[Medicus]

Здравствуйте уважаемые форумчане.

Такой случай: Мужчина, 25 лет, (А.Б.) Катамнез- Со слов родственников, не за долго до смерти изо рта А.Б. пошло около 1 литра крови (предпологали, что язва желудка или ДПК). Родился пороком сердца.

При судебно-медицинском исследования трупа (А.Б. 25 лет, м.) было обнаружено выраженная гиперемия легких, легкие на ощупь плотные, на разрезе- темно-красного цвета, легочная ткань пропитана кровью, под висцеральной плеврой очаговые кровоизлияния, трупные пятна не интенсивные, светло-красноватого цвета. Еще до секции, при поворачивания трупа на бок, изо рта и носа вытекло около 1000мл (1литр) крови. Сердце- дефект межпредсердной перегородки (диаметр-0.8см). Внутренние органы- анемичны. Со стороны желудка и ДПК- все норамльно, без видимых патологий. В желудке и ДПК кровь не обнаружена. И так, как вы думаете, откуда эта кровь в легких, где первичная причина? Наверника какая-то артерия или вена легкого повредилась (тупой травмы грудной клетки нету- ни где нету кровоизлияния ни с наружи ни внутри мягких тканей, пристеночная плевра в норме, со стороны ребер все нормально). Может это связано с дефектом межпредсердной перегородки?

Жду ваших отзывов. Спасибо.

P.S. Фото легких не загружается (726 KB).

[боцман]

...Может это связано с дефектом межпредсердной перегородки?

Станиславский сказал бы "Не верю!". Причом здесь межпредсердная перегородка?

Вероятнее всего:

...какая-то артерия или вена легкого повредилась

Нужно исключать рак и туберкулез.

И еще, кровь в трахее пенистая или нет? Что дает гистология?

[Шмидт]

Лучше нужно искать источник кровотечения.

[FILIN]

Уважаемый Medicus.
Очень смущает

при поворачивания трупа на бок, изо рта и носа вытекло около 1000мл (1литр) крови

Из "анемичного" трупа посмертно столько крови может излиться только если она была в какой-то полости ( это Вы исключили).
Дефект межпредсердной перегородкии - явно не причем.

[Medicus]

Вероятнее всего:
Нужно исключать рак и туберкулез.
И еще, кровь в трахее пенистая или нет? Что дает гистология?

Рак и туберкулез исключено. Гистология показывает на пневмонию. Но каким образом связано пневмония с кровопотерией? (думаю никаким)

Не буду 100%-но говорить, но на сколько помню нет, не пенистая. Это очень важный момент в данном случае?

[Medicus]

А вот такая нижеприведенная версия возможно?

При дефекте межпредсердной перегородки в левом предсердии повышается давление- в левое предсердие кровь попадает из легочных венах и с другой стороны из правого предсердия. И фактически повышается давление в малом круге кровообращения (легочная гипертензия), что и может привести к застою в малом круге кровообращения и в далнейшом - самопроизвольное повреждения сосудов (разрыв).
Такое возможно? Ведь ему 25 лет, и в течении 25-ти лет постепенно развивается.


Я еще забыл сказать, что парабронхиальные лимфатические узлы увеличены, гистологически- гиперплазия, макроскопически на разрезе- белесовато-серого цвета, на ощупь- немножко плотноватые.

Из "анемичного" трупа посмертно столько крови может излиться только если она была в какой-то полости ( это Вы исключили).

Кровь излилась из трахеи и бронхов. При вскрытии тоже было в указанном месте.

[for-tula]

И фактически повышается давление в малом круге кровообращения (легочная гипертензия), что и может привести к застою в малом круге кровообращения и в далнейшом - самопроизвольное повреждения сосудов (разрыв).

Так и надо было искать патологию сосудов легких. Но чтобы такое кровотечение было, необходимо сообщение сосуда (и немалого калибра) с дыхательной трубкой. Сосуды системы легочного ствола простригли и до какого уровня? А легочные вены?

