[Дмитрий]

Оптимизация изучения танатогенеза в судебно-медицинской практике

Категория: Авторефераты диссертаций
Библиографическое описание:
Купрюшин Алексей Степанович
Аннотация:
Оптимизация изучения танатогенеза в судебно-медицинской практике. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 14.00.24 – "Судебная медицина". - Москва, 2005 г.
Работа выполнена в ГОУВПО "Самарский государственный медицинский университет". Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор В.В. Сергеев. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор С.В. Ерофеев, доктор медицинских наук, профессор Ю.И. Соседко. Ведущая организация - ГОУВПО "Российский государственный медицинский университет" Росздрава.
Актуальность темы.
В п. 1 ч. 1 ст. 196 Уголовно-процессуального кодекса РФ определено, что назначение и производство судебной экспертизы обязательно, если необходимо установить причину смерти. Проблема установления причины смерти является важнейшей как для правоохранительных органов, так для органов здравоохранения. Без правильного решения судебно-медицинским экспертом вопроса о причине смерти невозможна адекватная юридическая квалификация противоправных действий связанных с наступлением смерти. Так, одни и те же внешние воздействия на человека, при различных условиях их реализации, могут вызывать образование повреждений, являющихся причиной смерти или только совпадающих с ней по времени.
Для задач здравоохранения отмеченная проблема является важной при анализе смертельных случаев от различных видов насильственной смерти в лечебно-профилактических учреждениях, которые могут стать предметом расследования правоохранительных органов и рассмотрения суда. Это, в частности, вызвано значительным увеличением активности граждан в вопросах защиты своих прав при неудовлетворенности качеством оказания медицинской помощи и ростом правовой грамотности населения Российской Федерации в последнее десятилетие [Акопов В.И., Бова А.А., 1997; Тэгай Н.Д., Азаров А.В., 1997; Томилин В.В., Соседко Ю.И., 2000; Колкутин В.В., Пименов А.Б., 2001; Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В., 2003]. Следует подчеркнуть, что указанная проблема имеет не только национальный, но и международный аспект, поскольку при установлении причины смерти требуется обязательное применение МКБ-Х. Это делает возможным сравнение и анализ различных показателей распространенности и тяжести различных заболеваний в различные годы по различным, странам, регионам, районам и медицинским учреждениям. Задачи, стоящие перед правоохранительными органами, здравоохранением, службами национальной и международной статистики определяют ведущее место в экспертной работе правильного установления причины смерти, которое невозможно без всестороннего, полного и объективного анализа танатогенеза. Для этого требуется методически грамотное проведение исследования трупа и всего спектра лабораторных исследований, при которых зачастую даже в очевидных случаях смерти пациентов в больнице выявляются различные несоответствия между клиническим и секционным диагнозами [Mosquera DA, Goldman MD., 1993; Rutty GN, Duerden RM, Carter N, Clark JC., 2001].
Всесторонний анализ танатогенеза и причины наступления смерти может быть произведен только после их тщательного исследования на трех этапах аналитической экспертной деятельности: при 1. формулировании судебно-медицинского диагноза, 2. составлении клинико-патоморфологического эпикриза и 3. участии в работе клинико-патоморфологической конференции. Вместе с тем до настоящего время не достаточно разработаны организационная и содержательная составляющие отмеченных этапов анализа судебно-медицинским экспертом смертельных случаев. Установление танатогенеза и причины смерти при исследовании (экспертизе) трупа и их отражение в медицинской документации относится к наиболее важным и сложным проблемам, находящихся в центре внимания патологоанатомов и судебных медиков [Хазанов А.Т., Чалисов И.А., 1984; Автандилов Г.Г., 1994; Солохин А.А. 1986, 1995; Ардашкин А.П., 2004]. Большое значение имеет правильность установления танатогенеза и причины смерти при анализе смертельных случаев в ЛПУ, поскольку они являются определяющими факторами при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз по «врачебным» делам и при экспертизе качества медицинской помощи [Khunti K., 2000]. Достоверное и обоснованное решение этой проблемы в значительной степени облегчает экспертный анализ конкретной клинической ситуации в аспекте правильности, полноты, своевременности, адекватности лечебно-диагностического процесса и позволяет организаторам здравоохранения разрабатывать эффективные мероприятия, направленные на предупреждение дефектов оказания медицинской помощи. Императивное требование обязательного использования специальных знаний в области судебной медицины для установления причины смерти; задачи, стоящие перед отечественным здравоохранением по анализу и предупреждению дефектов оказания медицинской помощи, а также возникающие при обработке информации о летальных исходах национальными и международными службами медицинской статистики диктуют необходимость всестороннего, полного и объективного анализа танатогенеза и установления причины смерти, что и определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования. Целью настоящего исследования является разработка алгоритма экспертного анализа смертельных случаев, обеспечивающего всесторонность, полноту и объективность при отражении танатогенеза и причины наступления смерти в судебно-медицинском диагнозе, клинико-патоморфологическом эпикризе и при участии эксперта в работе клинико-патоморфологической конференции.
