[Expert]

У меня такие случаи пока единичные. Запомнился один...

Если уж совсем кратко, то молодой человек ударил ладонью мужчину по лицу(возраст мужчины кажется около 55лет - давно было). Тот падает и умирает в течении минут. Паренька в кутузку. На вскрытии массивное субдуральное кровоизлияние. Нашёл разорванную мешотчатую аневризму (чётко). Гипертрофию сердца за счёт левых отделов. Извитые, с утолщенными стенками церебральные сосуды. И ни каких наружных повреждений, признаков локального отёка на лице, даже царапинки не нашёл. Кровоизлияний в мягкие ткани головы также не было. Каюсь - лицо по Медведеву не вскрывал. Молодой был ещё. Набрал материал на гистологию. Отзвонился следователю в соседний район, что повреждений не нашёл и, возможно, что кровоизлияние не травматическое. А паренёк сидит. Со слов родственников у мужчины были случаи повышения АД, но амбулаторно или стационарно не лечился. Пришла гистология и подтвердила аневриму, гипертоническую болезнь. Химия дала кажется около 2 промилле этанола в крови. Поискал литературу и нашёл случай смерти сидевшей на лавочке женщины после случайного попадания ей в лицо пакета масла (или молока), который проходивший рядом муж бросил в жену, но промахнулся. На вскрытии примерно такая же картина. Решился и дал нетравматическое кровоизлияние. А паренёк почти месяц просидел. Прокуратура на дыбы. Как так? Есть свидетели, все видели, что он ударил, а мужчина после упал и умер. Подняли амбулаторную карту - записей об обращении с гулькин нос. Назначили эксгумацию и повторную экспертизу. Прокурор сам на вскрытие ездил. Как мне потом рассказывали стоял рядом от начала и до конца. Исследовали лицо по Медведеву. Я этого больше всего боялся. Думал, что лопухнулся и теперь получу по полной. Нет, ни чего не нашли. Гнилостные изменения уже конечно пошли, но все ткани были одного цвета, без каких-либо признаков кровоизлияний (дело было в холодное время года). Пересмотрели гистологию. Диагноз и ВЫВОДЫ мои в ОБСМЭ подтвердили. Прокуратуре большую клизму вкатили. Потом на всех коллегиях ещё год вспоминали (это уже мне мои прокурорские рассказывали).

Вот и получается, что аневризма разорвалась от как бы комплексного воздействия: с одной стороны незначительного сотрясения от лёгкого удара, с другой стороны наверняка от резкого повышения АД во время ссоры.
Другого объяснения у меня нет.
Что он ни когда башкой о что-нибудь не ударялся? Наверняка бился и не раз. (мужик был пьющим). Аневризма при этом не разрывалась, а тут блымс и готово...

С уважением Expert

[FILIN]

Ув. Expert.
А чего было бояться?

Если в Вашем БЮро установка, что разрывы аневризм всегда травматического характера - и без обнаружения кровопотека можно связать с травмой, сославшись, что " кровоизлияние небольших размеров могло быть и не замечено экспертом".

А если установка, что разрыв аневризмы - это совокупность воздействий:алкогольное опьянение+психо-травмирующая ситуация+травма+ физическое напряжение и пр. и выделить травму, как основную причину невозможно, то даже если бы и перелом костей носа нашли - все равно с травмой не связали бы.

[Expert]

Уважаемый FILIN

Это теперь мне всё (ну почти всё) понятно и реагирую я на поклёп по другому.

А тогда мне было очень не по себе. Скажу больше - спалось как то плохо.

Речь то перед эксгумацией шла о том, что повреждения якобы были, но я их не описал (конечно за взятку!!!).

А это уже пахнет

[Andrey]

Уважаемый Expert,
А как вы объясняете развитие массивного субдурального кровоизлияния при разрыве аневризмы? Что было с субарахноидальном пространстве, ткани и желудочках мозга?
От чего, кстати, такая быстрая смерть (минуты)?

Не могли бы вы (просто для интереса, если конечно помните) дать немного больше сведений об аневризме: точная локализация, размеры, наличие/отсутствие тромба (если есть электронный текст - то гистологическое заключение).

[Vitalykk]

Уважаемый Филин!

Если так, то в силу законов гидродинамики разрыв наблюдался бы вблизи места сдавления, а так же имелись бы повреждения в области дистальнее места сдавления. Но ни первого, ни второго мы не наблюдаем.

Точно законов гидродинамики я не знаю, но к сосудам не стоит относить ся как к простой трубе а к крови как к воде (с точки зрения гидродинамики). Сусуды рвутся там где "тоноко" (аневризвы, изгибы, атеросклероз и пр.), кроме того ток крови имеет не турбулентный, а ламинарный характер. В приведенном Вами примере со сдавлением грудного отдела разрыв должен образоваться именно"проксимальнее" - дистальнее только резистентное сопротивление, а проксимальнее глухо - митральный капан.

