[Vitalykk]

Напомню название темы - "Методология опеделения тяжкого вреда", а не "Мое представление о методологии"

Чесно говоря, уважаемый ФИЛИН, не понял этого Вашего замечания.
ИМХО - форум существует как раз для того, чтобы коллеги имели возможность высказать свое представление или мнение. Ну это так, к слову.

Брыжейка - орган брюшины и является по существу - связочным аппаратом

Возможно, но этот "связочный аппарат" органически сочетает в себе функцию кровеснабжения и именно об этой функции идет речь, а не о "связачном аппарате".

Такой разрыв действительно пограничный между средней тяжести и легким вредом.

т.е. исходя из Правил вы опираетесь на длительность расстройства здоровья или на утрату общей трудоспособности т.к. других критериев нет. На основании каких судебно-медицинских знаний Вы будете конкретизировать "пограничность"?

Позволю себе проиллюстрировать свою точку зрения.

Пострадавший во время драки получил повреждения груди по механизму динамического сдавления (когда лежал на земле в положении на спине ему нападающий сел на грудь и начал подпрыгивать). Потерял сознание. Скорая помощь прибыла через 15 мин, еще через 10 мин пострадавший уже находился в приемном покое. На момент осмотра: пульс – 130 ударов в мин. АД 120/80. ЧДД – 40 в мин. На рентгенограмме органов грудной полости – правосторонний субтотальный пневмоторакс, малый гемоторакс; слева малый пневмоторакс. Произведена пункция плевральной полости справа, получен воздух и 200 мл крови, установлен дренаж. После эвакуации воздуха и крови из правой плевральной полости ЧДД 20. Пострадавший выписан на 5 сутки. На амбулаторном лечении 7 дней, далее к труду. Сидя в районе, я первым делом от правил рентгенограммы на консультацию. Кроме подтверждения диагноза в части правой плевральной полости, консультант расценил изменения слева как средний пневмоторакс и малый гемоторакс. Повреждений ребер не выявлено. Вот такие исходные данные.
Нутром чувствую, что вариант тяжких возможен, а опереться не на что. Пошел к другу реаниматологу, который его принимал и вел историю болезни и спрашиваю его,
- Можно его состояние на момент поступления в приемный покой расценить как опасное для жизни?
- Конечно.
- Подпишешь консультационное заключение?
- Конечно, нет.
-Хорошо, у тебя есть специальная литература, где черным по белому написано, что такое состояние опасно для жизни?
- Да, завтра принесу.
Назавтра захожу к нему,
- Книгу принес?
- Нет. Не нашел я у себя в библиотеке таких данных, но точно помню, что где-то читал.
Так дело с консультацией и закончилось.
С высоты сегодняшнего дня понимаю, что мне надо было бы отказаться от определения степени тяжести и отправить все на комиссию. Но тогда, по молодости, дал самостоятельно тяжкие.
Первая комиссия (область) сняла тяжкие, вторая комиссия (Главное бюро) дала тяжкие. Член комиссии – главный торакальный хирург Украины на вопрос : «можно ли расценить его состояние как опасное для жизни?» ответил примерно следующее: «такое состояние не просто опасно для жизни. Без своевременного оказания помощи он бы просто умер».
Вот так я в свое время грубо нарушил методологию, что привело к проведению двух повторных экспертиз.
P.S. За давностью всех цифр точно не помню, но они отражают общую картину.
Я этот пример выложил не в противовес примеру Филина, но как аргумент своего тезиса о том, что в случаях, когда у эксперта возникают сомнения (а с годами сомнений все больше  ) в опасности для жизни состояния пострадавшего на момент оказания ему своевременной и эффективной медицинской помощи, установление степени тяжести без консультации с соответствующим специалистом методологически не правильно.
Прошу уважаемых коллег не коментировать мой пример т.к. это - только иллюстрация. А мое мнение по поводу необходимости проведения комиссионной экспертизы в подобных случаях, естественно, при желании коллег, подлежит "нещадному" обсуждению .

[FILIN]

Виталик, согласитесь, но это уже несколько другая тема.
Но, если Вы, как модератор полагаете, что это продолжение уместно - спорить не стану.
Отвечу, как и обычно - по существу.

форум существует как раз для того, чтобы коллеги имели возможность высказать свое представление или мнение.

Методология четко изложена в Правилах. Так что обсуждать, действительно нечего.
Нравится она Вам или нет - вопрос иного порядка.

На основании каких судебно-медицинских знаний Вы будете конкретизировать "пограничность"?

Это к вопросу о методологии установления вреда здоровью средней тяжести и легкогго вреда.
Как обычно - прежде всего по длительности расстройства зздоровья.

главный торакальный хирург Украины на вопрос : «можно ли расценить его состояние как опасное для жизни?» ответил примерно следующее: «такое состояние не просто опасно для жизни. Без своевременного оказания помощи он бы просто умер».

