[Vitalykk]

Для решения задачи, поставленной Office-book"ом важно знать какая была инфекция и могло ли ее проявлением (чуть было не написал по традиции "осложнением") развитие пневмонии, т.е. надо консультации инфекциониста и педиатра.
Дальше надо разобраться с действиями реаниматолога и пневмотораксом. Теретичесчки существуют две возможности развития пневмоторакса в данном случае: повреждение легкого или установка кактетера в плевральную полость и его открытие с обеспечением доступа воздуха в плевральную полость. К сожалению у нас мало данных о дефектах проведения пункции, можно только предположить...
Наиболее простой умозрительный патогенез случая мне представляется следуущим: при проведении пункции при одном из "заходов" игла провалилась в плевральную полость и повреждением легкого, при этом полученов шприце вместо венозной крови воздух с кровью (врачебная ошибка), если реаниматолог не сделал запись в ИБ о происшествии... плохо (подробности не хочу обсуждать в открытом режиме), развился пневмоторакс и пневмония (ятрогения в следствии врачебной ошибки) от которой инаступила смерть.
Но повторюсь, случай не такой простой, как может показаться на первый взгляд. Есть четкие морфологические признаки провала изгы в плевральную полость? Есть признаки повреждения легкого? Нет. Ну и кроме того, если выяснится, что такая инфекция может привести к пневмонии, вопрос еще более осложняется.
Я тут подумал, что из нашей затеи с "простыми" случаями ятрогении и врачебных ошибок ничего не получится по двум причинам: надо мнение компетентных специалистов в кажном конкретном случае и главное - там "простых" случаев не бывает.

По поводу отклонений от темы ветки уважаемых Флина, Бороды, Андрея... Для решения вопросов взаимоотношений между врачем и пациентом, и не только, создана целая наука - биоэтика. Я думаю, это их вопросы.

[FILIN]

Уважаемый Виталий.
Я даже не стану анализировать случай, который Вы рассматриваете.
ПО двум причинам:
- детская патология;
- пневмония.

Andrey верно предложил проанализировать пару простых случаев ятрогении.

Детская патология для простого случая безусловно не подходит.

Как выяснилось из одной дискуссии у участников форума довольно разные взгляды на методологию анализа мневмоний. Это так же делает случай как "простой" сомнительным.

Ув. Валерьич.
"Согласен с Вашей позицией, но не забывайте при этом о комиссионных экспертизах, в рамках которых, при участии соответсвующих специалистов (в организационном смысле ) можно говорить именно о дефектах, имея на это полное право."

Я говорил о формулировке для дискуссии на форуме, не более того.

И не могу не спросить ув. Бороду - а Вы не рассматриваете такую связку "врач+пациент=союзники в борьбе с заболеванием"?

( Сбственно и предложенная связка "врач-клиент" реальна и действительна. Давайте наконец согласимся, что врач - паразитирует на несчастьях людей так же как адвокат или спасатель МЧС).

[Борода]

И не могу не спросить ув. Бороду - а Вы не рассматриваете такую связку "врач+пациент=союзники в борьбе с заболеванием"?

Абсолютно согласен. На бытовом уровне и у "хорошего" врача так и есть, но до первого конфликта. Врач обязан думать и о своём будущем, в том числе финансовом. Он перед семьёй в ответе и обязан своих детишек "выкормить". Это тоже большая ответственность, которая нисколько не ниже профессиональной. При большом потоке пациентов и вероятность ошибки возрастает многократно. Вон в Америке врача за ошибки быстренько к выплате миллионной компенсации приговорить могут. Пару конфликтов в год и, что тогда - вешаться?

Давайте наконец согласимся, что врач - паразитирует на несчастьях людей

По сути и между нами я с этим конечно согласен. Что бы зубные врачи без кариеса делали? Они ему уже золотой памятник поставить должны. Но я бы сформулировал всё как-то помягче. Мы же болезням и трагедиям не радуемся и их не хотим. Профилактикой опять же занимаемся. Я даже одно время подросткам в школе лекции про всякие преступления читал, пальцем им грозил. Мол, не хорошо насиловать и убивать. Практикантам из медучилища мы всегда лёгкие курильщика показываем, пугаем их. Опять же результаты анализа транспортной травмы используются для оптимизации автомобилей. Есть и ещё кое какие примеры, где судебные медики профилактикой травматизма занимаются. В общем, не хочется мне себя паразитом чувствовать. Знаю только одних стопроцетных паразитов. Политики всех мастей. Но даже без этих паразитов никак пока не прожить.

