[for-tula]

Уважаемые коллеги! В ходе экспертизы возникла необходимость оценить тромбоз плечевой артерии, установленный после ДТП. Здесь и возникли разногласия в оценке тяжести вреда здоровью. Проблема в том, что эксперты по разному трактуют п. у) критериев тяжкого вреда здоровью.
Цитата:
повреждение крупного кровеносного сосуда: аорты, сонной (общей, внутренней, наружной), подключичной, под¬мышечной, плечевой, подвздошной, бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен;
Какое именно повреждение (разрыв, надрыв, гематома стенки и т.п.) относится к этому пункту? Похоже, только разрывы, т.к. имеется угроза для жизни из-за кровопотери.

Чтобы понять логику этого пункта, заглянули в проект новых критериев…
Цитата: повреждение крупного кровеносного сосуда: аорты, или сонной артерии (общей, внутренней, наружной), или подключичной, или подмышечной, или плечевой, или подвздошной, или бедренной, или подколенной артерий и/или сопровождающих их магистральных вен;
Никакой ясности. Читаем дальше, там получше…
Цитата: расстройство регионального и/или органного кровообращения, приводящее к инфаркту внутреннего органа, или гангрене конечности, или эмболии (газовой, жировой или тромбоэмболии) сосудов головного мозга или легких…

Итак, как бы вы подошли к оценки тромбоза магистральной артерии в результате возможного повреждения, но не разрыва?

Кому нужны подробности, смотрите ниже.
Данные медицинской карты стационарного больного гр. Е. 1984 года рождения, поступил 02.07. Доставлен КСП после ДТП. Отмечает утрату сознания. Состояние тяжелое, критика снижена, возбужден. Пульс 84 в мин, АД 110/70... Боли при пальпации в области мягких тканей головы, средне-грудного отдела позвоночника. Мелкие раны на голове, не требующие ПХО, ссадины и кровоподтеки на голове и конечностях. Горизонтальный нистагм, ригидности затылочных мышц нет. Симптом Бабинского отрицательный с обеих сторон. На М-ЭХО смещения срединных структур нет. По дневникам: состояние остается тяжелым, сознание сопор. При рентгенографии костей черепа нарушения целостности костей не определяется. На рентгенограмме грудной клетки легочные поля без видимых очаговых изменений, сердце норма. Рентгенограмма костей таза: переломов не определяется. Запись ревматолога от 03.07. Состояние тяжелое, резко заторможен, контакт формальный, АД 110/70, пульс 84 уд/мин. Осмотра невролога от 03.07. Жалобы на головную боль, боли в грудной клетке, заложенность носа. Оглушен, в контакт входит, ответы правильные, ориентирован в месте, несколько снижена критика. Наружное отверстие уха справа следы истекавшей крови. Зрачки равны, реакция на свет замедленна. Слабость конвергенции, мышечный тонус достаточный, без разницы сторон. Сухожильные рефлексы средней живости. Намек на симптом Бабинского, менингиальных знаков нет. 04.07. в 11-30 по инициативе родственников отправлен в диагностический цент на РКТ. Данные "РКТ от 04.07 Срединные структуры мозга не смещены. Участков патологической плотности в ткани головного мозга не выявлено. В теменных областях подапоневротическое содержимое повышенной плотности шириной до 10 мм. Достоверных признаков перелома костей свода черепа не выявлено. Заключение: Подапоневротические гематомы теменных областей. Заключительный клинический диагноз: Сочетанная травма: ЗЧМТ. Ушиб головного мозга. Множественные ушибы, ушибленные раны и ссадины на теле."
Данные медицинской карты стационарного больного областной больницы (нейрохирургическое отделение): "Поступил 04.07, доставлен из больницы г.Щ. В анамнезе травма при ДТП от 01.07. При поступлении состояние тяжелое, глубокое оглушение, на вопросы отвечает односложно. Зрачки равны... парезов нет, рефлексы низкие живые. Намек на симптом Бабинского, положительный симптом Кернига. Пульс 80 в мин, АД 130/80. Запись от 05.07. Состояние ближе к тяжелому, заторможен, инструкции выполняет. АД на левой руке не определяется. Пульс на периферических сосудах левой руки едва определяется. Запись от 06.07. У неврологическом статусе без динамики, пульс на левом предплечье не определяется.