1. В формальной логике, как Вам прекрасно известно, эта логическая ошибка называется argumentum ad hominem - довод к человеку.
Он Вам показал литературу, в которой прямо цитируются его слова?
А сли бы он сказал: "Чепуха, можно было и амбулаторно вылечить" - легкий вред дали бы?
2. Какова истинная ценность таких "мнений" мы убеждаемся в повседневной практике ежедневно: "Состояние больного тяжелое. Кожные покровы розовые, контактен, ориентирован, жалуется на слабость; пульс 86 ув. наполн., АД 125/80, ЧД 18...".
3. Следуя Вашей логике во всех случаях, когда было применено хирургическое вмешаельство ( остеосинтез, например - любят его сейчас), следует швырять экспертизу в Комисию и пытать хирурга/травматолога вопросом: "А что было бы если бы операции не было бы? А ложный сустав не образовался бы? - тяжкий вред".

Уважаемый Виталик.
Вы явно злоупотреляете и расширительно толкуете часть п.7 Правил - "Предотвращение смертельного исхода, обсуловленного оказанием медицинской помощи....".
А ведь это сказано т.с. в преамбуле к перечню повреждений, которые относятся к категории опасных для жизни. К ПЕРЕЧНЮ.

[Наталья]

[quote] Легкий?! Ну вы блин даете.. если бы такая травма не влекла бы за собой малокровие внутренних органов с возможным летальным исходом, я может и согласилась бы [quote]
Госпожа LostB, мы же обсуждаем не вообще варианты разрывов брыжейки, а данный конкретный. И по данному конкретному случаю (как и в других случаях определения степени тяжести) сослагательное наклонение неуместно. А степень тяжести при разрыве брыжейки, ПРИВЕДШЕМ (а не могущем привести) к острой массивное кровопотере, определяется не по факту повреждения органа (брыжейка - не орган), а по состоянию кровопотери. А легкий вред - потому, что стакан крови в животе рассосется брюшиной и заживление серозной оболочки с подкожной клетчаткой заживет быстрее, чем за 3 недели. И данных для среднего вреда здесь набрать не удастся.

[Kaschanov Vitalya]

Притихла ветка. Возьму на себя смелость вновь замутить воду...
Дускуссия по данному вопросу возникает не первый раз и кажды раз вязнет, что свидетельствует о ее незавершенности, отсутствии единого методического подхода и равной неудовлетворенности сторон. Стало быть ни кто ни кому ни чего не доказал и кратко и ясно не обосновал. Не хочу показаться перебежчиком. просто вчера услышал один очень веский краткий и ясный аргумент, который изменил мое мнение. Излагаю:
1. Брыжейка тонкой кишки не является органом брюшной полости, а неотемлемой частью органа брюшной полости - брыжеечной части тонкой кишки, т.е. тощей и подвздошной кишок.
2. Кишечник не может существовать и выполнять своих функций без брыжейки. и этом принципиальная разница между брыжейкой и любой связкой.
Утрируя, можно назвать корни легких, сосудистый пучок сердца, селезенки, почек "подвешивающим аппаратом". Но ни у кого не поднимется рука оценивать их повреждения как легкий вред.
3. Повреждение части органа брюшной полости рассматривается как опасное для жизни повреждение, т.е. как причинившее ТЯЖКИЙ вред здоровью.
Господа, найдите ошибку в моей аргументации
С уважением!

[FILIN]

Виталий.

Господа, найдите ошибку в моей аргументации

Но это же очевидно.

Брыжейка тонкой кишки не является органом брюшной полости,

Это не верно.
Брыжейка - самостоятельное образование брюшины - орган брюшины ( заметьте - не кишечника, а брюшины). Таких брыжеек в брюшной полости 8.
Извините, но это нормальная анатомия.

брыжеечной части тонкой кишки,

Нет, это относится не к брыжейке, а к кишечной трубке: свбодная часть и брыжжеечная.

Кишечник не может существовать и выполнять своих функций без брыжейки. и этом принципиальная разница между брыжейкой и любой связкой.

Любая связка в брюшноой полости - дубликатура брюшины, в которой нередко содержатся сосудисто-нервный пучек и жировая клечатка.
ОРган не может существовать без такой связки. НО это не дает основания отнсить повреждение такой связки к заведомо тяжкому вреду.
Повреждение связки и ее включений оценивается по исходу, хотя полный разрыв связки и ее включений безусловно может привести к тяжким последствиям - разрыв желдочно-селезеночной связки, например.
( Данные взяты из "Карманного атласа анатомии человека" Ханца Фениша, составленного на основе NAI, пер. в нем., 2002г.)

Правила - формальны. Применять к понятиям " тяжкий вред" клиническую практику - методологическая ошибка.

[Kaschanov Vitalya]

Замечательно, На то и щука в пруду, чтоб карась не дремал... Не по себе когда тишина, мозги застаиваются. К делу:

Извините, но это нормальная анатомия.

