[for-tula]

Уважаемые коллеги! В ходе экспертизы возникла необходимость оценить тромбоз плечевой артерии, установленный после ДТП. Здесь и возникли разногласия в оценке тяжести вреда здоровью. Проблема в том, что эксперты по разному трактуют п. у) критериев тяжкого вреда здоровью.
Цитата:
повреждение крупного кровеносного сосуда: аорты, сонной (общей, внутренней, наружной), подключичной, под¬мышечной, плечевой, подвздошной, бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен;
Какое именно повреждение (разрыв, надрыв, гематома стенки и т.п.) относится к этому пункту? Похоже, только разрывы, т.к. имеется угроза для жизни из-за кровопотери.

Чтобы понять логику этого пункта, заглянули в проект новых критериев…
Цитата: повреждение крупного кровеносного сосуда: аорты, или сонной артерии (общей, внутренней, наружной), или подключичной, или подмышечной, или плечевой, или подвздошной, или бедренной, или подколенной артерий и/или сопровождающих их магистральных вен;
Никакой ясности. Читаем дальше, там получше…
Цитата: расстройство регионального и/или органного кровообращения, приводящее к инфаркту внутреннего органа, или гангрене конечности, или эмболии (газовой, жировой или тромбоэмболии) сосудов головного мозга или легких…

Итак, как бы вы подошли к оценки тромбоза магистральной артерии в результате возможного повреждения, но не разрыва?

Кому нужны подробности, смотрите ниже.
Данные медицинской карты стационарного больного гр. Е. 1984 года рождения, поступил 02.07. Доставлен КСП после ДТП. Отмечает утрату сознания. Состояние тяжелое, критика снижена, возбужден. Пульс 84 в мин, АД 110/70... Боли при пальпации в области мягких тканей головы, средне-грудного отдела позвоночника. Мелкие раны на голове, не требующие ПХО, ссадины и кровоподтеки на голове и конечностях. Горизонтальный нистагм, ригидности затылочных мышц нет. Симптом Бабинского отрицательный с обеих сторон. На М-ЭХО смещения срединных структур нет. По дневникам: состояние остается тяжелым, сознание сопор. При рентгенографии костей черепа нарушения целостности костей не определяется. На рентгенограмме грудной клетки легочные поля без видимых очаговых изменений, сердце норма. Рентгенограмма костей таза: переломов не определяется. Запись ревматолога от 03.07. Состояние тяжелое, резко заторможен, контакт формальный, АД 110/70, пульс 84 уд/мин. Осмотра невролога от 03.07. Жалобы на головную боль, боли в грудной клетке, заложенность носа. Оглушен, в контакт входит, ответы правильные, ориентирован в месте, несколько снижена критика. Наружное отверстие уха справа следы истекавшей крови. Зрачки равны, реакция на свет замедленна. Слабость конвергенции, мышечный тонус достаточный, без разницы сторон. Сухожильные рефлексы средней живости. Намек на симптом Бабинского, менингиальных знаков нет. 04.07. в 11-30 по инициативе родственников отправлен в диагностический цент на РКТ. Данные "РКТ от 04.07 Срединные структуры мозга не смещены. Участков патологической плотности в ткани головного мозга не выявлено. В теменных областях подапоневротическое содержимое повышенной плотности шириной до 10 мм. Достоверных признаков перелома костей свода черепа не выявлено. Заключение: Подапоневротические гематомы теменных областей. Заключительный клинический диагноз: Сочетанная травма: ЗЧМТ. Ушиб головного мозга. Множественные ушибы, ушибленные раны и ссадины на теле."
Данные медицинской карты стационарного больного областной больницы (нейрохирургическое отделение): "Поступил 04.07, доставлен из больницы г.Щ. В анамнезе травма при ДТП от 01.07. При поступлении состояние тяжелое, глубокое оглушение, на вопросы отвечает односложно. Зрачки равны... парезов нет, рефлексы низкие живые. Намек на симптом Бабинского, положительный симптом Кернига. Пульс 80 в мин, АД 130/80. Запись от 05.07. Состояние ближе к тяжелому, заторможен, инструкции выполняет. АД на левой руке не определяется. Пульс на периферических сосудах левой руки едва определяется. Запись от 06.07. У неврологическом статусе без динамики, пульс на левом предплечье не определяется.