[advokat]

Приношу извинения за длительное отсутствие - как раз сегодня дело против одиной из женских консультаций смотрели, где "прозевали" ребёнка с синдромом Дауна при вчерверо превышающих норму анализах АФП и ХГЧ...
По вопросам, мне адресованным:
г-ну Vitalykk: на мой взгляд, прямая причинно-следственная связь - наличие действительной, а не предпологаемой, материальной связи между наступившими последствиями и действиями (бездействиями) виновного лица. В приведённом Вами примере прямая ПСС может быть установлена только тогда, когда будет исключена возможность влияния на исход осложнений течения основного заболевания. Формулировка же осложнений в редакции проф. Шанина с соавт. из "Терминальных состояний организма" представляется логичной, как большинство из того, что Юрий Николаевич пишет, долгие ему лета.
Что касается ответа на вопрос Валерьича, то если смерть наступила не от дефектов оказания медицинской помощи, а от осложнений (например, обусловлена исключительными особенностями течения заболевания, выявленными медицинской наукой и практикой в результате длительных наблюдений, а не последствиями, опредеяемыми преморбидным фоном и проч.), то медицинскому учреждению вменять наступление смерти нельзя (по-моему, где-то это уже мною было указано): мне это кажется очевидным.
Вообще же по проблемам ятрогении и ответственности за последствия ятрогении, по разнице между "врачебной ошибкой", не влекущей ответственности, и "дефектом оказания медицинской помощи" есть множество публикаций и в сети, и в специализированных журналах. Что касается моей личной практики, то в текущем производстве сейчас находится около 20-ти дел к ЛПУ и стационарам (как на стороне пациента, так и на стороне ответчика); завтра специально выделю время, чтобы разместить здесь хотя бы пару-тройку "фабул" и соображений по ним (практика преимущественно по Санкт-Петербургу, есть Москва, Петрозаводск, Мурманск, Архангельск, Калининград).
Если участникам это интересно, сообщите, пожалуйста, с кого начать - нейрохирургия, инфекции, родильные дома, женские консультации, стоматологии, детские больницы, урология... с чего начнём? Мой сайт www.onegingroup.ru - "тематический" питерский центр.
Мне же будет исключительно интересно мнение экспертов, особенно по текущим делам, по которым экспертизы или ещё идут, или пока предстоят.
С уважением ко всем интересующимся,

[Валерьич]

Если участникам это интересно, сообщите, пожалуйста, с кого начать - нейрохирургия, инфекции, родильные дома, женские консультации, стоматологии, детские больницы, урология... с чего начнём

Давайте все

Только желательно в отдельные ветки, что бы можно было пообсуждать каждый в отдельности

С уважением, Валерьич.

[Vitalykk]

г-ну Vitalykk: на мой взгляд...

Вот-вот, у Вас (юристов) наверное, тоже нет чеких определений.

Мне же будет исключительно интересно мнение экспертов, особенно по текущим делам, по которым экспертизы или ещё идут, или пока предстоят.

Я с пониманим отношусь к Вашему интересу, однако смею заметить, что мнение экспертов только по фабулам составить невозможно, кроме этого, без мнения (консультации) узких специалистов в делах, где любой нюанс может в корне изменить всю картину, мнение только судебно-медицинского отдает делетанством.

[FILIN]

Уважаемые коллеги!

advokat
"Мне же будет исключительно интересно мнение экспертов, особенно по текущим делам, по которым экспертизы или ещё идут, или пока предстоят."

Sic Leons!

[Валерьич]

Уважаемый FILIN!

А мы к администраторам, а они темы в закрытый раздел
там и пообсуждаем.
Если, конечно, уважаемый advokat на это согласиться.


Уважаемый Vitalykk!

Я с пониманим отношусь к Вашему интересу, однако смею заметить, что мнение экспертов только по фабулам составить невозможно, кроме этого, без мнения (консультации) узких специалистов в делах, где любой нюанс может в корне изменить всю картину, мнение только судебно-медицинского отдает делетанством.

