - 19:02

[dimetros]

полностью согласен с уважаемым FILIN...
... если нет необходимости углубляться в детали, возможно достаточно и ограничиться подобной формулировкой: "...Выявленный у Х. перелом... имеет признаки среднего вреда здоровью... Определить более конкретно вред неопасного для жизни вреда здоровью Х. причиненного данным переломом не представилось возможным, поскольку смерть Х. наступила от другой причины, ранее определения исхода перелома.

[Рубеж]

Уважаемый Савельич. Унас (Украина) пишут так. Смерть гр-ки .... наступила в результате ИБС, а установленный перелом (если подозревается криминальное его происхождение), по степени тяжести относится к категории средней степени телесных повреждений по признаку длительности расстройства здоровья применительно к живому лицу и в причинной связи со смертью не состоит. Примерно так. А влезать в дебри по поводу сросся бы перелом или нет мне кажется нет необходимости. Даже если бы предположить, что гр-ка 1919 года выпуска не умерлабы от ИБС через 19 дней, а скажем прожила бы еще год, и перелом бы у нее так и не сросся, то есть консолидация бы не наступила, в виду ее особенностей пожилого организма, то степень тяжести все равно осталась бы средней. Я прав или нет?

[FILIN]

Уважаемый Рубеж.

в виду ее особенностей пожилого организма, то степень тяжести все равно осталась бы средней. Я прав или нет?

Думаю, что не правы.

Вы не можете просто сослаться на "особенности пожилого организма", т.к. проводите экспертизу конкретного повреждения у конкретного пострадавшего. И, при не благоприятном исходе заживления повреждения, должны выявить эти "особенности".
А вот эта задача практически не разрешима. Как выявить снижение регенеративных способностей? Нарушение минерального и витаминного обмена? Дать оценку имеющему (если действительно имееся) остеопорозу?

Так что степень тяжести ( при утрате трудоспособеости свыше 1/3) меняется. Единственно что необходимо указать, так это на возможное влияние на не благоприятный исход повреждения наличие каких-либо заболеваний (остеопороза, например).

[Remi]

Да и у нас так же! Извините, что ответил вместо Filin а. Попутный вопрос к коллегам, хотя и не совсем по теме. Повторный перелом бедра расценивать как обычно, или нет? (Аппарат Илизарова снят за 2 недели до повторной травмы). Можно ли считать первый перелом бедра полностью консолидированным? Да, второй перелом бедра по месту первого перелома, естественно.

Если кому интересно:
Сегодня (в пятницу!!!) принесли историю болезни из соседнего района. Двое неплохо выпивших самогону (водку временно не пьют - "пожелтело" больше 60 человек) мужиков перевернулись поздно вечером на "копейке" не доезжая 300м (!!) до границы с соседней областью. Сами вылезти не могли ( то ли так машина помялась, то ли настолько были пьяны - в медкарте не указано), время было позднее, и до утра они прокуковали в машине, пока не рассвело. Нормальные люди бы замерзли, обморозились. А здесь: у водилы сотрясение всего того, что осталось. А у пассажира вот такая проблема с бедром. Все живы, естественно.

[Veter]

Думаю, предложенный мной вариант про квалификацию в зависимости от вызванных при жизни расстройств, больше подходит.
А из ваших слов, такие повреждения либо не подлежат квалификации вообще, либо ну совсем неясно что за вред они влекут, может быть даже легкий, так?

Легкий вред тот не при чем. Речь идет о разграничении среднего и тяжкого, а на момент экспертизы (или исследования) для оценки данного повреждения нет квалифицирующих признаков ни среднего ни тяжкого, да и предполагаемый исход абсолютно не ясен. На основании чего же ставить средний?

В конкретном случае - разумеется, средняя тяжесть (если уж крайняя необходимость определять квалификацию).

По какому признаку?

[FILIN]

По какому признаку?

По признаку длительного расстроства здоровья , т.к. такие повреждения всегда вызывают расстройство здоровья на срок более 3-х недель.

