[Наталья]

2. Тяжкие (п. 2.1.3 "о" Правил... приказ №6 МЗ Украины + п. 4.7 "повреждения болезненно измененных тканей и органов м.б. расценены по степени тяжести как повреждения здоровых, если между этими повреждениями и неблагоприятным исходом имеется прямая причинная связь"). Причина разрыва аневризмы - травма, о чем свидетельствует наличие кровоподтека на передней брющной стенке (при условии, что нет сомнений в давности кровоподтека).

Кошмар!!! Инфаркт в стадии миомаляции - удар в грудь - разрыв - тампонада перикарда - тяжкий вред?!!

[Наталья]

А вообще-то, если внимательно прочитать, то этот пункт для некоторых вещей вполне приемлем. Тем более, что там указано "м.б. расценены" . Абсолютно здоровых людей нет, если причинен ушиб мозга, имеющего склероз артерий, или причинено ранение почки с артериолонефросклерозом - пункт подходит. То есть он приемлем для той патологии, которая сама по себе не приводит к разрывам. Но где граница в данном пункте той патологии, которую никак нельзя связывать с травмой напрямую? Разве наличие полного безобразия в стенке аорты не разрушает прямую связь между травмой и разрывом аорты? - Разрушает. Причина разрыва аневризмы - не травма, а сама аневризма с запредельным истончением стенки. Надо еще доказать, что разрыв не начался за пару минут до удара. (Представьте себе автотравму в салоне, есть повреждения мягких тканей и разрыв аневризмы аорты. А водитель говорит, что пассажир, дедушка его родной, побелел и умер, поэтому он в волнении врезался в столб).
Что-то мы далеко от перелома бедра ушли...

Сообщение отредактировал Наталья - 11.04.2008 - 20:45

[mazevich]

Абсолютно здоровых людей нет

Наталья золотые слова.
Продолжу, Вы уж извините, надеюсь не сильно Вас достал.
Все люди также деляться на разные возрастные категории (приведу упрощенную градацию - молодость, зрелость, старость), и в этих возрастных категория значительно разнится пропорция между здоровыми и больными, в старости, думаю, можно говорить о диспропорции.
Теперь возьмём образно статистику телесных повреждений причиняемых гражданам и степени тяжести, соответствующие этим повреждениям, и разделим её поровну на все возраста. Теперь применим формулу, что старость это "не норма", а особое индивидуальное состояние сопровождающееся различными заболеваниями (несмотря на то, что масса их как раз и является нормой для старости), и получим, что значительная часть степеней тяжести у стариков сразу облегчиться (по одному остеопорозу можно уже на порядок снизить цифру). Теперь хотелось бы господа узнать как данный подход можно назвать, как не дискриминация по возрастному принципу. Вывод такой- если кому-то хочешь причинить вред, то кто первый на очереди? - думаю ясно, так как сморти выше - степень тяжести будет облегчена.

если причинен ушиб мозга, имеющего склероз артерий, или причинено ранение почки с артериолонефросклерозом - пункт подходит. То есть он приемлем для той патологии, которая сама по себе не приводит к разрывам. Но где граница в данном пункте той патологии, которую никак нельзя связывать с травмой напрямую?

Как раз склероз артерий головного мозга и является одной из причин разрыва стенки, с последующим развитием геморрагического инсульта. И если взять и проконсультировать стекла у хорошего патоморфолога, то он наверняка выявит какие-то болезненные изменения (Наталья, цитата Ваша - Абсолютно здоровых людей нет), поэтому и нет и не будет в данном пункте границы патологии, которая делила бы по принципу - здесь травма и здесь заболевание.

Разве наличие полного безобразия в стенке аорты не разрушает прямую связь между травмой и разрывом аорты? - Разрушает. Причина разрыва аневризмы - не травма, а сама аневризма с запредельным истончением стенки. Надо еще доказать, что разрыв не начался за пару минут до удара. (Представьте себе автотравму в салоне, есть повреждения мягких тканей и разрыв аневризмы аорты. А водитель говорит, что пассажир, дедушка его родной, побелел и умер, поэтому он в волнении врезался в столб).

Также как и нужно доказать, что именно в данном случае, разрыв произошел вследствие автотравмы, а дедушке родному могло кстати стать плохо и по иным причинам, и таких причин в его возрасте (опять старость) не счесть.

