[Борода]

Господа прошу не обижать нашего FILINA!
Меня вот тоже периодически подмывает на всякие провокации. Заела серьёзность, да ещё на теме в которой никто толком ничего не понимает (ну это я конечно про себя сейчас написал). Мы спустились теперь в нашем обсуждении на уровень Верю или не Верю. Религиозный подход к судебной медицине. Это как пример того, что мы все люди "верующие". Кто во что.
Я верю в травматические разрывы аневризм! Открываю набор в нашу секту! Все "неверующие" "пожалеют" об этом в день страшного суда. В смысле суда с участием г-на Панова А мы его научим что сказать

[FILIN]

Уважаемый Hamburg.
О разрыве до травмы - это просто шутка, я ведь предупредил, что хочу просто подразнить Виталия.

[vad]

Хотелось бы напомнить тему. кратко. В нашем монастыре чаще всего принято расценивать разрыв соединительной вены с развитием СДГ как травму, а разрыв артерий основания с БСК - как заболевание. Ну за редким исключением, когда в первом случае отсутствуют признаки хоть какого воздействия на тело, а во втором, если как минимум есть перелом черепа. Конечно, я утрирую, но самую малость. Суть дела все же остается, а внутреннего убеждения в правоте этих суждений у меня не возникает.

[FILIN]

Уважаемый Борода!

" Мы спустились теперь в нашем обсуждении на уровень Верю или не Верю. Религиозный подход к судебной медицине. Это как пример того, что мы все люди "верующие". Кто во что. "

Совершенно верно. Ведь во многих ( некоторых) вопросах СМ существует несколько вариантов оценок, причем все они научно обоснованы. Поэтому "выбирать" ( по вашей терминологии - "верить") приходится используюя какой-то общий принципиальный подход в решению подобных "пограничных" или "вариативных" случаев.

Это может быть традиция, автритет ( в данном коллективе), конвенциональность ( для всей страны) и пр.

Для меня таким основополагающим принципом является принцип "причинения меньшего зла". (Прошу "зло" не воспринимать в филосовско-религиозном значении).
Если существует два равноддоказанных варианта решения СМ-задачи, я выбираю тот, который не приведет к обвинению гражданина в совершении преступления.

[Zovir]

1. Господа, интересно, по какому признаку вы будете квалифицировать субдуралку, при наличии таковой, без обнаружения т.н. аневризмы сосуда, или его повреждения (что, впрочем в 99% случаев и не надо гордых рассказов).
2. Если комисионка или повторная комисионка будет проводится в Москве - субдуралка без перелома черпа, выраженных очагов ушиба будет в 99% случаев - смешанного генеза - 1% - особые обстоятельства ))))

[FILIN]

Уважаемый Zovir.
Возможно, я не правильно понял Ваш топ, или Вы ошибочно назвали "субдуралкой" базальное с\а кровоизияние?

Какой-либо серьезной дискуссии о не травматической природе субдуралок при наличии повреждений мягких тканей и без переломов костей черепа, я что-то не припомню.

[Andrey]

Вставлю свои 5 коп в эту дискуссию.
В нашем отделении занимались аневризмами и даже диссер написали, основанный на большом статистическом материале (за 10 лет).

Случаи, когда разрыву предшествует слабая травма известны и не редки. Так заявляли нейрохирурги. Часто вследствие амнезии или отсутствия сознания эти сведения теряются.
Один случай помню. Мужчина несильно ударился головой о металлический поручень в троллейбусе при торможении. Остался в тролейбусе; через некоторое время появилась симптоматика...

Насчет "псевдоаневризм", описанных Бородой, ничего не знаю. У нас такие не встречались. Зато достаточно часто встречались случаи повторных разрывов, когда первый разрыв больные переносили "на ногах", причем время между первым и вторым (окончательным) разрывами, могло составлять несколько лет. На вскрытии обычно легко выявлялись следы первого такого разрыва.
Нередки были случаи внутрианевризматических тромбов разного вида. Встречались тромбы "обычные" (образовавшиеся одномоментно) разной давности, но бывали тромбы слоистые, со слоями разной давности, нередко с реканализацией и разрастаниями грануляционной ткани.
В этой связи хочу заметить, что в ряде случаев стенку аневризмы вообще было трудно отыскать и только хитрые окраски и серийные срезы позволяли это сделать (обычно красили: г-э, ван Гизон, МСБ, на эластику и что-то еще)

Насчет травматического разрыва неизмененного сосуда основания головного мозга, не сопровождавшегося переломом костей черепа, как явления обыденного, честно говоря не верю. Сосуды мозга, несмотря на особенности своего строения - штуки довольно крепкие и просто так порвать их... Наша большая ургентная нейрохирургическая клиника не поставляла нам таких пациентов (может быть вылечивали... ). Кстати, если такое и допустить, то все-равно может иметь место врожденная патология в виде какой-нибудь коллагенопатии (о которой никто не знал при жизни и не узнает после).
Спорить о возможности таких разрывов не буду - нет у судебников адекватного инструмента для поиска и доказательства этого.