Главное!!!
УЗИ 06.07.06г: Тромбоз левой плечевой артерии в проксимальном отделе. Консультация сосудистого хирурга от 07.07 левая верхняя конечность кисть теплая, пульс сохраняется только на плечевой артерии. Данные протокола операции от 07.07. Диагноз: Сдавление средней трети левой плечевой артерии от 01.07. внутристеночная гематома. Посттравматический тромбоз левой плечевой артерии. Ишемия левой верхней конечности. Под местной анестезией р-ром Новокаина 0,5% 80 мл в средней трети левого плеча послойным разрезом тканей выделена и взята на держалки плечевая артерия с/3. При ревизии обнаружена веретенообразная внутристеночная гематома до 3 см в левой плечевой артерии, диаметром до 12 мм. Пульсация проксимальнее отчетливая, дистальнее гематомы отсутствует, артерия спазмирована. В с/3 гематомы имеется дефект стенки в виде иссиня-черной циркулярной полосы 7 мм в поперечнике. Учитывая характер повреждения стенки артерии решено резецировать поврежденный участок сосуда. Зажимы на артерию, иссечена гематома артерии в пределах неизмененной стенки, ретроградный кровоток хороший. Из проксимального участка артерии произведена тромбэктомия с получением пульсирующего центрального кровотока. Произведена мобилизация участков артерии, концы адаптируются без натяжения, произведено наложение анастомоза конец-в-конец непрерывным обвивным швом. По снятию зажимов пульсация на периферии отчетливая. Гемостаз сухо! " Данные патогистологического исследования от 08.07."Макроскопические описания. "Тромбы" фрагменты буровато-красной эластичной ткани 1,5х0,5 см, один из фрагментов цилиндрической формы, похож на участок тромбированного сосуда. Гистологически: в исследуемом материале участки красных тромбов с организацией, кровеносный сосуд артериального типа с наличием в просвете красного тромба с явлениями организации." 17.07 УЗИ-сканирование артерии левой венхней конечности: Плечевая артерия проходима. Не определяется кровоток в локтевой артерии в средней и верхней трети предплечья, в дистальных отделах кровоток коллатерального типа, лучевая артерия проходима. 18.07.06 снят шов с раны средней трети левого плеча. 22.07.06 года выписан из отделения с диагнозом: Закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга средней степени. Посттравматический тромбоз левой плечевой артерии. Ушиб почек.

Спасибо за внимание и участие.

Сообщение отредактировал for-tula - 17.10.2007 - 21:02

[Expert 126sml]

Уважаемые коллеги! В ходе экспертизы возникла необходимость оценить тромбоз плечевой артерии, установленный после ДТП. Здесь и возникли разногласия в оценке тяжести вреда здоровью. Проблема в том, что эксперты по разному трактуют п. у) критериев тяжкого вреда здоровью.
Цитата:
повреждение крупного кровеносного сосуда: аорты, сонной (общей, внутренней, наружной), подключичной, под¬мышечной, плечевой, подвздошной, бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен;
Какое именно повреждение (разрыв, надрыв, гематома стенки и т.п.) относится к этому пункту? Похоже, только разрывы, т.к. имеется угроза для жизни из-за кровопотери.

Чтобы понять логику этого пункта, заглянули в проект новых критериев…
Цитата: повреждение крупного кровеносного сосуда: аорты, или сонной артерии (общей, внутренней, наружной), или подключичной, или подмышечной, или плечевой, или подвздошной, или бедренной, или подколенной артерий и/или сопровождающих их магистральных вен;
Никакой ясности. Читаем дальше, там получше…
Цитата: расстройство регионального и/или органного кровообращения, приводящее к инфаркту внутреннего органа, или гангрене конечности, или эмболии (газовой, жировой или тромбоэмболии) сосудов головного мозга или легких…

Итак, как бы вы подошли к оценки тромбоза магистральной артерии в результате возможного повреждения, но не разрыва?