Главное!!!
УЗИ 06.07.06г: Тромбоз левой плечевой артерии в проксимальном отделе. Консультация сосудистого хирурга от 07.07 левая верхняя конечность кисть теплая, пульс сохраняется только на плечевой артерии. Данные протокола операции от 07.07. Диагноз: Сдавление средней трети левой плечевой артерии от 01.07. внутристеночная гематома. Посттравматический тромбоз левой плечевой артерии. Ишемия левой верхней конечности. Под местной анестезией р-ром Новокаина 0,5% 80 мл в средней трети левого плеча послойным разрезом тканей выделена и взята на держалки плечевая артерия с/3. При ревизии обнаружена веретенообразная внутристеночная гематома до 3 см в левой плечевой артерии, диаметром до 12 мм. Пульсация проксимальнее отчетливая, дистальнее гематомы отсутствует, артерия спазмирована. В с/3 гематомы имеется дефект стенки в виде иссиня-черной циркулярной полосы 7 мм в поперечнике. Учитывая характер повреждения стенки артерии решено резецировать поврежденный участок сосуда. Зажимы на артерию, иссечена гематома артерии в пределах неизмененной стенки, ретроградный кровоток хороший. Из проксимального участка артерии произведена тромбэктомия с получением пульсирующего центрального кровотока. Произведена мобилизация участков артерии, концы адаптируются без натяжения, произведено наложение анастомоза конец-в-конец непрерывным обвивным швом. По снятию зажимов пульсация на периферии отчетливая. Гемостаз сухо! " Данные патогистологического исследования от 08.07."Макроскопические описания. "Тромбы" фрагменты буровато-красной эластичной ткани 1,5х0,5 см, один из фрагментов цилиндрической формы, похож на участок тромбированного сосуда. Гистологически: в исследуемом материале участки красных тромбов с организацией, кровеносный сосуд артериального типа с наличием в просвете красного тромба с явлениями организации." 17.07 УЗИ-сканирование артерии левой венхней конечности: Плечевая артерия проходима. Не определяется кровоток в локтевой артерии в средней и верхней трети предплечья, в дистальных отделах кровоток коллатерального типа, лучевая артерия проходима. 18.07.06 снят шов с раны средней трети левого плеча. 22.07.06 года выписан из отделения с диагнозом: Закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга средней степени. Посттравматический тромбоз левой плечевой артерии. Ушиб почек.

Спасибо за внимание и участие.

Сообщение отредактировал for-tula - 17.10.2007 - 21:02

[Vitalykk]

Простите Валерьич, но даже гипотетически скорее всего речь может идти о сухой гангрене, а это, согласитесь, несколько другой оттенок в плане опасности для жизни.

опасны для жизни не сами по себе, а через свои осложнения

Ой, я всегда отношусь с опаской к термину "осложнения". Вроде как в патогенезе что-то не так пошло, что-то повлияло на ход патологии, возможно существенно повлияло... чувствуете куда я клоню? Я вместо "осложнение" предпочитаю говорить о закономерном развитии или закономерном этапе, фазе патогенеза. При этом памятуя, что закономерный по отношению к медицине не означает обязательный. Т.е. в конкретике закономерным процесс становится только тогда, когда он имеет место быть.

[Валерьич]

Уважаемый Vitalykk! В патогенез нас уже занесло. Следующее кoлeбание маятника по опыту пойдет в сторону философии У меня, да, уверен, и у вас тоже, уже иммунитет к этим кoлeбaниям выработался. Мы можем с улыбкой такие дискуссии продолжать, понимая их абсолютную непригодность для поиска истины. Хоть раньше и ссорились до хрипоты и обижались друг на друга до прекращения общения, теперь можем дружески обсуждать. Но пожалели бы других участников...

"Осложнения" и "закономерные процессы", "гипотетические гангрены" и "опасность для жизни", "фазы патогенеза" и "методологические принципы" - это всего лишь понятия, причем большого и далеко неопределенного объема. Ими можно умело жонглировать, доводя обсуждения до уровня софистики. В конечном итоге все определяется реальной действительностью жизни, а ей в наших рассуждениях уже давно и не пахнет

Мы сейчас дошли до той черты в обсуждении, когда любой желающий может выбрать из него достаточное количество аргументов как за средний, так и за тяжкий вред, причем в количестве, достаточном для того, чтобы в суде свою точку зрения отстоять. Однозначно "правильного" ответа мы все равно не найдем, а других аргументов уже и не требуется, потому что выбор все равно с самого начала делается, а аргументы потом односторонне подбираются.


