[for-tula]

Уважаемые коллеги! В ходе экспертизы возникла необходимость оценить тромбоз плечевой артерии, установленный после ДТП. Здесь и возникли разногласия в оценке тяжести вреда здоровью. Проблема в том, что эксперты по разному трактуют п. у) критериев тяжкого вреда здоровью.
Цитата:
повреждение крупного кровеносного сосуда: аорты, сонной (общей, внутренней, наружной), подключичной, под¬мышечной, плечевой, подвздошной, бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен;
Какое именно повреждение (разрыв, надрыв, гематома стенки и т.п.) относится к этому пункту? Похоже, только разрывы, т.к. имеется угроза для жизни из-за кровопотери.

Чтобы понять логику этого пункта, заглянули в проект новых критериев…
Цитата: повреждение крупного кровеносного сосуда: аорты, или сонной артерии (общей, внутренней, наружной), или подключичной, или подмышечной, или плечевой, или подвздошной, или бедренной, или подколенной артерий и/или сопровождающих их магистральных вен;
Никакой ясности. Читаем дальше, там получше…
Цитата: расстройство регионального и/или органного кровообращения, приводящее к инфаркту внутреннего органа, или гангрене конечности, или эмболии (газовой, жировой или тромбоэмболии) сосудов головного мозга или легких…

Итак, как бы вы подошли к оценки тромбоза магистральной артерии в результате возможного повреждения, но не разрыва?

Кому нужны подробности, смотрите ниже.
Данные медицинской карты стационарного больного гр. Е. 1984 года рождения, поступил 02.07. Доставлен КСП после ДТП. Отмечает утрату сознания. Состояние тяжелое, критика снижена, возбужден. Пульс 84 в мин, АД 110/70... Боли при пальпации в области мягких тканей головы, средне-грудного отдела позвоночника. Мелкие раны на голове, не требующие ПХО, ссадины и кровоподтеки на голове и конечностях. Горизонтальный нистагм, ригидности затылочных мышц нет. Симптом Бабинского отрицательный с обеих сторон. На М-ЭХО смещения срединных структур нет. По дневникам: состояние остается тяжелым, сознание сопор. При рентгенографии костей черепа нарушения целостности костей не определяется. На рентгенограмме грудной клетки легочные поля без видимых очаговых изменений, сердце норма. Рентгенограмма костей таза: переломов не определяется. Запись ревматолога от 03.07. Состояние тяжелое, резко заторможен, контакт формальный, АД 110/70, пульс 84 уд/мин. Осмотра невролога от 03.07. Жалобы на головную боль, боли в грудной клетке, заложенность носа. Оглушен, в контакт входит, ответы правильные, ориентирован в месте, несколько снижена критика. Наружное отверстие уха справа следы истекавшей крови. Зрачки равны, реакция на свет замедленна. Слабость конвергенции, мышечный тонус достаточный, без разницы сторон. Сухожильные рефлексы средней живости. Намек на симптом Бабинского, менингиальных знаков нет. 04.07. в 11-30 по инициативе родственников отправлен в диагностический цент на РКТ. Данные "РКТ от 04.07 Срединные структуры мозга не смещены. Участков патологической плотности в ткани головного мозга не выявлено. В теменных областях подапоневротическое содержимое повышенной плотности шириной до 10 мм. Достоверных признаков перелома костей свода черепа не выявлено. Заключение: Подапоневротические гематомы теменных областей. Заключительный клинический диагноз: Сочетанная травма: ЗЧМТ. Ушиб головного мозга. Множественные ушибы, ушибленные раны и ссадины на теле."
Данные медицинской карты стационарного больного областной больницы (нейрохирургическое отделение): "Поступил 04.07, доставлен из больницы г.Щ. В анамнезе травма при ДТП от 01.07. При поступлении состояние тяжелое, глубокое оглушение, на вопросы отвечает односложно. Зрачки равны... парезов нет, рефлексы низкие живые. Намек на симптом Бабинского, положительный симптом Кернига. Пульс 80 в мин, АД 130/80. Запись от 05.07. Состояние ближе к тяжелому, заторможен, инструкции выполняет. АД на левой руке не определяется. Пульс на периферических сосудах левой руки едва определяется. Запись от 06.07. У неврологическом статусе без динамики, пульс на левом предплечье не определяется.

