[Борода]

Итоги просмотра доступной мне мировой литературы.
Базальные субарахноидальные кровоизлияния (БСаК)бывают травматической природы и спонтанные (про них всё ясно).

1. БСаК могут развиваться в результате травматического разрыва "здорового" сосуда (30 случаев описано Krauland, 151 случаев повреждений Aa. vertebralia Koszyca B, Gilbert JD, Blumbergs PC (2003) Traumatic subarachnoid hemorrhage and extracranial vertebral artery injury: a case report and review of the literature. Am J Forensic Med Pathol 24: 114-118 и т.д. и т.п.).

2. БСаК могут развиваться в результате травматического разрыва существующей аневризмы (всего нашёл 9 казуистических описаний 6 из Германии, 1 из США, 1 из Англии, 1 из Японии).

3. "Псевдоаневризмы" тоже описаны. Это образование мешкообразного выпячивания в толще кровяного тромба на месте свежего разрыва не изменённого сосуда. Отличаются от истинных только гистологически, так как стенка такой псевдоаневризмы состоит из слоёв кровяного сгустка (см. фото). У настоящей аневризмы есть хоть и тонкая, но стенка. На фото случай из клиники. После "пьяных разборок" около пивнушки в клинику был доставлен мужчина в безсознательном состоянии. Клиницисты увидели на компьютерном томографе БСаК и источник кровоизлияния, который они описали, как врождённую аневризму в области A. carotis interna. Через несколько дней мужчина не приходя в сознание умер. Переломов черепа не было. Труп попал к нам из-за этой истории. Мы нашли эту аневризму и исследовали её гистологически. Выяснилось, что это "псевдоанавризма" и разрыв сосуда был травматический. Сам сосуд на месте разрыва (как видно на фото справа)гистологически не изменён. "Аневризма состояла из тромба. Развилось вторичное кровотечение и мужчина умер от сдавления и отёка мозга. Это как бы дополнение к дискуссии по хроническим субдуральным гематомам. Хотя субдурально в нашем случае было мало крови.

Есть у нас и свои наблюдения травматических разрывов сосудов в области веллизиева кольца при отсутствии переломов черепа.

[FILIN]

Уважаемый Борода.
А по каким признакам определялись " травматические разрывы аневризм"? Почему не самопроизвольные, случайно совпавшие с конфликтной ситуацией?
И как бы Вы трактовали такие разрывы в причинно-следственной связи? Как оценили бы роль травмы?

[Борода]

Я расскажу о наблюдении из Японии (по материалам литературы). Своих таких наблюдений у нас нет. Во время хоккейного матча один из игроков получил удар быстро летящей шайбой по боковой поверхности шеи, под ухом. В этом месте образовалось массивное кровоизлияние. Игрок почувствовал себя после этого удара плохо и просидел некоторое время на скамейке запасных. После появления головной боли и "затуманивания" сознания он был доставлен прямо с игры в клинику. Там был обнаружен разрыв базальной аневризмы. Игрока не удалось спасти. При судмед. вскрытии кроме массивных кровоизлияний в верхние области мягких тканей шеи на стороне удара свежий разрыв аневризмы без бурной клеточной реакции. Японцы сделали вывод о том, что разрыв аневризмы произошёл от травмы шеи.

Чисто теоретически это и понятно. Если от травмы головы или шеи может разрываться "здоровый" сосуд, то почему не может разорваться аневризма, которая из-за истончения стенки ещё более уязвима.

Очень похожее наблюдение было сделано во время игры в футбол.

[FILIN]

Уважаемый Борода.
Позвольте усомниться.
После травмы головная боль и "затуманивание" появились не сразу, а спустя некоторое время. Логичнее допустить, что разрыв произошел, когда хоккеист находился на скамейке запасных и связан с повышением артериального давления в следствии высокого эмоционального накала (спортивное состязание) и психотравмирующей (сильный удар, помещение на скамейку запасных) ситуации.
Отсутствие "бурной клеточной реакции" указывает лишь на короткую переживаемость после разрыва аневризмы.

[Борода]

До полученяия травмы хоккеист был явно здоров. После получения травмы он играть больше не смог, потому и был помещён на скамейку запасных. С момента травмы у него явно нарастала клиника базального кровоизлияния, которая очень похожа на описания клиники таких состояний при спонтанных разрывах аневризм.

Предлагаемый Вами вариант я понимаю так: посадили парня на скамейку запасных вот он и разволновался, что привело к повышению давления и спонтанному разрыву. Дали бы ему и дальше "спокойно" играть, не волновали бы его, то жил бы он наверное ещё и сегодня?

Но в том-то и дело, что он дальше играть "по болезни" не мог. "Болезнь" его возникла "странным образом" именно в момент получения травмы. Чисто биомеханически такая травма тоже объяснима. Меня объяснения японцев убеждают.