Да. Но Синельников не говорит о брыжейке как о органе вообще и пояснет: "Брыжейка тонкой кишки... и представляет собой дупликатуру брюшины". Понятное, но неполное определение, из-за которого и разгарается весь сыр - бор.
В то же время - брюшина - это серозная оболочка брюшной полости, а не орган, и как следствие не может сама иметь органов, а может лишь образовывать анатомические образования под названием связки и брыжейки. И те и другие имеют близкое строение, и там и там совуды, нервы и т.д.В чем же разница? Разница как раз в функции. Связки выполняют, в первую очерель, механическую ф-ю, брыжейки - трофическую.
Опять же, ни одна связка органа в нормальной анатомии не является безусловно необходимой для функционирования органа. Вы сами пишите:

ОРган не может существовать без такой связки

А может ли функционировать селезенка при пересечении диафрагмальной или желудочной связки, печень без венечной или серповидной связки - может безусловно. Прошу заметить, я не говорю о грубой травме с повреждением капсулы и ткани органа.
Поэтому брыжейка - это часть органа, но не связка. Ее механические функции вторичны, равно как и сосудистае ножки - подвешивают, но основная функция совсем другая.
Как я и писал ранее и Синельников грешен -определение "Брыжеечная часть ТК" описана им дважды - и как край кишечной трубки, противоположный свободному, и как часть кишечника от связки Трейца до илеоцекального угла.
С уважением!

Сообщение отредактировал Kaschanov Vitalya - 22.02.2007 - 14:14

[FILIN]

Виталий.
(Все же надеюсь, что Вы считате, что я пишу).

В то же время - брюшина - это серозная оболочка брюшной полости, а не орган, и как следствие не может сама иметь органов,

У Ханца Фениша по другому.

Поэтому брыжейка - это часть органа, но не связка

Это орган брюшины.
Все, больше уже не могу.

[Наталья]

Повреждение части органа брюшной полости рассматривается как опасное для жизни повреждение, т.е. как причинившее ТЯЖКИЙ вред здоровью.

Виталя, не хулиганьте, гуру форума довели. Брыжейка - не орган. Если поврежден сосуд, проходящий в брыжейке и из него натекло много крови, то тяжкий вред определяется не по опасности для жизни, а по второй части - по угрожающему для жизни состоянию.

Виталик, комиссия в Вашем случае не нужна и мучится так сильно не стоило. Сами подумайте - откуда пневмоторакс может быть при закрытой травме - только из легких (Крупный бронх - вряд ли, так бы легко не кончилось). А поскольку гемопневмоторакс - это симптом разрыва легкого, то разрыв внутреннего органа грудной полости - тяжкий по признаку опасности для жизни.

[Hass-A]

Kaschanov Vitalya, весьма рад, что нас (сторонников тяжкого в данном случае) все больше и больше. Ваши аргументы железобетонные.

[Vitalykk]

Виталик, комиссия в Вашем случае не нужна и мучится так сильно не стоило. Сами подумайте - откуда пневмоторакс может быть при закрытой травме - только из легких (Крупный бронх - вряд ли, так бы легко не кончилось). А поскольку гемопневмоторакс - это симптом разрыва легкого, то разрыв внутреннего органа грудной полости - тяжкий по признаку опасности для жизни.

Ха. У вас в РФ по 161 Приказу так и есть, а у нас в Украине тяжкие, при повреждении внутренних органов, только при наличии угрожающих жизни состояний. По 1208, кстати, тоже так.
Наша дискуссия интересна для меня тем, что она позволяет на практике сравнить корректность различных трактований тяжких по разным документам. Например в моем случае на нашей Украинской нормативной базе приходится попотеть, в то время как тот же случай где-то в Питтере, например, решается очень просто: есть повреждение легкого - тяжкие. Напротив, установление степени тяжести повреждения брыжейки свелось к схоластическомму спору, что есть брыжейка огран или не орган.
Возвращаясь к истокам этой дискуссии думаю, что уважаемый Филин поднял очень важный и неоднозначный вопрос о методологии, за что ему поклон.
Лично мне было интересно сравнить мнения экспертов в зависимости от того на какой нормативной базе они работают.

[Kaschanov Vitalya]

Насколько я понимаю, администрация ФСМ каким-то образом связана с РЦ. В РЦ есть "специально обученные люди", которые должны расставлять точки над нашими спорами. Наше дело поднять проблему - их решить. Возможно ли такое?

[FILIN]

Виталь.

Наше дело поднять проблему - их решить.

Верно подмечено.
Только в данном случае - это не проблема, а частный случай.
Таких случаев - с сотню наберется.

Да связываться сейчас никто не станет. Не резон. В этом-следующем году все равно будут новые Правила. Вот по ним придется голову поломать, пока дров не наломали.

[Наталья]

В этом-следующем году все равно будут новые Правила.

Слыхала я, что их не будет никогда. Мотивировка - чтобы сами думали, УК есть. Жаль, если так.

[Kaschanov Vitalya]

Сироты мы.

[LostB]

С этой брыжейкой у меня на работе у всех крыша поехала , каждый с пеной у рта что-то доказывает другому , вчера пришли к такому вот заключению:
к/р травма +повреждение брыжейки - тяжкий
т травма + повреждение брыжейки с обильной кровопотерей - средний
т травма + повреждение брыжейки незначительное (пройдет само без вмешательства) - легкий
Ну и конечно по стойкой утрате трудоспособности смотреть.
Вот.