Задачи исследования. Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:
1. Изучить недостатки, встречающиеся в экспертной практике при формулировании судебно-медицинского диагноза, составлении клинико-патоморфологического эпикриза и при участии судебного медика в работе клинико-патоморфологической конференции.
2. Определить современные требования к структуре и содержанию судебно-медицинского диагноза, клинико-патоморфологического эпикриза и к деятельности судебно-медицинского эксперта, принимающего участие в клинико-патоморфологической конференции.
3. Проанализировать принципы составления судебно-медицинского диагноза в аспекте всесторонности, полноты и объективности отражения танатогенеза и причины смерти.
4. Исследовать возможности оптимизации формы и содержания аналитической деятельности эксперта в процессе составления клинико-патоморфологического эпикриза и определить критерии его эффективного участия в работе клинико-патоморфологической конференции.
ВЫВОДЫ.
1. Качественное экспертное исследование случаев смерти больных в лечебно-профилактических учреждениях осуществляется при решении вопросов о танатогенезе и причине смерти посредством последовательной комплексной аналитической деятельности судебно-медицинского эксперта в процессе формулирования судебно-медицинского диагноза, составления клинико-патоморфологического эпикриза и участия в работе клинико-патоморфологической конференции.
2. Всестороннее, полное и объективное отражение танатогенеза и причины смерти на этапе судебно-медицинской диагностики возможно при сочетании общепринятых принципов его составления (нозологический, этиологический, патогенетический, локальный и т.д.) с принципами системности и стандартизации, позволяющими отразить не просто совокупность выявленных патоморфологических изменений, но установить присущие им связи и отношения и определить характер патологических процессов в терминах, установленных государственными стандартами.
3. При диагностике конкурирующих заболеваний или повреждений в «Выводах» указывается наличие причинной связи со смертью каждой из этих нозологических единиц, в случае установления сочетанных заболеваний или повреждений - только их совокупности и невозможности отдельно оценить эту связь, при выявлении основного и фонового заболеваний или повреждений - только основного заболевания, но лишь при условии наличия фонового, которое при этом в причинной связи со смертью не стоит.
4. Единство формы и содержания аналитической деятельности эксперта на этапе составления клинико-патоморфологического эпикриза достигается путем использованием его унифицированной схемы(бланка), которая позволяет изучать, анализировать и систематизировать грубые дефекты лечебно-диагностического процесса, тем самым, выявлять их тенденции и разрабатывать, внедрять и контролировать комплекс мероприятий по их устранению и профилактике.
5. Критериями эффективного участия судебно-медицинского эксперта в работе клинико-патоморфологической конференции являются его активная направленность на анализ и синтез всей имеющейся информации о танатогенезе и причине смерти, а также нацеленность на выяснение причин отклонений от установленных стандартов медицинской помощи и их влияния на процесс танатогенеза.
6. Применение разработанного алгоритма экспертного анализа смертельных случаев при производстве судебно-медицинской экспертизы трупа позволяет детализировать и обобщать сложные танатогенетические процессы в организме и правильно устанавливать причину смерти, что имеет существенное значение при производстве по конкретному уголовному делу.
Практические рекомендации.
Объективное и полное изложение танатогенеза и причины наступления смерти в судебно-медицинском диагнозе и клинико-патоморфологическом эпикризе, а так же использование при этом предложенного алгоритма исследования лечебно-диагностического процесса при участии эксперта в работе клинико-патоморфологической конференции в значительной мере способствуют выявлению дефектов оказания медицинской помощи в случаях смерти больных в лечебно-профилактических учреждениях.
1. Полнота и объективность отражения танатогенеза и причины смерти в судебно-медицинском диагнозе обеспечивают следующие факторы:
1.1. выделение в нем структурных частей, аналогичных клиническому диагнозу - «основное заболевание», «осложнение основного заболевания» и « сопутствующие заболевания»;
1.2. максимальное наполнение структурных частей диагноза их патоморфологическими признаками, сначала макро- и микроскопическими, затем лабораторными и клиническими;
1.3. освещение в диагнозе причины (этиологии) развития патологического процесса;
1.4. патогенетическая последовательность изложения субстрата нозологической единицы с вынесением на первое место диагностически наиболее важных, возможно специфических признаков, затем указанием менее значимых патоморфологических особенностей диагностируемого процесса – неспецифических признаков, далее - перечислением общих признаков, т.е. не несущих информации о конкретном патологическом процессе, а являющихся проявлением либо непосредственной причины смерти, либо сопровождающих тот или иной механизм смерти и в конце - указанием результатов лабораторных исследований или клинических данных свидетельствующих об указанной патологии;
1.5. хронологическая последовательность возникновения патологических изменений, заключающаяся в перечислении их в соответствии с очередностью возникновения;
1.6. отражение места расположения (локализации) патологического процесса и его распространенности (площади, объема, веса и т.д.).
