[FILIN]

Уважаемый Andrey.
Как всегда - умно, обстоятельно, логично.
И рекомендация - "спросить у начальника", представляется верной.

Но только "представляется".
Ведь есть еще и другие Бюро, где могут провести повторную экспертизу, которая придет к противоположным выводам.

Не должно быть здесь двух, трех и n-количества подходов.
Должен быть один. Для всех ( но не для каждого случая - специально помянул заболевания сосудов).

Вы совершенно верно отметили, что обнаружение головки тромба или тромботической площадки - дело сложное ( а в СМ-практике практически невозможное).
И все рассуждения о совпадении временного промежутка образования тромба и травмы - все верно.

Но, думается, этого-то и не требуется.

Есть травма, которая МОЖЕТ (дале не всякая травма МОЖЕТ) привести к повреждению вены.
Есть тромбоэмболия.

Исключите все заболевания, которые могли бы привести к тромбоэмболии и Вы докажите, что тромбоз и тромбоэмболия связаны с травмой ( в формальной логике это называется апагогическим доказательством - один из видов косвенного доказательства).
Вы же пытаетесь использовать прямое доказательство и, совершенно справедливо, указываете на его невозможность.

Сообщение отредактировал FILIN - 26.05.2007 - 19:43

[Наталья]

Исключите все заболевания, которые могли бы привести к тромбоэмболии...

Путь справедливый. Однако, кроме заболеваний, которые могут привести к тромбообразованию, надо учитывать иные факторы, на это влияющие. Травма - это один из факторов, возможно, самый существенный. А возможно, более существенным было длительное пребывание в гипсовой повязке или на скелетном вытяжении. Был период, когда я занимала Вашу позицию, уважаемый FILIN, правда чисто теоретически - экспертиз таких не выпускала.
А кстати, как исключить заболевания? Я, например, достаточно часто нахожу тромбоэмболию (как причину смерти) и флеботромбоз нижних конечностей (чаще одной). Именно флеботромбоз, а не тромбофлебит, воспаления, варикозных узлов нет. Даже, бывает, и сеточки венозной на коже нет, и отека ноги нет. Пороешься в ногах и найдешь где-нибудь тромб, иногда он при разрезе из вены выползает, не связан со стенкой. Отчего-то он образовался при отсутствии травмы. Поэтому я и считаю, что не надо в этих случаях (с чего мы начали) ставить прямую связь.
А то, что в разных Бюро разные точки зрения (тем более у начальства), это плохо. Нельзя по одной и той же травме в стране разную степень тяжести давать. А вообще-то всякое сомнение - в пользу обвиняемого. Стоит ли водителей в сомнительных случаях сажать?

[FILIN]

Уважаемая Наталья.

А возможно, более существенным было длительное пребывание в гипсовой повязке или на скелетном вытяжении.

Это мы уже обсудили - все перчисленное детерминировано травмой и мудрить особо нечего.

А кстати, как исключить заболевания?

А далее по тексту - Вы же сами и показали - как.
Исследовать вены таза и конечностей.
Для убедительности - возьмите на патогистологию 5-6 кусочков стенок вен из разных областей. Если в них не будет найдено воспалительных или дистрофических процессов ( про тромбы уже и не говорю) - так исключайте.

("Триаду Вирхова" вроде еще никто не отменял.)

[Капрал]

А не подскажите ли вы уважаемые мэтры, мне, молодому, что почитать можно по Тромбоэмболии. Вы сылаетесь на многие факторы, влияющие на троьбообразование и хотелось бы почитать.
В какой-то книге прочитал, что пусковым механизмом тромбообразования может быть даже "вытаскивание занозы из пальца". как тогда установить ПСС если кроме занозы есть и переломы, про которые Вы дисскутируете.

[Наталья]

Да я думаю, хотя бы "Общую патологию человека". У меня, например, издание 1990 г под ред. Струкова, Серова, Саркисова. У Н.К. Пермякова в "Патологии реанимации и интенсивной терапии". В учебник патфизиологии я давно не заглядывала, но и там, надо полагать, есть. Везде это написано.

[Andrey]

что почитать можно по Тромбоэмболии

Из старых была книга "Эмболии и тромбозы". Кажется переводная. Старовата, конечно, но с тех пор принципиальных изменений не было.
У Пермякова этот вопрос не так много исследовали. Была сделана толковая диссертация по пролонгированным и пережитым ТЭЛА и исключительный диссер по фибрину. С тех пор - тишина.

[Kaschanov Vitalya]

замечательно, что идет спокойная и аргументированная дисскусия. Мое личное мнение укрепилось после такой же интересной и аргументированной дискуссии в стенах моего бюро по сходному случаю. Да, ТЭЛА не является закономерным осложнением перемов таза (точнее в МКБ-10 ее нет в списке осложнений), тем не менее практический опыт показывает, что травма таза достаточно часто заканчивается внезапным вызовом врача в палату, а соседи по палате говорят, что пострадавший попытался изменить положение тела. Поскольку по факту смерть наступает от последствия травмы, обычно флеботромбоза вен таза и нижних конечностей, здесь определяется прямая ПСС и травма по исходу "числится" как причинившая тяжкий вред. Другой разговор если при гистологическом исследовании или на секции обнаружится тромбофлебит , хроническое заболевание не связное с травмой (конечно, если "стрельнуло" именно оттуда). В таком случае смерть наступает от заболевания, а травма является провоцирующим фактором. Таковов мое мнение. Возможно, я неправ или не точен. Повравьте...
У меня вопрос. Буквально вчера, присутствуя на семинаре услышал из уст гл. патанатома утверждение, что часто источником тромбоэмболов являются подключичные вены, в которые были установлены "некачественные" катетеры. Сам такой "страсти" не встречал. А Вы, коллеги?