[Скипин Дмитрий]

Remi: …Повторный перелом бедра расценивать как обычно, или нет? (Аппарат Илизарова снят за 2 недели до повторной травмы). Можно ли считать первый перелом бедра полностью консолидированным? Да, второй перелом бедра по месту первого перелома, естественно…

Я бы запросил рентгенограммы, которые обязаны были сделать при принятии решения о снятии аппарата Илизарова (т.е до повторной травматизации), затем проконсультировал бы их с рентгенологом и травматологом, ведь диагноз рефрактура выставляется не только на основании совпадения места расположения повреждений. Сравнил бы «старые» и «свежие» снимки. Если на рентгенограммах мозоль хорошо сформирована и линия бывшего перелома нечетко дифференцируется, то вроде бы как вопросов нет (средней тяжести). Если мозоль слабенькая и линия бывшего перелома прослеживается, то все равно, наверное, средний вред, но с оговоркой, что кость еще не полностью восстановила свои прочностные характеристики и т.д. Если же мозоли не было и линия перелома хорошо визуализировалась (аппарат бы наверное не сняли) то соответственно и нет никакого нового повреждения.

[FILIN]

Уважаемый Remi.
Если это консультация, то информации явно недостаточно (надо решать прежде всего вопрос - а был ли "новый" перелом. Тактика травматологов с аппаратом Илизарова в различается в разных регионах).
И лучше в самостоятельной теме.

[Remi]

Уважаемый Remi.
Если это консультация, то информации явно недостаточно (надо решать прежде всего вопрос - а был ли "новый" перелом. Тактика травматологов с аппаратом Илизарова в различается в разных регионах).
И лучше в самостоятельной теме.

Уважаемый FILIN! Да, для меня тоже недостаточно информации. Но кое-что я действительно упустил. 1. Снимка, к сожалению, не было( тем более у меня первая специальность -рентгенолог и когда-то была 1-я категория - мне самому бы хотелось взглянуть: я видел такие вещи не раз). 2. Описание рентгенологом довольно грамотное с указанием отчетливо видимой линии перелома по костной мозоли. 3. Аппарат Илизарова снимали в институте Илизарова, т. е. сняли тогда, когда надо.
У меня ОБЩИЙ (не по повода конкретного человека) вопрос такой: при нормально леченной переломе бедра у "нормального" человека через 2 недели после снятия аппарата (гипса) будет ли прочность костной мозоли соответствовать прочности неизмененной бедренной кости? Насколько я знаю, после снятия гипса и (или) аппарата Илизарова человек, обычно, какое-то время остается временно нетрудоспособен: ему ограничена физическая нагрузка, проводятся различные процедуры и т.д. Когда прочность мозоли будет соответствовать прочности кости (бедренной)? Именно - для экспертизы? Есть ли такие данные для экспертов? Или брать средние сроки консолидации переломов и "плясать" от них? А с "моим" случаем - затребую рентгенограммы, посоветуюсь с травматологом.
Если ответы будут, может действительно перенести тогда в отдельную тему. С уважением Реми.

[FILIN]

Уважаемый Remi.

при нормально леченной переломе бедра у "нормального" человека через 2 недели после снятия аппарата (гипса) будет ли прочность костной мозоли соответствовать прочности неизмененной бедренной кости?

Нет.
Это наступает только через несколько лет.

Или брать средние сроки консолидации переломов и "плясать" от них?

Так же - нет.
При "полной консолидации" наряду с образовавшеся оссифицированной костной мозолью имеется и "линия перелома" - собственно лоозеровская линия перестройки.

Т.е.
1. Прочность костной ткани в области костной мозоли в первые годы ниже прочности "здоровой кости".
2. Рефрактура - фактически не новый перелом, а повреждение не полностью оссифицированной костной мозоли ( по локалиации, почти никогда не совпадающая с линией перелома).
3. Обязательный контроль за описанием - не принята ли лоозеровкая линия за "новый перелом".

[Фауст]

Уважаемые участники беседы.
Я врач травматолог-ортопед. Хочу добавить следующее - при переломах проксимального отдела бедра и использовании консервативной тактики лечения у больных пожилого возраста обостряются все сопутствующие заболевания. Есть различные данные - от 30 до 75% смертельных исходов у таких больных в первый год после травмы.