Что-то мы далеко от перелома бедра ушли...

Нет не ушли. Просто сложилась простая ситуация - фактически есть два несколько разных подхода, причем оба имеют право на жизнь и объединить их в одно целой, в таком виде как они есть, невозможно.
Значит нужно искать третий вариант - согласительный.

[Джек]

Хотя и говорили много раз, что не должны СМЭ выходить за пределы компетенции и влезать в дела правоохранителей , все равно позволю напомнить один принцип правосудия ( Вышинский, кажется , сказал ) - пусть лучше 10 виновных избегут ответственности, чем один невиновныий будет осужден.
Поэтому, считаю, при сомнительных случаях оценивать надо в пользу обвиняемого - не можем 100% доказать ПСС- значит, считаем, что не доказали её вообще.Приведенный Натальей пример показателен- в данном случае легко можно дать прямую ПСС- удар-разрыв-смерть, но мы абсолютно уверены в своей правоте, отправляя водителя в зону?

[Наталья]

...данный подход можно назвать, как не дискриминация по возрастному принципу.

Насколько я понимаю, данная "дискриминация" "узаконена" Правилами. Проблемы ПСС зачем существуют?

Как раз склероз артерий головного мозга и является одной из причин разрыва стенки, с последующим развитием геморрагического инсульта.

Вообще-то геморрагический инсульт следствие зашкала АД, склероз, тромбоз ведут к ишемическим поражениям. А ушибы мозга развиваются вне зависимости наличия или отсутствия склероза.

Также как и нужно доказать, что именно в данном случае, разрыв произошел вследствие автотравмы

Мне невероятно интересно, как вы это сможете сделать. Неужели по наличию кровоподтека на животе или в поясничной области докажете, что разрыв аневризмы аорты произошел в момент получения оного, а не за две минуты до того?

Просто сложилась простая ситуация - фактически есть два несколько разных подхода, причем оба имеют право на жизнь и объединить их в одно целое, в таком виде как они есть, невозможно.
Значит нужно искать третий вариант - согласительный.

Существует единый подход: обострение предшествующих заболеваний вследствие полученной травмы при определении степени тяжести не учитывается. Остальное - это мнения, противоречащие принципам определения степени вреда здоровью. Если настанут такие времена, когда разрыв аневризмы артерии основания мозга или аорты после удара или толчка, или развитие острой коронарной недостаточности после драки будет квалифицироваться как тяжкий вред в соответствии с Правилами, судебная медицина будет не нужна для определения вреда здоровью (да и Правила тоже). Подрались. Человек умер. Тяжкий вред установит участковый уполномоченный сельского отдела милиции. Ваша позиция влечет за собой слишком многое. Вы при наличии фиолетово-бурого кровоподтека на груди и инфаркта в стадии миомаляции убийство в похоронке подчеркиваете?

Сообщение отредактировал Наталья - 13.04.2008 - 00:17

[mazevich]

Мне невероятно интересно, как вы это сможете сделать. Неужели по наличию кровоподтека на животе или в поясничной области докажете, что разрыв аневризмы аорты произошел в момент получения оного, а не за две минуты до того?

Как раз на практическую невозможность как доказать, так и опровергнуть последовательность в подобном случае, и указывал этим предложением, ничего более.

Существует единый подход: обострение предшествующих заболеваний вследствие полученной травмы при определении степени тяжести не учитывается. Остальное - это мнения, противоречащие принципам определения степени вреда здоровью. Если настанут такие времена, когда разрыв аневризмы артерии основания мозга или аорты после удара или толчка, или развитие острой коронарной недостаточности после драки будет квалифицироваться как тяжкий вред в соответствии с Правилами, судебная медицина будет не нужна для определения вреда здоровью (да и Правила тоже).

Наталья, вы излишне категоричны. Данный единый подход мне как раз известен, стараюсь его следовать, но только "обострение предшествующих заболеваний вследствие полученной травмы" и "повреждение болезненно изменённых тканей и органов" это две уж очень разные вещи. И обсуждение идет именно "повреждений болезненно изменённых тканей и органов", а также старости, котоую предшествующим заболеванием назвать язык не поворачивается.

Вы при наличии фиолетово-бурого кровоподтека на груди и инфаркта в стадии миомаляции убийство в похоронке подчеркиваете?