Флуд удалил. Если что-то в форуме не работает - есть личка, есть специальная тема, есть кнопка жалоба.

Сообщение отредактировал Дмитрий - 20.10.2007 - 00:54

[Vitalykk]

любой желающий может выбрать из него достаточное количество аргументов как за средний, так и за тяжкий вред, причем в количестве, достаточном для того, чтобы в суде свою точку зрения отстоять.

По сути, это прекрасный результат, особенно для for-tula .

[Gladius]

В правилах сказано "повреждения причинившие острые расстройства органного и регионального кровообращения ".

Диагноз: Сдавление средней трети левой плечевой артерии от 01.07. внутристеночная гематома. Посттравматический тромбоз левой плечевой артерии. Ишемия левой верхней конечности.

Думаю, что это то повреждение, а следственно тяжкий вред.(во всяком случае из выбранных двух вариантов я бы предпочел этот).

[Vitalykk]

Уважаемый Гладиус! Вы какие Правила имеете в виду?

[Валерьич]

В правилах сказано "повреждения причинившие острые расстройства органного и регионального кровообращения ".

Во-первых, полная цитата (если я правильно понял откуда вы ее взяли) звучит так:

расстройства регионального и органного кровообращения, приводящие к инфаркту внутренних органов, гангрене конечностей, эмболии (газовой и жировой) сосудов головного мозга, тромбоэмболии

А, во-вторых, (опять же если я правильно понял источник, потому что в 1208 этого нет), не надо поминать всуе 407-ой приказ, а то побьют (если другие москвичи не заступятся)...

[FILIN]

если другие москвичи не заступятся

Уже - нет.
Вернулись в лоно родного 1208 приказа.

[for-tula]

Всем в очередной раз спасибо!!!
Я, найдя единомышленников, утвердился в своем подходе. Автор экспертизы выбрал мнение Vitalikk и его поддержавших.
Экспертиза закончена. Дальнейшая дискуссия, если продолжится, будет иметь уже теоретическое значение.

[Березовский]

Дальнейшая дискуссия, если продолжится, будет иметь уже теоретическое значение.

Если Вам не сложно, не могли бы вы охарактеризовать лабораторные данные - показатели свертываемости крови (ПТИ и т.п.) Просто интересно.

[Gladius]

Уважаемый Гладиус! Вы какие Правила имеете в виду?

Извините, приказ №6...Правила суд-мед определения степени тяжести телесных повреждений, пункт 2.1.3.о.

Во-первых, полная цитата (если я правильно понял откуда вы ее взяли) звучит так

:
"повреждения, причинившие шок тяжелой степени, массивную кровопотерю, кому, острую почечную. печеночную недостаточность, острую недостаточность кровообращения, дыхания, гормрнальную дисфункцию, ОСТРЫЕ РАССТРОЙСТВА РЕГИОНАЛЬНОГО И ОРГАННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ, жировую или газовую эмболию. Все они должны подтверждаться объктивными клин данными, результатами лабораторных и инструментальных исследований"

Сообщение отредактировал Gladius - 19.10.2007 - 00:42

[Валерьич]

Уважаемый Gladius!
for-tula из РФ, поэтому ссылки на нормативно-правовые документы другого государства (опять заставляете догадки строить) некорректны.

[for-tula]

Все что есть в истории болезни из анализов:
05.07 – гемоглобин 166;
- гематокрит 42,2;
- тромбоциты 248*109 (150-400)

07.07 –
Время свертывания 9.00 – 4-5 мин, 17.00 – 4-5 мин;
Время кровотечения 9.00 – 1 мин 30 сек;

Общий анализ крови и мочи, два биохимических – отклонений от нормы нет.

[Березовский]

Все что есть в истории болезни из анализов: ...

Еще несколько вопросов - какя терапия проводилась после тромбэктомии? Что известно из анамнеза жизни?

[for-tula]

Еще несколько вопросов - какя терапия проводилась после тромбэктомии? Что известно из анамнеза жизни?

Лечение посмотрю после выходных, а по анамнезу сказать нечего - молодой здоровый мужчина...

[Березовский]

по анамнезу сказать нечего - молодой здоровый мужчина...

Жаль, просто интересно сколько лет родителям, какая у них патология.