Главное!!!
УЗИ 06.07.06г: Тромбоз левой плечевой артерии в проксимальном отделе. Консультация сосудистого хирурга от 07.07 левая верхняя конечность кисть теплая, пульс сохраняется только на плечевой артерии. Данные протокола операции от 07.07. Диагноз: Сдавление средней трети левой плечевой артерии от 01.07. внутристеночная гематома. Посттравматический тромбоз левой плечевой артерии. Ишемия левой верхней конечности. Под местной анестезией р-ром Новокаина 0,5% 80 мл в средней трети левого плеча послойным разрезом тканей выделена и взята на держалки плечевая артерия с/3. При ревизии обнаружена веретенообразная внутристеночная гематома до 3 см в левой плечевой артерии, диаметром до 12 мм. Пульсация проксимальнее отчетливая, дистальнее гематомы отсутствует, артерия спазмирована. В с/3 гематомы имеется дефект стенки в виде иссиня-черной циркулярной полосы 7 мм в поперечнике. Учитывая характер повреждения стенки артерии решено резецировать поврежденный участок сосуда. Зажимы на артерию, иссечена гематома артерии в пределах неизмененной стенки, ретроградный кровоток хороший. Из проксимального участка артерии произведена тромбэктомия с получением пульсирующего центрального кровотока. Произведена мобилизация участков артерии, концы адаптируются без натяжения, произведено наложение анастомоза конец-в-конец непрерывным обвивным швом. По снятию зажимов пульсация на периферии отчетливая. Гемостаз сухо! " Данные патогистологического исследования от 08.07."Макроскопические описания. "Тромбы" фрагменты буровато-красной эластичной ткани 1,5х0,5 см, один из фрагментов цилиндрической формы, похож на участок тромбированного сосуда. Гистологически: в исследуемом материале участки красных тромбов с организацией, кровеносный сосуд артериального типа с наличием в просвете красного тромба с явлениями организации." 17.07 УЗИ-сканирование артерии левой венхней конечности: Плечевая артерия проходима. Не определяется кровоток в локтевой артерии в средней и верхней трети предплечья, в дистальных отделах кровоток коллатерального типа, лучевая артерия проходима. 18.07.06 снят шов с раны средней трети левого плеча. 22.07.06 года выписан из отделения с диагнозом: Закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга средней степени. Посттравматический тромбоз левой плечевой артерии. Ушиб почек.

Спасибо за внимание и участие.

Сообщение отредактировал for-tula - 17.10.2007 - 21:02

[for-tula]

Жаль, просто интересно сколько лет родителям, какая у них патология.

Уважаемый Березовский, Вы хоть намекните в каком направлении хотите продолжить дискуссию?

[Березовский]

Вы хоть намекните в каком направлении хотите продолжить дискуссию?

С целью исключения других причин тромбоза

Сообщение отредактировал Березовский - 22.10.2007 - 05:33

[for-tula]

Лечение:
Убихинол 2,0 в/в
Аспирин ј после ужина
Феназепам 1,0 в/м на ночь
Sol. Hepar comp 2,0 в/в
Фуродонин 2 т. х 3 р.
Трентал 0,2 х 3 р.
Капельница: сермион 4 мг + NaCl 0,9%
Кокарбоксилаза 50 мг
Кетарол 1 мл
Актовегин 160 мг

С 07.07 до выписки Гепарин 2500 ед. х 4 р.

Сообщение отредактировал for-tula - 22.10.2007 - 10:47

[FILIN]

При ревизии обнаружена веретенообразная внутристеночная гематома до 3 см в левой плечевой артерии, диаметром до 12 мм. Пульсация проксимальнее отчетливая, дистальнее гематомы отсутствует, артерия спазмирована. В с/3 гематомы имеется дефект стенки в виде иссиня-черной циркулярной полосы 7 мм в поперечнике.

Собственно, дискуссия не столько о тромбозе (причин для которого более чем достаточно), а о поврежденной стенки артерии.