Я бы пошел по пути аналогии с другим пунктом правил, где указно про поврежденя внутренних органов, а в особом письме Плаксина дана рсшифровка, что под данной формулировкой следует понимать разрыв.
Так как в данном случае нет указания на разрыв и нет указания на наличие опасного для жизни состояния, то оценку провел по длительности растройства здоровью.

Сообщение отредактировал Expert 126sml - 17.10.2007 - 21:20

[FILIN]

Уважаемый for-tula.
Случай, конечно, маргинальный.
И единой трактовки его ждать не приходится.

Но в нем так много сочетания различных факторов (благоприятных для решения задачи), что думается, решение не сложно.

Тромбоз плечевой артерии по необходимости, без хирургического вмешательства на сосуде, привел бы к серьезным расстройствам кровообращения в руке, возможно, даже к потери конечности.
Расценивать такую патологию как "средний вред" я бы не решился.

Вот здесь и помогают те привходящие факторы, с которых я начал:
- в Правилах говорится не о разрыве, а о повреждении,
- очень быстро после травмы зафиксированы признаки непроходимости артерии (отсутствие пульса);
- при хиргическом вмешателстве повреждение артерии объективно верифицировано.

В связи с этим, я бы расценил данное повреждение, как причинившее тяжкий вред, по признаку опасности для жизни, т.к. имелось повреждение крупного кровеносного сосуда - плечевой артерии.

[Vitalykk]

расстройство регионального и/или органного кровообращения, приводящее ... гангрене конечности

Расстройство кровообращения есть, а вот о гангрене речи не шло (коллатерали сработали). Думаю, что при определении степени тяжести следует исходить из длительности расстройства здоровья. Вероятность гипотетического развития гангрены без вмешательства сосудистого хирурга при такой клинике низкая.

[Volka2007]

Я считаю,что в данном случае тяжесть повреждения следует оценивать по длительности расстройства здоровья.

[Vitalykk]

Тромбоз плечевой артерии по необходимости, без хирургического вмешательства на сосуде, привел бы к серьезным расстройствам кровообращения в руке, возможно, даже к потери конечности.

Это с чего бы? Нарушение кровообращения диагностировано на 3-и сутки, рука теплая. На гангрену даже намека нет (я имею в виду не гипотетическую, а клиническую).

[for-tula]

Меня что смущает в этой ситуации. Определяем средней тяжести вред здоровью. В суде задается вопрос - изменения, обнаруженные в стенке артерии в ходе операции кроме тромба, являются повреждением?
Ответ - ДА.
Вопрос - Почему вы их не относите к п. у)? Ведь в этом пункте не оговорены конкретные повреждения?..
Ответ - .......?

Я в бюро предложил тяжкий (обосновав, похоже с FILIN). Многие против, но диалога не получилось, поэтому и обратился за помощью к "большому мозгу".

[Валерьич]

Склоняюсь к мнению ув. FILIN'а, причем, в первую очередь, относительно "маргинальности" случая. Искать однозначный ответ в правилах бесполезно, придется действовать руководствуясь тем, что у судей называется "внутренним убеждением", и уже под него искать нужные ответы в правилах.

Раньше одним из вариантов хирургического лечения повреждений плечевой артерии действительно была ее перевязка, и часто конечность удавалось сохранить за счет коллатералей (тут, конечно, еще уровень перевязки учитывать надо, чтобы эти коллатерали работали). Но срабатывало это далеко не всегда, и гангрена была очень частым следствием. Да и кроме гангрены из-за тромбоза возможна масса других осложнений. Вы любого сосудистого хирурга спросите: "каков прогноз в данном случае без хирургического лечения?" А мы оказание медицинской помощи учитывать не должны.