В данном случае, нас в первую очередь интересует юридическая оценка, т.е. как юристы оценивают такие ситуации. А вот правы ли были эксперты и узкие специалисты - это уже вопрос второй, хотя тоже очень интересный.

С уважением, Валерьич.

[Expert]

Ну вот Вам конкретный пример ЯТРОГЕНИИ (как мне кажется) 3-х летней давности.

Обстоятельства: ...22.10.2002 года в 09ч для оказания медпомощи был доставлен в МУРБ гр. Ф., 1948 г.р., с диагнозом: Множественные переломы ребер. Гемоторакс слева. Закрытая черепно-мозговая травма. Внутричерепная гематома. Алкогольное опьянение, интоксикация». 22.10.2002г Ф. умер в 11ч 40 мин в МУРБ п. Н. Со слов 16.10.02г был избит... Поступает в тяжёлом, безсознательном состоянии... Были сделаны рентгеновские снимки (нашли перелом 11-го ребра), сделали плевральную пункцию с постановкой дренажей в плевральную полость в связи с гемотораксом, т.е. в плевральной полости находилась кровь. Слева в 8-м межреберье по задне-подмышечной линии произведен торакоцентез.... Эвакуировано около 500 мл жидкой темной крови... После плевральной пункции у больного через 2-3 минуты остановилось дыхание и сердечная деятельность. После проведения реанимационных мероприятий (... ) сердечная деятельность была восстановлена. Несмотря на интенсивно проводимую терапию стабилизировать больного не удалось. Через 10 минут наступила повторная остановка сердца и после проводимых безуспешно мероприятий сердечная деятельность восстановлена не была. Была констатирована смерть Ф. в 11ч 40мин…. Диагноз заключительный клинический: Множественные переломы ребер с обеих сторон. Гемоторакс слева. Пневмоторакс права? Дыхательная недостаточность. ЗЧМТ. Внутричерепное кровоизлияние? Остановка сердца. При вскрытии было обнаружено следующее (привожу конспективно, а то БОРОДА будет ругаться и не станет читать ): ...Твердая мозговая оболочка белесоватого цвета, резко напряжена ...В субдуральном пространстве содержится красноватый ликвор и фиксированные к внутренней поверхности справа имеются плащевидные сгустки плотноватой консистенции, объёмом около 20 мл. ... Мягкая мозговая оболочка утолщена, водянистая, мутная, с зеленоватым оттенком. ... Под мягкой мозговой оболочкой, больше справа, имеются выраженные кровоизлияния. Кости свода и основания черепа целые. ...
Далее. В левой плевральной полости 250мл жидкой крови со сгустками. ... В брюшной полости 350мл крови ... Левое лёгкое спавшееся... В области средней доли правого лёгкого имеется резкое, до печеночной плотности, уплотнение легочной ткани. На разрезах легочная ткань средней доли сероватого цвета, безвоздушная. Повреждений лёгких не обнаружено... Во 2-м межреберье слева по среднеключичной линии через небольшой разрез в левую плевральную полость введена прозрачная пластиковая трубка диаметром 0,4см. Такая же трубка введена левую плевральную полость в 10-м межреберье по задней подмышечной линии. Через округлую рану в левом куполе диафрагмы эта трубка проникает в брюшную полость, где находится её концевая часть длиной 6см. Вокруг раны диафрагмы выраженное кровоизлияние. ... На верхней поверхности селезёнки, соответственно ране в левом куполе диафрагмы, имеется крупно точечная рана с кровоизлиянием вокруг неправильной звёздчатой формы, размерами 0,5х0,4 см, от которой начинается тонкий раневой канал, длиной 4см, который распространяется слева направо и несколько сверху вниз...

Гистология Гнойно-фибринозный менингит. Выраженный отек вещества головного мозга, нарушение гемоциркуляции в нем, дистрофические изменения нейронов. Гематома на одной из поверхностей твердой мозговой оболочки с образованием вокруг нее тонкой соединительно-тканной капсулы. Сливная гнойно-фиброзная пневмония, гнойно-фибринозный плеврит, гнойный бронхит (морфологическая картина стадии серого опеченения крупозной пневмонии). Разлитые кровоизлияния в эпикарде предсердий. Раневой канал в скелетной мышце, селезенке с наложением на стенках свернувшихся масс крови, фибрина. Лейкоцитоз селезенки...

