[Савельич]

Интересный трупец сегодня вскрыл.
Поступает он ихз района. На голове в лобной области 4 ссадины под корочкой. Менты, его доставившие ничего про труп не знают.
При исследовании корочки от ссадин отваливаются и оказывается, что две из них - рубленые раны. Соответственно ранам (располагаются в лобной области справа и слева, непосредственно кпереди от проекции венечного шва) прерывистое грязно-красное тусклое кровоизлияние 18х12 см.
Соответственно ране в лобной области справа - повреждение лобной кости вдавленный перелом. Со стороны внутренней костной пластинки - ее перелом в виде трех исходящих из единого центра трещин, края компактного вещества на их уровне смещены в полость черепа на 1-2 мм. В общем картина удара пяточкой или носком топора, и небольшой силы удара средней частью лезвия тоже топора (вторая рана).

На уровне раны и перелома повреждений головного мозга нет. Ни ушиба, ни кровоизлияний над и под оболочками. Это справа. А вот слева картина интересная - на вентральной поверхности теменной височнои и затылочной долей левого полушария - слабое буроватое прокрашивание мягких мозговых оболочек. Внутренняя поверхность твердой мозговой оболочки слева тоже прокрашена в буроватый цвет.
Под твердой мозговой оболочкой на границе теменной и затылочной долей левого полушария сверток 5х4 толщиной 0,3 см, окруженный плотной капсулой.

Начинаю рассуждать - капсула образуется через 3-4 недели. Раны и кровоизлияния - ну чем черт не шутит, бывает, что кровоизлияния не сходят, а раны не заживают и до 3 недель. Правда странно - в зоне непосредственного занчительного воздействия с мозгом все в порядке, а в другом месте гематома... Даже на противоудар как-то не похоже...
Далее - причина смерти? Перелом без повреждения ГМ, вшивенькое кровоизлияние под ммо и сверток толщиной 0,3 под капсулой - от этого не похоронишь. Осложнения? Пневмонией, мнингоэнцефалитом - не пахнет. Я конечно поставил перед гистологами вопрос, но сомневаюсь, что они что-то найдут.

Звонит следак. Говорит - 5 дней назад его топором по голове ударили. Еще интересней получается. Оказвается у нас не черепно-мозговая травма, а две травмы - одна чисто черепная, другая чисто мозговая. Причем точки приложения мозговой трамы уже рассосались... Да, в довершение всего - хорошо консолидированный перелом костей носа, с относительно свежим кровоизлиянием в мягкие ткани на его уровне, размерами значительно меньшими, чем бывает при переломе вышеуказанных костей.

В принципе разобраться и разложить все по полочкам не составляет труда, есть только вопрос - найдется на гистологиии менингит или энцефалит - к какой из травм их привязывать? Могут они развиться через 5 дней? Можно ли умереть от менингоэнцефалита, подтвержденного лишь микроскопически?


Конечно, гистология внесет ясность в этот случай, но предварительно интересно услышать ваши мнения...

[FILIN]

Уважаемый Савельич.
1. Субдуральная гематома, судя по описанию, давностью более 2 недель. Уже не страшно.
2. Небольшие рубленные раны нередко приводят к гнойному менинго-энцефалиту и развиться за 5 дней он вполне может, но
- все же нагноение начинается с "входных ворот", т.е. с краев ран, а его не было;
- гнойный менингоэнцефалит - слишком яркая картина, что бы Вы просмотрели его.

Не удивлюсь, если причина смерти будет не связана с травмой вообще.
( Могучие у Вас мужики.)

[Савельич]

2. Небольшие рубленные раны нередко приводят к гнойному менинго-энцефалиту

Согласен, об этом не подумал.

- гнойный менингоэнцефалит - слишком яркая картина, что бы Вы просмотрели его.

Согласен, видел не раз, но... чем черт не шутит....

Не удивлюсь, если причина смерти будет не связана с травмой вообще.

Есть еще надежда на алкоголь. А так - ИБС? Стыдно перед следователем будет ))))) Шутка.

Спасибо.

Сообщение отредактировал Савельич - 22.02.2007 - 21:43

[Vitalykk]

Я демаю, что причина смерти вообще не будет связана с ЧМТ. Ну разве что какое-нибудь экзотическое диффкузно-аксональное повреждение (шутка).