[Medicus]

Но чтобы такое кровотечение было, необходимо сообщение сосуда (и немалого калибра) с дыхательной трубкой. Сосуды системы легочного ствола простригли и до какого уровня? А легочные вены?

Вся проблема в том, что при вскрытии не было найдена какого либо поврежденного сосуда. Но вся легочная ткань была пропитана кровью, на разрезе пестрая- чередование цветов красный и темно красный, последний почти как черный.

Жаль, что фото не загружается...

[FILIN]

Уважаемый Medicus.

А вот такая нижеприведенная версия возможно?

Теоретически возможно.

Но всегда с нарастание застоя в малом круге кровообращения развивается и застой в большом круге, но признаков такого застоя (хотя бы фиброэластоза легочной артерии) Вы не описываете. Тем более не описываете гипертрофию правого сердца и застойные явленя в печени.

Кровь излилась из трахеи и бронхов. При вскрытии тоже было в указанном месте.

На трупе это почти наверняка посмертное явление.

Еще раз повторю ранее выскзанное положение.
Из "малокровного" трупа 1 литр крови "вылиться" не может.
( Картину малокровиия могут симулировать различные формы анемий -а их более 1000 форм).

[боцман]

...(кровь) на сколько помню нет, не пенистая. Это очень важный момент в данном случае?

Да, важный. Это признак прижизненности аспирации крови.

При дефекте межпредсердной перегородки в левом предсердии повышается давление- в левое предсердие кровь попадает из легочных венах и с другой стороны из правого предсердия. И фактически повышается давление в малом круге кровообращения (легочная гипертензия), что и может привести к застою в малом круге кровообращения и в далнейшом - самопроизвольное повреждения сосудов (разрыв).
Такое возможно? Ведь ему 25 лет, и в течении 25-ти лет постепенно развивается.

Не надо фантазировать. Многие живые существа (например рептилии) живут вообще без межпредсердной перегородки. Дети до 2 месяцев живут с овальным окном и ни у кого легочных кровотечений не наблюдается. Оставте Вы в покое этот атавизм.

Как Вы поняли что рак и туберкулез исключены? Сколько Вы брали кусочков легких и маркировали ли их? При наличии увеличенных лимфоузлов я бы еще раз подумал.
Выложите на фоум протокол гистологического исслеования.

[for-tula]

Вся проблема в том, что при вскрытии не было найдена какого либо поврежденного сосуда. Но вся легочная ткань была пропитана кровью, на разрезе пестрая- чередование цветов красный и темно красный, последний почти как черный.

Картина гемаспирации (это следствие). Вы и кровь в дыхательных путях видите. А вот источник и место сообщения с дыхательными путями "остались за кадром"...

[FILIN]

Но вся легочная ткань была пропитана кровью,

Вообще-то легочная ткань кровью не "пропитывается".
Картина легкиих, описанная в #1 больше напоминиает массивное кровоизлияниие в легочную ткань при вирусной инфекции.

Гемаспирация все же выглядит несколько иначе - острое вздуте легких, чередование западающих и выбухающиих участков, наличиие темно-красных округлых с поверхности и в форме "трилистника" на разрезе - на фоне воздушных бледно-розовых участков.

[Andrey]

Гемаспирация может выглядеть по-разному и, увы, не всегда очаги острой эмфиземы (которые делают картину на разрезе наиболее типичной и узнаваемой, почти как описал это FILIN) хорошо заметны.

Но в данном случае не факт, что гемаспирация имела место.

Скорее всего не было 1 литра вытекшей при переворачивании трупа крови - ему прото негде было разместиться. Заметьте, что в пищеводе и желудке кровь не найдена, а при прижизненной гемаспирации она бы туда непременно попала.