[sopiens]

У меня вопрос. Буквально вчера, присутствуя на семинаре услышал из уст гл. патанатома утверждение, что часто источником тромбоэмболов являются подключичные вены, в которые были установлены "некачественные" катетеры. Сам такой "страсти" не встречал. А Вы, коллеги?

К большому сожалению это не редкость. Точной статистики предоставить не могу, но (на скорую руку покопавшись в актах) я встречаю посткатетеризационный тромбофлебит, чаще верхней полой или яремных вен, не реже 1 раза в неделю. Конечно преимущественно это бывает у долго (порой несколько месцев) лежащих больных, но встречаются и тромбофлебиты после 3-5 суток пребывания в стационаре. Хотя абсолютной зависимости между сроком пребывания в больнице и наличием посткатетеризационного тромбофлебита нет.
Как источник тромбоэмболии - посткатетеризационный тромбофлебит я выставлял раза 3-4. Но когда тромб в стволе и ветвях легочной артерии не оставлял сомнений в его происхождении.

[Пчелка]

Я недавно исследовал труп женщины 48 лет, умершей после ДТП.
Женщина ехала на велосипеде в качестве пассажира и была травмирована легковым автомобилем. После травмы она была госпитализирована в травматологическое отделение. Там она была обследована после чего был установлен диагноз: Политравма. Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга. Закрытый перелом лонных и седалищных костей с обеих сторон, разрыв правого крестцово-подвздошного сочленения. Явлений травматического шока тяжелой степени при поступлении и в дальнейшем не было. Спустя 23 дня с момента поступления в больницу ей под внутривенным наркозом была произведена операция: Проведение спицы Киршнера через надмыщелок правого бедра. Наложена система скелетного вытяжения. Спустя 15 часов после операции состояние женщины, внезапно, резко ухудшилось и наступила смерть на 24 день после травмы.
При исследовании трупа была выявлена тромбоэмболия ствола легочной артерии, от которой, по моему мнению, и наступила смерть. Патологической подвижности костных отломков, на момент исследования трупа, уже не наблюдалось. Какой-либо сопутствующей патологии, существенно влияющей на причину смерти, не выявлено.
Естественно у следствия, в таком случае, возникает вопрос: "Находится ли тромбоэмболия ствола легочной артерии в прямой причинной связи с полученными повреждениями. И соответственно, находятся ли полученные повреждения в прямой причинной связи с наступлением смерти?"
Раньше в подобных случаях я отвечал, что полученные повреждения не находятся в прямой причинной связи с наступлением смерти, а могут лишь способствовать развитию данного осложнения. У моего коллеги была подобная экспертиза, где он не не дал прямой причинной связи повреждений с наступлением смерти. После жалоб потерпевшей стороны, судом была назначена комиссионная экспертиза, которая изменила выводы моего коллеги и признала, что повреждения и тромбоэмболия ствола легочной артерии имеют прямую причинную связь со смертью.
Я прошу коллег высказать свое мнение о данном случае

[color=#FF0000]
Ответ на вопрос.
В данном случае необходимо было исследовать сосуды поврежденной и не поврежденной конечностей, изъять в марикровке, на гистологию. затем смотреть имелась ли патология в стенках кровеносных сосудов. Необходимо посмотреть в литературе (например большая медэнциклопедия) % встречаемости. При отсутсвии патологии сосудов можно указать на причинно-следственную связь. как правило ТЭЛА развивается на 15-20 день после травмы.

[ДИН]

Категорически поддерживаю FILINа.
Возражающим хочу напомнить, что существуют понятия "основная причина смерти" и "непосредственная причина смерти". Второе должно быть связано с первым цепочкой фатальных процессов, иначе Ваши умозаключения не имеют смысла. В обсуждаемом случае, на мой взгяляд, совершенно очевидна цепочка от травмы к тромбоэмболии, тем более, что хронических заболеваний сосудов не обнаружено. Связь безусловна (при условии, что в легочной артерии действительно был тромб (не стал бы утверждать без гистологической дифдиагностики)). Вопрос достаточно изучен и освещен в литературе, к чему изобретать велосипед?
Сегодня исследовал труп мальчика после ДТП с тяжелой сочетаной травмой. Смерть наступила от тяжелой ЧМТ. Кроме того имелся перелом правой голени. По механизму имел место бампер-удар в ноги с последующим забрасыванием и ударом головой о лобовое стекло и край крыши. По логике Натальи выходит, что водитель должен ответить только за сломанную ногу, а головой умерший ударился сам оказавшись, неважно каким образом, на капоте, и пусть еще ответит за разбитое стекло .....
Философия интересная наука, но давайте будем реалистами.


С уважением ДИН.