[Kaschanov Vitalya]

Уважаемый Савелич!
Несомненно и САК и СДГ "второй свежести" и в 5 дней ни как не вписываются. Противоударными повреждениями тоже здесь не пахнет.
Если верить следователю, и признать перелом "свежим" на самом деле выходит вторая и чисто черепная травма.
Странно, но всегда считал, что отсутствие повреждений мозга при таких переломах свидетельствует об очень коротком промежутке между травмой и смертью - кровоизлияния просто не успевают развиться.
Второе допустимое условие отсутствия повреждений мозга в зоне контакта - воздействие массивного предмета, которое нередко симулирует картину инерционной травмы. Не удивлюсь, если гистология подтвердит одинаковую давность кровоизлияний в МТ и под ММО.
Третье, условие скудности кровоизляний - низкое капиллярное или онкотическое давление крови. Первое нередко встречается при ДТП.
Гнойный менингоэнцевфалит Вы конечно же не просмотрели бы. А столбняк? У него инкубация от нескольких часов до двух недель и чем меньше период инкубации тем тяжелее течение. Да и морфология головного мозга неспецифична.
Предупреждаю сразу, это личные умозаключения, и разносить его в клочки, равно как и базироваться не следует.
С уважением!

[Савельич]

об очень коротком промежутке между травмой и смертью - кровоизлияния просто не успевают развиться.

Понимаете, тупой предмет воздействуя на голову, опосредованно вызывает смещение и мозга, из-за чего и получаются его травмы при целости костей и даже кожных покровов. Здесь же имело место погружения лезвия топора в мягкие ткани и кость, инерционное смещение головы и мозга тоже было, но не с таким ускорением как это быват в классике. А коль так - ТМО цела - единственный вариант - эпидуральное кровоизлияние, но для этого необходимо истечение крови в замкнутое пространство, дабы было достаточное давление, способное отслоить ТМО. Поскольку есть рана - кровь шла по пути наименьшего сопротивления - наружу.

А столбняк? У него инкубация от нескольких часов до двух недель и чем меньше период инкубации тем тяжелее течение.

Думаю, что судорожные сокращения жевательных мышц, и мышц спины оставили после себя надрывы и кровоизлияния. А таковых не было.

Второе допустимое условие отсутствия повреждений мозга в зоне контакта - воздействие массивного предмета, которое нередко симулирует картину инерционной травмы. Не удивлюсь, если гистология подтвердит одинаковую давность кровоизлияний в МТ и под ММО.

Читал-читал, не понял что вы хотели сказать... Если САК и под ТМО однозначно старые, а насчет ран мы верим следователю, то о каких кровоизлияниях идет речь? КРовоизлияния связанные с первой травмой уж рассосались...

[for-tula]

Вы ничего не написали про состояние ликворной системы. Некоторые авторы описывают бурные отеки мозга при минимальных повреждениях, а то и и во время диагностических трепанаций (не при травмах) лишь при дотрагивании до мозга. А всякие хронические СДГ которые образовывались при случайных ударах головой на которые не обращались внимания, например о притолоку, а через 5-6 месяцев - картина отека мазга и смерть. На вскрытии плоская маленькая капсулированная гематома и отек мозга.

[Kaschanov Vitalya]

Понимаете, тупой предмет воздействуя на голову

Мы немного о разных вещах говорим. Я о МЦР и отвлеченно, а вы на органном уровне и конкретно.

А коль так - ТМО цела - единственный вариант - эпидуральное кровоизлияние

я этом случае да. Но вы задали вопрос и я стал перебирать все возможные варианты отсутствия контактных повреждений ГМ.

но не с таким ускорением как это быват в классике

Чем больше вскрываю ЧМТ, тем больше убеждаюсь, что опираться на теорию неблагодарное дело. Только выдал случай убийства, где удар трубой в теменную область повлек вдавленный перелом сопоставимых размеров и степени погружения отломков. Однако, когда показал выделенный мозг экспертам, все хором заявили о падении с контаком на затылке. Поэтому я категорически и не отрицаю возможность одномоментной травмы.
А противоречия по ходу моего поста, это ход размышления с первичной попыткой понять ваши рассуждения + собственный эвристический анализ. Я же просил, не судите строго. Вы же тоже про наличие-отсутствие отек мозга даже не намекнули.

[Савельич]

Да меня не спрашивали. Нет, отека не было.