[Березовский]

... дискуссия не столько о тромбозе (причин для которого более чем достаточно) ...

поясните пожалуйста если достаточно

[FILIN]

Уважаемый Березовский.

поясните пожалуйста если достаточно

Перечитайте процитировнный в #34: характер, количество повреждений и функциональное состояние самой артерии (спазм части).
(Возможное возражение, что для тромбоза требутся еще и нарушение системы коагуляция/лизис, в данном случае представляется несущственным, т.к. речь идет не об общем нарушении свертывающей/анттисвертываюющей системы, а о локальном ее нарушении).

Сообщение отредактировал FILIN - 22.10.2007 - 21:52

[Наталья]

Какое именно повреждение (разрыв, надрыв, гематома стенки и т.п.) относится к этому пункту? Похоже, только разрывы, т.к. имеется угроза для жизни из-за кровопотери.

А зачем додумывать? Написано: ПОВРЕЖДЕНИЕ. В данном случае фактически неполный разрыв стенки артерии с расслоением, гематомой, тромбозом и соответствующими нарушениями кровообращения в конечности. Закономерный прогноз какой - без операции-то? Причем тут свертываемость? Тяжкий вред по повреждению плечевой артерии.

[Березовский]

Собственно, дискуссия не столько о тромбозе (причин для которого более чем достаточно), а о поврежденной стенки артерии.

Хорошо, не понятен механизм изолированного "повреждения" артерии. нет конкретных указаний о каких-либо повреждениях на коже плеча, нет переломов плечевой кости, нет указаний на повреждения мягких тканей плеча. Как понимать "дефект стенки", как отсутствие части стенки?

С уважением

[Наталья]

Уважаемый Березовский, в задачу сосудистого хирурга не входило описывать повреждения кожи, мышц и т.д. (хотя в институте ему на цикле говорили, что это надо делать). В медкарте написано:ссадины и кровоподтеки на голове и конечностях. Описания судебным медиком нам не представлено.

Как понимать "дефект стенки", как отсутствие части стенки?

Как описано, так и понимать. Вполне прилично для хирурга описано. Что-то Вы не по делу грузитесь. Не надо изобретать сложности там, где их нет. Как крайний вариант можно сказать следователю - допросить врачей. хотя совершенно лишнее.

[Березовский]

Вы не по делу грузитесь. ... Как крайний вариант можно сказать следователю - допросить врачей. хотя совершенно лишнее.

Возможно. А допросить врача не мешает и это не крайний вариант.

[Expert 126sml]

А зачем додумывать? Написано: ПОВРЕЖДЕНИЕ.

Очень плохо конечно, что нет методических указаний как понимать слово повреждение применительно к сосуду, ведь кровоизлияние в стенку сосуда или надрыв интимы так же будут являтся его повреждением, что и при таких повреждения тяжкий вред давть.

В данном случае фактически неполный разрыв стенки артерии с расслоением, гематомой, тромбозом и соответствующими нарушениями кровообращения в конечности.

Но все таки не полный же, хоть и нарушение кровообращения есть однако до обсуждаемой ранее гангрены далеко, кисть то теплая.

Закономерный прогноз какой - без операции-то?

Да не известно какой бы был закономерный прогноз, разве нет посттравматических аневризм аорты после травмы груди? Тоже повреждение стенки.


Сообщение отредактировал FILIN - 25.10.2007 - 19:28

[Наталья]

Да не известно какой бы был закономерный прогноз, разве нет посттравматических аневризм аорты после травмы груди? Тоже повреждение стенки.

С одной стороны - не лишено смысла. С другой - аневризм аорты после травмы груди не встречала, не знаю. С третьей, насколько я помню, был тромбоз, не зря же в плечо полезли. Ну, вовремя успели. Я бы оценила как тяжкий (хоть я и за рулем).

Сообщение отредактировал Дмитрий

[Expert 126sml]

С другой - аневризм аорты после травмы груди не встречала, не знаю.

Да очень редкая патология, за всю мою незначительную практику была всего одна экспертиза по случаю неудачной операции по поводу ложной постравматической аневризмы грудного отдела аорты у молодого человека, как раз после ДТП с травмой грудной клетки при ударе о рулевое колесо.