[Expert]

Уважаемый коллега Andrey!
Хотел скинуть ответ Вам на РМ, но у меня нет прав.
Доступа к этому случаю у меня сейчас нет. Работаю уже в другом БЮРО.
Электронного варианта в то время в принципе быть не могло (год 87-88). Печатал на ОРТЕХ – это такая портативная машинка. Подробности вспомнить трудно - стерлось из памяти ("винчестер"-то уже того..., «B»-блоки появились, наверное скоро начнёт осыпаться ). Могу точно сказать, что аневризма была средней мозговой артерии. Сторону не помню. Сразу обратил внимание на довольно большое наложение тромботических масс в проекции височной доли. Водичкой отмыл, несколько раздвинул латеральную борозду и обнаружил фиксированный тромб (где-то 1см диаметром - так кажется ), дальше, по мере отмывания, стали видны стенки аневризмы (тонкие лоскутики), о размере точно судить было сложно, но 1,5см наверняка и тромб выполняющий её просвет. Кровоизлияний в желудочки точно не было. Что было в субарахноидальном пространстве достоверно не уже скажу, а сочинять не хочу. Какого-то разлитого субарахноидального кровоизлияния не помню. А в отношении как при разрыве аневризмы артерии образовалась субдуральная гематома - прорыв (мягкая оболочка разве удержит?). У меня были геморрагические инсульты с прорывом в субдуральное пространство (но там свои особенности). Почему так быстро умер? Я попытался вспомнить, были ли названы какие-то цифры конкретно в постановлении и не смог. Точно помню, что очень не долго. Могу даже предположить, что вся эта канитель длилась у них и 15, и 20 минут, но не более. Дольше в районах «скорая» не едет, а они приехали к уже трупу. А вообще смерть в данном случае думаю, наступила от резкой дислокации головного мозга.
Или у Вас другое мнение?

[FILIN]

Mea culpa. Я-то подумал, что уважаемый коллега допустил описку и вместо "субарахноидального", написал "субдуральное".

Ну что ж, такие случаи мне встречались. Один - не мой. Один - в собственной практике - артерио-венозная аневризна на конвексе правого полушария с небольшим (диаметром около 1см) плоским субарахноидальным кровоизлиянием и "выбуханием" артерио-венозного" конгломерата+тромб поперечником около 0,4см. над поверхностью оболочки.
Гистологически подтвердилось.
Где-то лежат ч/б фотографии. Если интересно - попробую поискать.
Травма, кстати, полностью исключалась.

[FILIN]

Уважаемый Филин!
а проксимальнее глухо - митральный капан.

ТОгда, по логике, должно было бы наблюдаться повреждение аортальных клапанов - да еще какое - с " полным вывертом". Но этого не наблюдается.

[Игорь0]

Уважаемый vad.
....
Что касается патгенеза СДГ, то те нозологии, кооторый перечислил уважамый qweyk ( можно добавить еще и эпилепсию, эпилептиформные припадки, и совсем экзотику - сибирскую язву) - вызывают, обычно, т.н. гемморагический лептоминенгит ( или Вирховский менингит) имеющий свою морфологию ( как макро-, так и микро). Острых гематом в виде свежего свертка крови при этих патологих я, лично, не встречал.
.......

Каким же образом эпилепсия может привести к субдур гематоме?

[Игорь0]

...
3. "Псевдоаневризмы" тоже описаны. Это образование мешкообразного выпячивания в толще кровяного тромба на месте свежего разрыва не изменённого сосуда. Отличаются от истинных только гистологически, так как стенка такой псевдоаневризмы состоит из слоёв кровяного сгустка (см. фото).
...
Труп попал к нам из-за этой истории. Мы нашли эту аневризму и исследовали её гистологически. Выяснилось, что это "псевдоанавризма" и разрыв сосуда был травматический. Сам сосуд на месте разрыва (как видно на фото справа)гистологически не изменён. "Аневризма состояла из тромба...

Коллега,я понимаю компьютерные трудности, но на данном увеличении и одн окраской увидеть заболевание сосуда нельзя.
Хоть и больш бляшек нет ,возможна дискомплексация мембран, метахромазия,
фибриноид тоже на таком увел не виден


-----------------
Уважаемый Игорь0, большая просьба цитировать самое важное и настоятельно советую вам избегать приводить в качестве цитаты все сообщение.
Если нужна помощь о том, как правильно делать цитаты - напишите мне на РМ

[Игорь0]

Вопрос к Гамбургу: А в стране ,где вы живете ,правда можно заказать
auf Handy verschiedene Gerausche, wie Geschrei der besoffenen Elch, Furz ?

[Hamburg]

auf Handy verschiedene Gerausche, wie Geschrei der besoffenen Elch, Furz ?

Очень даже легко. Вы набираете номер и автоматически получаете любимую мелодию на мобильник. Цен не знаю. Подростки этим сильно увлекаются. В рекламах на музыкальных каналах теперь только эти "пьяные лоси" и прочие подобные звуки рекламируют. Чарты даже есть. Каждую неделю обновляются. Вчера видел, что песенка из какого-то мультика про цыплёнка на первом месте стоит.

[vulture]

Уважаемые коллеги! Первоначальный вопрос был о субдуральной гематоме - не понял при чем здесь БСК???? У меня в "багажнике" тоже есть несколько увлекательных историй, но ведь речь не об этом.
Что касается гематом - было время заинтересовался этим вопросом, читал литературу, в том числе зарубежную. Везде встречал упоминания о "нетравматическом" происхождении некоторых субдуральных гематом. Но сам в это не верю )) По крайней мере за 13 лет ни разу не встречал

[FILIN]

Уважаемый vulture.

Не верите, потому что не встречали? Или просто " не верите"?

Что касается отхода от заявленной темы - к сожалению, нередкое явление на Форуме.

[vulture]

Уважаемый vulture.

Не верите, потому что не встречали? Или просто " не верите"?

Что касается отхода от заявленной темы - к сожалению, нередкое явление на Форуме.

Увы!!! Чувствую свою ограниченность )) Но сведущие люди в свое время меня учили: "Ищи vulture "травматическую" причину, ибо всякий ищущий - обрящет... А вот если не найдешь - списывай все на болезнь". И я искал... И до сих пор всегда находил )) Наверно все у меня впереди ))