[Наталья]

Уважаемый Савельич, пока по ходу рассуждений я с Вами согласна. Гистология поможет определиться. Если найдут менингоэнцефалит (вариант возможный), имеет смысл хоронить от рубленых ран с этим осложнением. Инкапсулированная СДГ, видимо, не при делах, раз нет признаков сдавления и дислокации.
И с рублеными ранами она, по идее, не связана. Если был очень большой отек легких, могут найти двустороннюю мелкоочаговую бронхопневмонию. Тогда может возникнуть вопрос - осложнение ли она травмы головы или может, недавно ОРВИ перенес и пневмония - его осложнение. Вполне реально, что после гистологии и наличии тяжкого вреда (перелома) причиной смерти будет какая-нибудь ИБС или АКМП, или отравление алкоголем. Прошу прощения, я не поняла, где вентральная поверхность у теменной доли. Мы обычно говорим - выпуклая или основная.
К Виталику - насчет шутки о ДАП, там клиника другая (утрата сразу и навсегда) и мех-м - тяжелая инерционная травма.
И последнее - абстрактное. Отсутствие повреждения мозга при рубленых повреждениях черепа не самое неприятное. Мы собирались у трупов, где вдавленные переломы от молотка исчерпывались повреждением черепа без тени повреждения головного мозга, ну, что делать - энергии воздействия не хватило.

[FILIN]

Уважаемый Савельич.

Есть еще надежда на алкоголь

Продумайте вариант смерти от острого малокровия - такие раны, обычно, дают обильное кровотечение.
Уважаемый for-tula.

а через 5-6 месяцев - картина отека мазга и смерть.

Думается, что это сомнительно.

[Kaschanov Vitalya]

Мы собирались у трупов, где вдавленные переломы от молотка исчерпывались повреждением черепа без тени повреждения головного мозга, ну, что делать - энергии воздействия не хватило.

зеркально - но за отказ похоронить от чмт меня комиссия обвинила в подтасовке гист. кусочков и порвала в клочья. Но объяснить так и не могла почему повреждения только у одного, а трупа три и все, простите, обделалиь перед смертью по уши (последний из них в холле УВД прямо перед дежурным).

Но почему я про время говорю- собственное наблюдение - товарищу нанесли шесть ударов топором по голове, все с повреждением свода, даже часть отломков потеряли. По показаниям убийц сразу после ударов затащили труп в воду, ногами притоптали к дну, и закопали. На вскрытии смерть от асфиксии - ил "червяками" лез из мелких брохов. Я мозг - абсолютно интактный. Явно энергии было достаточно, а вот времени нет.

Да меня не спрашивали. Нет, отека не было

Ну и чего тогда заморачиваемся. И вообще, дорогой Савелич, хватит нас кормить отрывками - дай нам пожалуйста протокольную полностью. А то было-небыло, чего гадаем?

Уважаемый for-tula.

Цитата
а через 5-6 месяцев - картина отека мазга и смерть.

Думается, что это сомнительно.

мягко сказано. А ведь, кто-то не постыдился похоронить, прямую ПСС дать и еще статью опубликовал.

[Наталья]

зеркально - но за отказ похоронить от чмт меня комиссия обвинила в подтасовке гист. кусочков и порвала в клочья.

Это надо выдерживать. Хотя тяжело, особенно если поддержки нет. Комиссии далеко не всегда правы.

[Наталья]

Несомненно и САК и СДГ "второй свежести" ...

Виталя, я думаю, что это не САК, именно прокрашивание, как написал Савельич, из-за прилежавшего свертка.

Только выдал случай убийства, где удар трубой в теменную область повлек вдавленный перелом сопоставимых размеров и степени погружения отломков. Однако, когда показал выделенный мозг экспертам, все хором заявили о падении с контаком на затылке. Поэтому я категорически и не отрицаю возможность одномоментной травмы.

Если эта труба не 1,5 см диаметром, а предмет массивный с большой энергией воздействия сверху вниз, почему же не быть элементам инерционной травмы? Вспомните сосульки (глыбы) на голову или удар частью качелей по голове - мозг напрочь сносит от места приложения до противоположной стороны и по ходу направления силы в ткани дорога из кровоизлияний.

[tanatolog]

Рано делать предположения без химии гистологии; согласен что ЧМТ может быть вообще ни причем.
Приходил ко мне как то мужик на освидетельствование, нормально себя чувствовал (не считая похмелья), как раз 5 дней назад "чем-то ударили в лоб, чем не помню пьяный был, чуть чуть полежал, на утро похмелился и все нормально". На лбу ушибленная рана с сильным нагноением и больше ничего. Месяцев через пять привозят этого мужичка на вскрытие, на лбу рубец, в лобной кости дырка около 2 см с осколками, туда припаяна ТМО, мозг интактен. На гистологии в веществе мозга (как в проекции раны так и в других отделах) ни каких изменений; химия 5,6. Потом выяснилось, ржавой арматурой в лоб получил, пил и прекрасно себя чувствовал.