[FILIN]

Вы совершенно правильно меня поняли.
Ведь в приведенном тексте не сказано, что "он не мог играть и его поместили на скамейку запасных" потому что у него возникли головные боли, резкая слабость, позывы на рвоту и пр. - признаки разрыва аневризмы.

Я вовсе не хочу неприменно оспорить заключение японских коллег. Но мне нужна ясность и конкретика.

Что касается замечания о "явном здоровье" - не сомневаюсь - хоккеист все же. Но беда в том, что в подавляющем большинстве тех случаев спонтанного разрыва аневризмы велизиева круга, которые встречались в моей практике, никакой продромальной симптоматики и не выявлялось. Окружающие считали этих людей "явно здоровыми". В амбулаторных картах никаких записей об обращении по поводу мигреней, внезапной потери сознания, не было.

[vad]

В нашем городе жил летчик-испытатель, который умер на месте происшествия после нападения двух наркоманов. Последние причинили кровоподтеки на туловище, две ушибленные раны в теменной области слева (без повреждения апоневроза и костей). Аневризма передней соединительной артерии не была диагностирована при жизни. Видимо, эмоционально стрессовый фактор от преступления повлиял больше, чем перегрузки при испытании истребителей. Кстати, мое понимание клинической картины наступления смерти при БСК - это моментальная потеря сознания и человек не совершает активных целенаправленных действий, чаще никаких действий. В случае с хоккеистом при нарастающих клинических проявлений более актуальным кажется травма сосудов шеи с распространением кровоизлияния по ходу сосудов.

Но мы отошли от темы СДГ. В последнее время при составлении заключения я стал квалифицировать ее в соответствии с правилами, но оговаривать, что де отсутствие ушиба головного мозга, наличие болезненно измененных сосудов (подтв. гистологически) позволяет считать, травма головы была причинена с небольшой силой, достаточной для причинения разрыва болезненно измененного сосуда, но недостаточной для причинения ушиба мозга, и у людей без подобной патологии сосудов может быть эквивалентна сотрясению головного мозга. Сколько заморочек из-за неоговоренности в правилах оценки тяжести при "покушении на негодный объект"!

[Vitalykk]

«После травмы головная боль и "затуманивание" появились не сразу, а спустя некоторое время. Логичнее допустить, что разрыв произошел, когда хоккеист находился на скамейке запасных и связан с повышением артериального давления в следствии высокого эмоционального накала (спортивное состязание) и психотравмирующей (сильный удар, помещение на скамейку запасных) ситуации»

Простите уважаемый Филин.
Очень смахивает на ахинею в посте про психотравмирующую ситуацию и меланому «слюнной железы». Еще раз простите за резкость.

[vad]

Нельзя называть ахинеей то, что не можешь или не хочешь понять.

[Vitalykk]

Я уже извинился за «ахинею» - эмоциональное.
Предположить можно все, что угодно. А вот как доказать с точки зрения СМ?
Настаиваю – эмоциональное перенапряжение и пр. относятся к п. 7.4 Приказа №6 (Укераина) т.е. осложнение имеющихся заболеваний…
Вот сейчас возьму и «скопытюсь» от эмоционального перенапряжения, а перед смертью сдам Флина своим родным и близким. Пусть потом после своего поста попробует отмыться (это была грубая шутка).

[FILIN]

Да, Виталий. Вот уж не ожидал. И не только "ахинеи", но и непонимания проблематичности травматических разрывов аневризм.

Я не случайно поинтересовался у Бороды, по каким признакам устанавливался именно ТРАВМАТИЧЕСКИЙ характер разрыва.
Его ответ только порадил новые вопросы и определенные сомнения.

Проблема аневризм в том, что они разрываются обычно самопроизвольно, без каких-либо травматических воздействий. У меня каждый год таких случаев 4-5 - без всяких травм и предшествующих заболеваний.

Но если аневризма обычно разрывается самопроизвольно, под влиянием каких-то внутренних процессов, то внешний фактор вполне может быть всего лишь одним из многих факторов, способствующих такому разрыву. Или случайно совпасть с началом разрыва. Или разрыв произошел самопроизвольно, но спустя некоторое время после травмы.

Вариант - разрыв анеризмы произошел в результате сочетания ряда факторов - психо-эмоционального возбуждения, травматического воздействия, действия стимулирующих препаратов(предположительно). Будет ли в этом случае прямая причинная связь между травмой и разрывом аневризмы? Риторический вопрос.
Вы логику знаете. И причинно-следственные связи так же.

[Vitalykk]

Уважаемый Филин!
"Ахинея" относится не к Вашему посту, а к см. выше. Ваша гипотеза только "смахивает".

Ведь в приведенном тексте не сказано, что "он не мог играть и его поместили на скамейку запасных" потому что у него возникли головные боли, резкая слабость, позывы на рвоту и пр. - признаки разрыва аневризмы

Простите, что это за признаки разрыва аневризмы.
Действительно ГЛУБОКОУВАЖАЕМЫЙ Филин! Не вводите молодых коллег в сомнения.