2. Полнота и объективность отражения танатогенеза и причины смерти в клинико-патоморфологическом эпикризе обеспечивается через использование судебно-медицинским экспертом унифицированной формы (бланка) эпикриза, являющейся алгоритмом исследования лечебно-диагностического процесса на этапе сопоставления сведений, содержащихся в медицинских документах с данными, выявленными исследованием трупа и лабораторными исследованиями. При этом схема эпикриза предусматривает:
2.1. паспортную часть с включением в нее следующих сведений:
2.1.1. где, когда и кем было произведено судебно-медицинское исследование трупа;
2.1.2. регистрационный номер исследования;
2.1.3. фамилия, имя, отчество, возраст больного, чей труп был исследован;
2.1.4. название ЛПУ и отделения (-ий), откуда он был доставлен;
2.1.5. даты поступления и смерти и количество койко-дней, проведенных в стационаре.
2.2. аналитическую (основную) часть со следующими разделами:
2.2.1. сличение ЗКД и СМД;
2.2.2. указание принципов, по которым диагнозы не совпали;
2.2.3. отображение танатогенеза;
2.2.4. указание на проявления патоморфоза;
2.2.5. дефекты оформления истории болезни.
2.3. заключительную часть с предложением обсуждения анализируемого случая на клинико-патоморфологической конференции с формулированием конкретных, наиболее существенных вопросов, ответы на которые должны освещать суть допущенных ошибок лечебно-диагностического процесса и их объективные и субъективные причины.
3. Критериями эффективного участия судебно-медицинского эксперта в работе клинико-патоморфологической конференции являются его активная направленность на анализ всей имеющейся информации о танатогенезе и причине смерти и нацеленность на выяснение причины отклонения от установленных стандартов медицинской помощи и их влияния на процесс танатогенеза. Для реализации эффективности этого участия предлагается алгоритм исследования этого лечебно-диагностического процесса. Для облегчения проведения исследования этот процесс следует разделить на два отдельных, но взаимосвязанных раздела, состоящих из определенных этапов.
1 - диагностический раздел, включающий в себя:
1.1. - этап сбора информации о болезни (анамнез);
1.2. - этап клинического обследования;
1.3 - этап лабораторно-инструментальных исследований.
2 – лечебный раздел, состоящий из:
2.1 - этапа консервативного лечения;
2.2 - этапа оперативного вмешательства;
2.3 - этапа анестезиологического обеспечения;
2.4 - этапа реанимационных мероприятий.
Далее необходимо оценить качество осуществления каждого из названных этапов с позиций следующих критериев:
1) критерии 1-го порядка - это невозможность или возможность проведения этапа;
2) критерии 2-го порядка - это фактическое отсутствие или наличие рассматриваемого этапа;
3) критерии 3-го порядка - это: 3.1. несвоевременность или своевременность; 3.2. неадекватность или адекватность исследуемого этапа.
При этом анализ причин вызвавших отрицательную оценку всех этапов позволит выявить негативные закономерности, которые привели к летальному исходу. Все причины, негативно влияющие на любой из перечисленных этапов, следует разделить на три группы:
1) причины, связанные с состоянием больного;
2) причины, связанные с упущениями в деятельности врача;
3) причины, связанные с условиями функционирования лечебно-профилактического учреждения.
Первая группа причин отрицательных критериев являются объективными и не требуют каких-либо организационно-методических мероприятий в связи со смертельным исходом. Вторая и третья группы причин являются субъективными и требуют принятия руководством лечебных учреждений, необходимых мер, направленных на улучшение качества оказания лечебно-профилактической помощи и сокращение смертности населения.
Использование в работе судебно-медицинского эксперта предложенного алгоритма экспертного анализа будет способствовать всестороннему, полному и объективному анализу лечебно-диагностического процесса на клинико-патоморфологической конференции. Полученная при этом и отраженная должным образом в протоколе конференции информация и может быть использована следователями, прокурорами и судьями при рассмотрении обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретным «врачебным» делам, а так же экспертными комиссиями при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз, а так же быть полезной (в формализованном виде) для изучения неблагоприятных исходов в национальной медицинской практике.

Подробнее