Легочные кровотечения в терминальном периоде врожденного порока сердце вещь нередкая. Обусловлены они с легочной гипертензией со всеми известными своими проявлениями. Обильные кровотечения, приводящие к смерти, встречаются реже, но вполне закономерно. Основной механизм возникновения кровотечения при легочной гипертензии - per diapedesis.

Что было в данном случае сказать сложно - мало данных. Но типичное развитие легочных кровотечений, как описано выше в моем посте при имеющихся данных - первое о чем можно бы было подумать. Опять таки на основании имеющихся данных сложно сказать было ли такое кровотиечение причиной смерти или просто сопутствовало терминальному периоду.

Исследуя такие случаи необходимы катамнестические данные о течении порока. Прежде всего динамика состояния. Если она отрицительная и тяжесть состояния обусловлена самим попроком, то это важный фактор в последующем анализе танатогенеза. Может быть удалось бы получить какие-нить полезные данные, например, цифры общелегочного сосудистого сопротивления... да банальная ЭКГ могла бы оказаться весьма полезной, поскольку при легочной гипертензии весьма характерна.
Понятно, что и вскрытие должно проводиться тщательно. Я не думаю, что был пропущен тубик или рак - это уж совсем нонсенс, но все подозрительное в легких желательно тщательно препарировать и брать на гистологию.
Кстати, что с интимой легочной артерии? Атеросклеротические бляшки на ней могут косвенно служить показателем гипертензии.
В общем и целом, если немного уменьшить объем кровотечения - по описания никак не меньше 2 литров, но чисто по субъективной оценке - то ничего особо сложного в данногм случае не наблюдается.

[Наталья]

Раз гистологи дают пневмонию, то такой вид легких может быть обусловлен геморрагическим ее характером. Рак и туберкулез явно отсутствуют, это не та патология, которая диагностируется гистологически (макро видно). Если только опухоль крохотная и сразу с аррозией сосуда (бывает). Наличие крови в дыхательных путях может быть просто геморрагическим экссудатом при геморрагической пневмонии. А вот литр и даже два в эту картину не укладываются. Из легких литр не вытечет никогда. Из желудка - могло. Поэтому меня все-таки интересует желудок в деталях. Цвет содержимого (красный компонент?) окраска слизистой (красноватый или розоватый компонент?). Поскольку при заболеваниях сердца, да и пневмонии вполне может иметь место с-м Маллори-Вейсса, а трещины слизистой желудка или пищевода над кардиальным отделом иногда надо очень и очень поискать. В принципе это самый простой вариант.

[Генрих]

Не надо фантазировать. Многие живые существа (например рептилии) живут вообще без межпредсердной перегородки

Извините, уважаемый Боцман, но фантазируете в данном случае именно Вы. Позвольте Вас спросить с каких пор у рептилий нет межпредсердной перегородки, доставшейся им как ключевой ароморфоз от амфибий?

Наталья писала:

Поскольку при заболеваниях сердца, да и пневмонии вполне может иметь место с-м Маллори-Вейсса

Уважаемая Наталья! Приведенные Вами данные основаны на личном опыте или литературных источниках? Теоретически всю сопутствующую патологию у лиц с синдромом Маллори-Вейса можно отнести к патогенетически значимой, но я сомневаюсь в достоверности таких данных. Облигатный признак синдрома - многократная фиксированная рвота и в последующем наличие дегтеобразного кала. В связи с этим вопрос к уважаемому Medicus: что в просвете кишечника? И вообще по внутренним органам (картина кровопотери)?

Мысль Andrey`a о том, что

Легочные кровотечения в терминальном периоде врожденного порока сердце вещь нередкая

справедлива, но вот только это касается больше клапанных пороков и не подтверждается, как я понял ни клиникой (данных за декомпенсацию порока нет), ни гистологией (хотя не мешало бы с ней ознакомиться полностью).

В итоге, я склоняюсь к мысли, что источник кровотечения в легких, который, по всей видимости, не был обнаружен. При этом объем истекшей крови считаю преувеличенным. На вопрос о причине смерти ответил бы - пневмония.