Таким образом имеется проникающее торакоабдоминальное колотое ранение слева (ятрогенное) с входной рана в 10-м межреберье слева с ранением по ходу раневого канала левого купола диафрагмы и селезёнки ... ателектаз левого легкого; левосторонний гемопневмоторакс (250 мл крови); гемоперитонеум (350 мл).
Плюс доктора ещё по дренажу 500мл крови забрали.

Кроме этого, меется закрытая тупая черепно-мозговая травма с субдуральной гематомой справа с признаками давности без сдавления мозга; выраженные субарахноидальные кровоизлияния, больше в области правого полушария мозга; гнойно-фибринозный менингит; выраженный отёк вещества головного мозга с нарушением мозгового кровообращения.

Для комплекта - закрытая тупая травма грудной клетки с обширной гематомой на задней поверхности грудной клетки слева; сгибательным переломом 11-го ребра слева по задней подмышечной линии; правосторонняя, среднедолевая, сливная, гнойно-фибринозная пневмония (морфологическая картина стадии серого опеченения крупозной пневмонии).

Плюс ещё и осложнения реанимационных мероприятий: сгибательные переломы 4,5,6 и 8-го рёбер справа и 4-7-го рёбер слева (кровоизлияния в местах переломов были бледные, незначительные).

Ну вот такой расклад.
Думаю, что это не самый простой пример ЯТРОГЕНИИ, но другого у меня нет. В данном случае я посчитал, что причиной смерти явилось проникающее колотое ранение с кровопотерей 1100мл. Скажу сразу, что по данному случаю была комиссионная экспертиза и было сказано, что всё это ерунда. А гр-н Ф. умер от ЗЧМТ...

А так всё хорошо складывалось: морг я считай один построил (если в двух капремонт сделал), 1000 заключений давно "родил". А вот с "посадить хирурга" так и не получается...

С уважением Expert

[advokat]

Так что, все ушли в закрытые ветки, информацию-то выкладывать?

[Мих]

Конечно ждем. Желательно по старым делам.

[Валерьич]

Уважаемый advokat!

Выкладывайте, пожалуйста, информацию (только не надо в эту же ветку - сделайте новую или новые). А в закрытые ветки мы можем уйти только в том случае, если разговор уйдет в сторону и будет уж совсем не для посторонних ушей, а так... В рамках данного обсуждения нам в первую очередь интересна юридическая оценка - куда ж мы без Вас?!!!

С уважением, Валерьич.

[FILIN]

По моему, как раз юристам пока что делать совершенно нечего. Они могут только напряженно наблюдать.

Случай, конечно, не простой.
Можно проанализировать.
Но нужны дополнительные сведения (ув.Бороды не бойтесь, он всегда против «воды», а не позитивной информации).

Для уточнения:
- каковы были показатели АД и пульса на момент плевральной пункции?
- Что заставило хирургов заподозрить патологию в левой плевральной полости?
- Имелось ли повреждение продырявленной пластинки?
- Что в надпочечниках?
- Была ли на секции картина острого малокровия – легкие, почки, следы жидкой крови в сердце?

[Борода]

Аууу! Люди!!!
Куда все подевавались? По каким веткам и кустам разбежались?
Если уважаемый Expert ещё не ушёл, то я по его случаю... коротенько...

С момента поступления в стационар до момента наступления смерти прошло 2 часа 40 минут. Состояние на момент поступления : тяжёлое с угрозой для жизни. Оперативные мед. мероприятия были проведены по показаниям.
Ятрогенное повреждение купола диафрагмы и селезёнки. Тяжёлое осложнение, но само по себе оно не привело к смерти. Смерть от тупой сочетанной травмы с пневмонией и менингитом...
Вывод (формулирую без "скорее всего", "вероятнее" и прочих "запасных выходов"): Смерть от тупой травмы. Повреждение селезёнки хотя и относится к разряду технически не корректно проведённых мероприятий (врачебная ошибка), но само по себе вызвать смерть оно не могло. Доказать, что без нанесения повреждения селезёнки пациент прожил бы дольше практически нельзя (точнее я не могу), значит эту ятрогению нельзя переводить в рязряд основного заболевания. Как осложнение в рамках медмероприятия эта ятрогения для меня тертьестепенна.