Меня еще вот что сильно смутило:

...Наружное отверстие уха справа следы истекавшей крови...Данные "РКТ от 04.07 Срединные структуры мозга не смещены. Участков патологической плотности в ткани головного мозга не выявлено...

Т.е. ушиба, гематомы вроде как нет... и все это при наличии не самой легкой мозговой симптоматики. Чем же она тогда была обусловлена? Понимаю, что по имеющимся данным недоказуемо, но это опять к вопросу о "внутреннем убеждении".

[Vitalykk]

Уважаемый Валерьич!

Раньше одним из вариантов хирургического лечения повреждений плечевой артерии действительно была ее перевязка,

Раньше одним из вариантов тактики при открытых переломов была ампутация . Это же не означает, что Вы такое повреждение будете рассматривать именно с позиции гипотетической утраты конечности.

А мы оказание медицинской помощи учитывать не должны.

Если по 1208, то оказание медпомощи не учитывается только при:

Предотвращение смертельного исхода, обусловленное оказанием медицинской помощи, не должно приниматься во внимание при оценке опасности для жизни таких повреждений

там еще дефекты оказания медпомощи не учитываются, а других вариантов игнорирования оказания м/п я не встретил.

Вы любого сосудистого хирурга спросите: "каков прогноз в данном случае без хирургического лечения?"

Разумная мысль, вот только ответ на вопрос может не совсем вписаться в Вашу концепцию.
Уважаемый for-tula!

Вопрос - Почему вы их не относите к п. у)? Ведь в этом пункте не оговорены конкретные повреждения?..
Ответ - .......?

Обратите внимание, что п. у) относится к разделу "Опасные для жизни повреждения" опасным для жизни повреждением сосуда с точки зрения СМЭ, ИМХО, может быть повреждение его стенки с кровотечением, на что косвенно указывают Примечания к этому пункту.

[Валерьич]

Vitalykk, прямо "по косточкам" всех разобрали

Раньше одним из вариантов тактики при открытых переломов была...

Не понял, почему вы с этим решили поспорить? Я всего лишь указал на то, что полная обтурация плечевой артерии в средней трети даже без хирургического лечения не всегда приводит к гангрене конечности. По сути аргумент был в пользу вашего мнения

Если по 1208, то оказание медпомощи не учитывается только при:...

А чем вам данный случай не подходит? Или вы считаете, что гангрена конечности как правило заканчивается полным выздоровлением?

Разумная мысль, вот только ответ на вопрос может не совсем вписаться в Вашу концепцию.

Моя концепция состоит, в первую очередь, в том, что однозначного ответа в рамках действующих правил на этот вопрос нет. Единственным выходом остается формирование "внутреннего убеждения" или, как вы его называете в окончании своего обоснования, "ИМХО" (которое к заключению опять же не пришьешь)

Дабы не ударятся в долгие споры по поводу спора, предлагаю подытожить то, с чем все согласны (кто не согласен, сразу высказывайтесь):
1. "правильного" ответа в данной ситуации нет,
2. оценка все равно будет дана на основе "ИМХО" конкретного эксперта.

Возможные варианты:
1. Дать средний
2. Дать тяжкий
3. Отказаться от квалификации ввиду отсутствия четкой регламентации в правилах в отношении таких случаев
4. Дать в заключении два раздельных мнения двух экспертов с полным обоснованием (одного за тяжкий, другого за средний) и оставить решение суду
5. Другие варианты?

Сообщение отредактировал Валерьич - 18.10.2007 - 10:29

[Василич]

В с/3 гематомы имеется дефект стенки в виде иссиня-черной циркулярной полосы 7 мм в поперечнике.

Т.е. формально повреждение крупного сосуда есть. (нарушение анатомического строения или функции). Я за ТЯЖКИЙ.