БСАК вследствие разрыва аневризмы, на мой взгляд, отличается от такового при травме даже с переломом костей черепа. Можно даже высказаться так, что при внешнем осмотре мозга (еще до поисков аневризмы) различия в большинстве случаев будут очевидны.
БСАК при разрыве аневризмы массивное и как правило с тугим заполнением базальных цистерн. Чем ближе к аневризме, тем оно массивнее. Часто (это еще зависит от направления купола аневризмы) имеет место прорыв крови в желудочки мозга, причем там будут и жидкая кровь и свертки. Место такого прорыва можно найти (если есть охота и опыт) в виде канала (при аневризмах, расположенных в передних отделах круга это часто передние рога боковых желудочков).
Аневризму найти несложно, если иметь опыт. Как правило можно достаточно смело манипулировать на мозге не боясь оторвать ее. Никаких специальных ухищрений в виде операционных микроскопов и хитрых луп, предварительной фиксации мозга и т.д. не тредуется. Достаточно анатомического пинцета и (желательно) сосудистых ножниц.

СДГ при разрывах базальных аневризм (даже здоровых) не встречал.

[Борода]

В нашем отделении занимались аневризмами и даже диссер написали

Уважаемый Andrey нельзя ли эту диссертацию или автореферат где почитать? Сильно был бы рад копии.

Насчет "псевдоаневризм", описанных Бородой, ничего не знаю. У нас такие не встречались. Зато достаточно часто встречались случаи повторных разрывов, когда первый разрыв больные переносили "на ногах", причем время между первым и вторым (окончательным) разрывами, могло составлять несколько лет.

Это и называется Pseudoaneurism. Иногда в толще кровоизлияния образуется полость, которая в клинике, на томографе выглядит, как аневризма. Клиницисты и ставят такой диагноз. Чтобы отличать истинные аневризмы, т.е. врождённые со стенкой из болезненно изменённой стенки сосуда (прежде всего очень тонкая стенка без медии) от травматических новообразований на месте разрыва сосуда и придумали это название. Псевдоаневризмы отличаются от истинных своей локализацией. Они располагаются не на месте развилки сосудов, а на уровне переломов костей свода черепа.

[Andrey]

Уважаемый Борода,
К сожалению, я не имею никакого доступа ни к диссеру, ни к автору ни к материалам.
Наиболее полезные части этого диссера публиковались в журнале "Архив патологии" в 80-е и в начале 90-х годов. Если полазить по отделению, то возможно еще найти множество стекол с этими случаями. Могу сказать куда надо придти и к кому обратиться (приват), но не уверен, что помогут.

По поводу псевдоаневризм. Я не отрицаю, что такие могут иметь место, но я не встречал. То что я описал - были повторные разрывы обычных мешотчатых бифуркационных аневризм. Помимо таких, встречались (значительно реже) атеросклеротические фузиформные (веретеновидные) аневризмы, чаще всего на основной артерии, с тромбами и без, но чаще как находки.

Интересен вопрос о врожденности аневризм. Т.е. существуют они с момента рождения или нет. Часто нет и формируются позже. Были описаны случаи, когда по тем или иным причинам выполнялось ангиографическое исследование не обнаруживающее аневризмы, а спустя годы она появлялась и разрывалась. Но это ни о чем не говорит - могли и пропустить.

Вообще аневризмам посвящена довольно большая литература и тут проблем быть не должно.

[WINNI]

Субдуральная гематома нетравматического генеза - вскрывала такого во вторник. Патология Вилизиева круга при ближайшем рассмотрении - средняя мозговая артерия с двух сторон практически отсутствовала - несмотря на все старания не поддалась выделению - такая тонкая - примерно 0,15 см. В анамнезе - алкоголизм. Признаки травмы незначительны - всего один свежий кровоподтек в левой окологлазничной области с переходом на скуловую. Но алкоголя в крови - 3,3, в моче - 4,5, при этом типичная картина алкогольного отравления. А при этом гематомка то 120 мл - 50 жидкой и 70 свертки. Так что возможно все. Думаю гистологи покрасят на эластику и дадут ответ о патологии.

[Andrey]

Уважаемая WINNI,
Не могли бы вы подробнее. Случаи такие все-таки не часты, а ваш совсем свежий, в работе. Из описания я ровным счетом ничего не понял.

...при ближайшем рассмотрении - средняя мозговая артерия с двух сторон практически отсутствовала...

С каких "двух сторон"?
Что значит "отсутствовала" и "не поддалась выделению "? Была апластична, разорвана, спаяна с окружаюшими тканями....
На каком участке?
Правильно ли я понял, что разрыв этой артерии дал именно СДГ? Тогда напишите, как кровь попала в субдуральное пространство.
Спасибо

[Борода]

Дорогая Вы наша Winni! Должен присоединиться к Andrey. Этот случай - пропуск на публикацию в любом серьёзном журнале СМЭ, в том числе, за пределами границ бывшего СССР.
"Ключ" к разрешению этого случая является обнаружение источника кровоизлияния.

Мы поступаем в подобных случаях следующим образом.