Не решаю прямо вопрос о роде смерти, тем более в письменном виде во врачебном свидетельстве о смерти, подчеркиваю род смерти не установлен.
С уважением.
.

[Наталья]

Сейчас листала Н.К. Пермякова, постарайтесь почувствовать параллель с нашим спором. Цитирую.
"необходимо подчеркнуть, что при оценке танатологического значения осложнений необходимо различать две категории понятий: 1) причина неэффективности реанимации 2) причина смерти. Это разные понятия, которые на практике нередко путают. Гемоперикард, возникший при наружном массаже сердца из пункционного прокола его стенки, несомненно является причиной неэфективности реанимации, но не причиной смерти!" Признавайтесь, кто такой гемоперикард на врачей вешал?

[Наталья]

подчеркиваю род смерти не установлен.

При инфаркте миокарда - не установлен?

Я вообще очень редко подчеркиваю "род не установлен". Мы ведь для статистики работаем, похоронка к акту отношения не имеет.

Сообщение отредактировал Наталья - 13.04.2008 - 01:27

[mazevich]

Признавайтесь, кто такой гемоперикард на врачей вешал?

Нет конечно.
"Патология реанимации и интенсивной терапии" Н.К. Пермякова информативная и разноплановая книга, сам автор дает пример возможной дифференцировки разрыва в зоне инфаркта самопроизвольного или при массаже сердца.
Цитата в контексте приведённой Вами, автор тот же:
"Патологоанатом и судебный медик должны различать патологию, явившуюся поводом для госпитализации и осложнения которые сопутствуют реанимационным мероприятиям."

При инфаркте миокарда - не установлен?

При инфаркте - заболевание. А в приведённом Вами примере, если возникает необходимость дифференцировки, то род смерти не установлен.

[Наталья]

если возникает необходимость дифференцировки

А с чего она при инфаркте возникает? На ушиб сердца намекаете? Тогда надо дифференцировать и соответствующий диагноз ставить : ушиб сердца и пожалуйста - РСНУ, а уж если ставите инфаркт - то заболевание. Все надо доводить до логического конца, а не в намеки со следователем играть.
А если кровоподтек свежий, а инфаркт в стадии миомаляции и порвался, с тампонадой? Я про это тоже спрашивала. Ничем не хуже (или лучше?) аневризмы аорты.

"Патологоанатом и судебный медик должны различать патологию, явившуюся поводом для госпитализации и осложнения которые сопутствуют реанимационным мероприятиям."

Так он же это в причину неудачной реанимации отнесет, а не в причину смерти. Он именно от этого предостерегает.


Сообщение отредактировал Наталья - 13.04.2008 - 12:28

[Наталья]

Уважаемый mazevich, разу не слышала, чтобы кто-нибудь написал у бабушки с переломом шейки бедра, что смерть наступила от перелома, осложнившегося пневмонией.

[mazevich]

А если кровоподтек свежий, а инфаркт в стадии миомаляции и порвался, с тампонадой? Я про это тоже спрашивала. Ничем не хуже (или лучше?) аневризмы аорты.

Да все просто имеем разницу по срокам возникновения сразу решаем.
Вообще принципы дифдиагностики по данному вопросу изложены у В.П. Новоселова "Патоморфология миокарда при ушибах сердца", целая 7 глава.

Уважаемый mazevich, разу не слышала, чтобы кто-нибудь написал у бабушки с переломом шейки бедра, что смерть наступила от перелома, осложнившегося пневмонией.

Подобного не утверждал. Речь шла о живой бабушке с переломом бедра и неблагоприятными исходами в плане восстановления функции ноги.

[Expert 126sml]

Начали с перелома у бабушки, сейчас идет обсуждение про инфаркт...
Думается пора тему перименовать в Общие вопросы судебной медицины.

[Наталья]

Подобного не утверждал. Речь шла о живой бабушке с переломом бедра и неблагоприятными исходами в плане восстановления функции ноги.

Сути дела не меняет.

О ПСС прямо с обсуждаемыми нами примерами статья Солохина, Свешникова, Дедюевой, Сахно, в журнале СМЭ в 1983 г, номер точно не скажу, скорее 4-й (поступила в ред. 07.09.83). И про аневризмы там тоже написано.

[mazevich]

Наталья, спасибо гляну.