[Vitalykk]

Уважаемый Валерьич! Я привел ссылку на дефиниции из приказа 1208 только из-за того, что многие эксперты, зачастую, указания о неприятии во внимание оказания медицинской помощи и/или ее дефектов только при определенных условиях автоматически распространяют их (дефиниции) на все случаи телесных повреждений. Мол, не учитываем мы медицинскую помощь и все. Я и сам так поступал, пока в суде не обжегся.

А чем вам данный случай не подходит? Или вы считаете, что гангрена конечности как правило заканчивается полным выздоровлением?

Тем, что Вы гипотетическую гангрену, которой еще нет и неизвестно будет-ли пытаетесь рассматривать как свершившийся факт.

4. Дать в заключении два раздельных мнения двух экспертов с полным обоснованием (одного за тяжкий, другого за средний) и оставить решение суду

Уж лучше без волокиты сразу передать в отдел сложных экспертиз , кстати, тоже вариант.

1. "правильного" ответа в данной ситуации нет,
2. оценка все равно будет дана на основе "ИМХО" конкретного эксперта.

Полностью согласен, но оба пункта не являются уникальными для данного случая, их можно приложить к 99% случаев представленных коллегами для обсуждения.

Теперь "о концепциях". Уважаемые коллеги! Зачастую мои провокационные посты имеют цель не ответить односложно, но осветить вопрос с несколько другой стороны, дать коллеге пищу для раздумий.

[Валерьич]

Уважаемый Vitalykk!
Важность ссылки на дефиниции я уже оценил и премного благодарен! Действительно есть такое дело и сам об этом неоднократно задумывался, причем не только в отношении нашей практической деятельности. Ведь любая мысль - это не только мысль, но еще и удобный способ думать. При этом закономерности справедливые лишь для ограниченного круга фактов и явлений, переносятся на все остальные. Например, законом сохранения массы и энергии некоторые пытаются обосновывать существование загробной жизни. В данном случае происходит тоже самое. Однако, именно над этим аспектом никогда не задумывался и еще раз благодарю за подсказку.

Что касается гипотетичности, то, во-первых, она заложена в самой формулировке п.7, поскольку мы не можем знать наступила бы смерть без оказания медицинской помощи, а, во-вторых, большинство повреждений, перечисленных в п.7, опасны для жизни не сами по себе, а через свои осложнения, которые опять же могут и не последовать, например, открытые переломы длинных трубчатых костей.

Насчет отдела сложных я тоже думал, поскольку два противоречивых мнения однозначно приведут к назначению повторной экспертизы. В данном случае лучше сразу проводить как комиссионую, с привлечением врачей-клиницистов.

[for-tula]

Уважаемый for-tula!
Обратите внимание, что п. у) относится к разделу "Опасные для жизни повреждения" опасным для жизни повреждением сосуда с точки зрения СМЭ, ИМХО, может быть повреждение его стенки с кровотечением, на что косвенно указывают Примечания к этому пункту.

Это Ваше личное мнение, потому что в доводе присутствует ИМХО. Искать аналогии в других пунктах – лукавство для суда.
Опасность для жизни при повреждении сосуда, это не только нарушение целостности его стенки, сопровождающееся кровотечением (как наиболее часто встречающееся), но некоторые другие состояния. Например – кровоизлияние вокруг сонной артерии и рефлекторная смерть (бурно обсуждается в параллельной теме).
Кстати, если проанализировать примечания к п. у), в них опять же нет прямых указаний только на угрожающие для жизни явления в виде кровопотери или шока. Эти осложнения там указаны в виде примера. А фраза целиком звучит с очень широким толкованием: «квалифицируются в каждом случае в зависимости от вызванной ими конкретной опасности для жизни…»

Я вот теперь думаю, что авторы правил умышленно не дают конкретных формулировок, потому что нельзя объять необъятное, вот и оставляют место для маневра простому эксперту…

[svetlanna]

Повреждение сосуда включает в себя и повреждение стенки сосуда, тем более с вышеописанными последствиями.Я бы оценила как ТЯЖКИЙ вред.

Сообщение отредактировал svetlanna - 18.10.2007 - 14:28