1. Описываем форму и локализацию субдурального кровизлияния. Разрывы переходных вен дают например не очень толстые субдуральные кровоизлияния большой распространённости. При повреждениях поверхностных артерий гол. мозга гематома в центре достаточно толстая и к периферии резко утончается. Опять же при базальном источнике кровоизлияния гематома естественно наибольшую толщину имеет на основании мозга.

2. При подозрении на заболевание или повреждение сосудов веллизиевого круга закачиваем рентгенконтрастное вещество в одну из A. carotis interna и A. vertebralis и делаем рентгеновский снимок.

3. Головной мозг обследуется с поверхности, затем помещается в формалин для фиксации. Исследование продолжаем дня через два. Все подозрительные места на наружной поверхности мозга иследуются под стереомикроскопом и вырезаются для гистологии. Заказываем серии срезов.

4. Базальная поверхность головного мозга, при отсутствии распространённого субарахноидального кровоизлияния, исследуется также после фиксации в формалине. Препарируем базальные сосуды. Подозрительные места исследуем опять же гистологически. При толстых базальных субарахноидальных кровоизлияниях предпочитаем препарировать сосуды мозга до фиксации в формалине.

5. Делаем серию разрезов головного мозга во фронтальной плоскости (толщина пластов примерно 1 см) и осматриваем на разрезе.

Конечно много работы, но быстрее не получается.

[FILIN]

Мне все же не понятен механизм образования СДГ при повреждении базальных артерий, без сопутствующего б\м массивного с\а кровоизлияния.

Уважаемый Борода.

А при САК Вы не "отмываете" свертки крови? Я использую только этот метод ( раньше фиксировал в формалине, затем исследовал сосуды велизиева круга. Но это действительно долго и вероятность повреждения артерий при освобождении их от свертков значительно возрастает. ) При отмывании свертков под струей воды - через 30-60 мин. сосуды видны отлично.

[qweyk]

Может немножко не по теме субдуральных гематом,но во всяком случае близкая к ней и в принципе затронутая в данном обсуждении. У меня нашлись варианты суд-мед оценки роли травмы и сосудистой паталогии головного мозга в генезе базальных субарахноид. кровоизлияний.

Данные при исследовании:-базальное субарахноид. кровоизлияние в сочетании с выраженными признаками травмы:переломы черепа,ушибы коры и т.п.Признаки сосудистой паталогии отсутствуют.
Суд-мед оценка: выявленные изменения являются следствием травматического воздействия.

-базальное САК.Разрыв аневризмы артерии основания мозга.Признаки травмы отсутствуют.
Оценка:причина-сосудистая паталогия головного мозга.

-базальное САК.Признаки тяжелой ЧМТ и выраженная сосудистая паталогия г.м.(разрыв аневризмы,ангиоматоз и др.)
Оценка:в генезе смерти имеют значение и травматическое воздействие и сосудистая патплогия г.м.Суждение о превалирующем значении травмы или паталогии должно базироваться на тщательном анализе клинической картины.

-базальное САК.Выраженная сосудистая паталогия г.м.(разрыв аневризмы и др.)Травма головы ограничена наружными повреждениями лица(ссадины,кровоподтеки)
Оценка:причина кровоизлияний-сосудистая паталогия г.м.Травма головы может рассматриваться как условие,способствующее возникновению и развитию кровоизлияний.

-базальное САК.Отсутствие объективных морфологических признаков травмы и паталогии при наличии травматического анамнеза:а) при наличии неблагоприятного фона(алко. интоксикация,эмоц.возбуждение,физ.перенапряжение и др.);
б)при отсутствии неблагоприятного фона.
Оценка:а)признаков травматического воздействия и признаков паталогии не установлено;о причине кровоизлияния в категоричной форме выразится нельзя;неблагоприятный фон мог способствовать возникновению и развитию кровоизлияния;
б)признаки травмы и паталогии не обнаружены;о причине кровоизлияний высказаться не представляется возможным.

[qweyk]

Нашел вот в методидических рекомендациях материал по субдуральным гематомам. При исследовании гистологических препаратов наружной стенки ХСГ можно выделить три типа капсулы,что позволяет,с учетом микроскопических данных исследования трупа,а при возможности и анамнеза,высказаться о травматической и нетравмат. природе ХГС.
1-й тип-внутренняя поверхность капсулы.обращенная к свертку крови.выстлана слоем вытянутых,веретенообразных клеток.Чаще встречается в случаях нетравматической ХГС.

2-й тип-гистологически очерченных границ между внутренней поверхностью капсулы и свертком нет.В гематому внедряются фибробласты в виде колонок или тяжей.Второй тип капсулы в подавляющем числе встречается при травматическом повреждении сосудов.

3-й тип-чередование участков внутр. выстилки с врастанием фибробластов в гематому,такая картика может сформироваться как при травме так и при нетравматической ХГС.

Обнаружение в ряде случаев в толще капсулы комплексов арахноидальных клеток,свидетельствует о корковых контузиях,сопровождающихся разрывом мягкой мозговой оболочки.