Я бы прокурору написал, что не смотря на то, что в данном случае доказать наступление смерти в результате ошибки врачей и не возможно, сам факт такой грубой ошибки должен стать предметом разбирательства. Сам факт свидетельствует о недостаточной технической квалификации персонала больницы. А по телефону я бы его попросил хотя бы "телегу" в облздравотдел "накатать". Пусть их всех там застимулируют. У юристов шансов "пришить уголовку" этому врачу практически нет. Хоть может и Advokat другого мнения, но работа у него такая.

Я, как человек конфликтный, что, кстати, относится и ко всем хорошим адвокатам, позволю себе уже в начале разбора конкретных примеров "по честному" сказать, что я в конкретных конфликтных ситуациях и, особенно при ятрогении, потерпевшим говорю. Для профилактики действия "сладких песнопений" адвоката на потерпевшую сторону перед заключенем соответствующего договора по адвокатской защите. Речь идёт конечно же о досадных исключениях и не очень хороших адвокатах. Я видимо, сильно невезучий. Мне всё чаще какие-то, ну не очень хорошие адвокаты попадаются.

Итак, мы потерпевшим при освидетельствовании часто советы по общениям с адвокатами даём и говорим, что адвокаты всегда черезмерно оптимистичны перед подписанием договора. Налетят на Вас, как коршуны, будут "крыльями махать" и кричать: "Мы их всех посажаем! На чистую воду выведем! Правда на вашей стороне! Мы будем биться до конца!" "Вы только вот тут подпишите...(что деньги за наши адвокатские услуги будете нам платить)". При этом они будут выдержками из законов "сыпать", а от параграфов у вас в глазах зарябит. Делают это многие адвокаты, конечно не те, которые у нас на форуме активны, не взирая на минимальные шансы "победить", а часто и вообще без шансов. Используют естественное возмущение людей в момент конфликта или трагедии. Посему после долголетней практики говорю "побитым" и "покалеченным" какие у них шансы есть дело выиграть. И говорю им: "Никогда не верьте адвокатам на слово. Наврут и наобещают с три короба, а когда на суде всё провалится, так они объяснят, что другие виноваты (эксперты, судьи, менты, свидетели и даже тупые неправильные устаревшие законы). Хотят адвокаты не только самого лучшего для вас, но и самого лучшего от вас. Что в Вас самое лучшее? Если не знаете, то пишите в ПМ, я разъясню.

Sorry адвокаты, но "на божничку садить" нам на форуме вас нельзя. Это место занято. Нами -судебными медиками

[Валерьич]

С момента поступления в стационар до момента наступления смерти прошло 2 часа 40 минут. Состояние на момент поступления : тяжёлое с угрозой для жизни. Оперативные мед. мероприятия были проведены по показаниям.
Ятрогенное повреждение купола диафрагмы и селезёнки. Тяжёлое осложнение, но само по себе оно не привело к смерти. Смерть от тупой сочетанной травмы с пневмонией и менингитом...
Вывод (формулирую без "скорее всего", "вероятнее" и прочих "запасных выходов"): Смерть от тупой травмы. Повреждение селезёнки хотя и относится к разряду технически не корректно проведённых мероприятий (врачебная ошибка), но само по себе вызвать смерть оно не могло. Доказать, что без нанесения повреждения селезёнки пациент прожил бы дольше практически нельзя (точнее я не могу), значит эту ятрогению нельзя переводить в рязряд основного заболевания. Как осложнение в рамках медмероприятия эта ятрогения для меня тертьестепенна.

Уважаемый Борода!

Совершенно с Вами согласен (см. таблицу Тимофеева).
Показания к плевральной пункции были. То, что она проведена неправильно - это дефект, учитывая наличие неблагоприятных последствий (откачать 500 мл крови за раз - это не мало) можно назвать и ятрогенией. Но поскольку ПОКАЗАНИЯ к этой манипуляции были, то в рубрику диагноза "основное заболевание" ее ставить нельзя, а надо ставить в "осложнения"
Вывод: причина смерти

Смерть от тупой сочетанной травмы с пневмонией и менингитом...

Хотя я не люблю "тупую травму" (тупой только голова бывает), ну да смысл не в этом.
А технически неверная пункция - это точно дефект (ятрогению еще доказать надо).
Короче врач "на орехи" получить должен, но в смерти его винить - это через чур.

С уважением, Валерьич.