Во время хоккейного матча один из игроков получил удар быстро летящей шайбой по боковой поверхности шеи, под ухом. В этом месте образовалось массивное кровоизлияние

т.е. переносил глубокие моральные страдания и физическую боль, которые спровоцировали повышение АД и разрыв предполагаемой аневризмы… ???
Акститесь, батенька!
Простите еще раз за резкость, я сегодня „не в гумрі”

[Hamburg]

Кстати, мое понимание клинической картины наступления смерти при БСК - это моментальная потеря сознания и человек не совершает активных целенаправленных действий, чаще никаких действий

Уважаемый vad это не совсем так. В клинике существует так называемое правило "трёх третей". Одна треть потерпевших со спонтанным разрывом базальных аневризм умирает. Одна треть выживает с большими неврологическими дефицитам и одна треть выживает без особых последствий. Цитирую по статье из немецкого журнала Rechtsmedizin Судебная медицина. Клиническая картина спонтанных разрывов базальных аневризм подострая. Опросы выживших 2/3 показывают, что многие больные даже не могут назвать момент разрыва. Клиника нарастает очень часто постепенно по аналогии с развитием сдавления головного мозга при субдуральной гематоме. Но ещё медленнее. Главные симптомы это сонливость, тошнота и головная боль. Может нарастать в течении нескольких часов.

Мгновенная недееспособность при разрыве базальной аневризмы не типична.

С интересом прочитал вашу дискусию. Не понимаю, но это русская пословица "где тонко, там и рвётся". В моей стране считается, что сосуды мозга могут разрываться от травмы головы и без переломов костей. При этом они рвуться там, где тонко. Аневризма представляет собой слабое место. Почему она не может разорваться от травмы? Я понял, что проблема в экспертном подтверждении связи с травмой. Мы в подобных случаях пользуемся правилом "косвенных улик", как юристы. Если нет прямых свидетелей убийства, то можно собрать и косвенные улики и по ним доказать виновность преступника. В примере японцев и применён этот метод. На суде судья руководствуется "здравым смыслом" и по моему мнению был бы также убеждён доводами японских экспертов. Если перейти из плоскости академического спора на практику, то случай с хоккеистом у нас расценили бы также как и в Japan. Его жене заплатили бы страховку за смерть от травмы на рабочем месте. Это явно большая сумма. Проблемы возникли бы у врача этого спортивного клуба, но если он всё сделал по правилам, то страховой компании пришлось бы платить.

[FILIN]

Уважаемый Виталий!
Фразеологию оставим в покое. Сделаем вид, что этого не было.

Уважаемый Hamburg "опередил" меня ( за что ему особое спасибо), и ответил на некоторые Ваши вопросы, которые Вы адресовали мне.

Могу только выразить свою позицию по поводу этиологии БСК - это всегда совокупность факторов - физическое напряжение, психоэмоциональное возбуждение, действие экзо- эндогенных токсических веществ, травматическое воздействие.

Выделить в качестве основного или хотя бы ведущего одну из этих причин невозможно.

Что касается разрыва аневризм после травмы, то здесь совсем просто - мы ведь дискутируем мысленно подразумевая привлечение к уголовной ответственности лица, который причинил травму, вызвавшую разрыв аневризмы. А ответственность за разрыв патологически измененного сосуда возможна только в том случае, если лицо, причинявшее повреждение знало об этом. Последнее, согласитесь, уже фантастика.

И на последок, что бы немного подразнить Вас: а Вам не приходило в голову, что хоккеист не смог увернуться от летящей шайбы именно потому, что у него уже в процессе игры начался разрыв аневризмы, вызвавший слабость, нарушение координации, внимания и пр.?

[Hamburg]

Уважаемый Filin
Сначала Вы говорили, что аневризма разорвалась от того, что хоккеист растроился после того, как его отстранили от игры.
Теперь Вы говорите, что аневризма уже до травмы разорвалась.
Почему Вы упорно игнорируете травму пытаясь её забыть, замолчать и превратить в ничто не значащую царапину?
Разьве нет в России понятия конкурирующих состояний, когда при наличии травмы и заболевания полиции необходимо предлагать для объяснения состояния в первую очередь травматический генез?

Теперь я начинаю понимать русский анекдот про то, что при наличии 7 колотых повреждений преступник объясняет полиции, что это жертва просто подскользнулась на арбузной корке и упала на нож. И так семь раз. Теперь я попытаюсь по Вашей логике объяснить эту ситуацию. Падения произошли из-за 1 случайности, 2 развития острой кровопотери с нарушением координации, 3 нарушениями зрительной функции, 4 ортостатического коллапса, 5 затуманиванием сознания, 6 обессиливанием жертвы и 7 просто так, с кем не бывает.
Мне интересно как бы Вы отмели эту мою провокацию. Прошу заранее извинить если я не понял тонкую русскую шутку.