[Смежник Иванович]

Уважаемый Борода!

Вы совершенно правы – показания к операции были, методика сертифицирована, ни один отраслевой стандарт или документ не нарушены. Операция выполнена "Ex lege artis”. Безусловно, перед операцией были определены операционный риск и анестезиологический риск. Которые объяснили пациенту при получении согласия на операцию. Ретроспективно операционный риск в данной ситуации оказался намного выше расчетного. Можно ли определить его как 100%? Не знаю. Можно ли говорить об ошибке хирурга (медицинской ошибке) при определении степени риска? Однозначно можно сказать лишь то, что ни хирург не будет оперировать при степени риска 100%, ни пациент не согласится на такую операцию. Это первое.

Вопреки американскому определению ятрогении (The physician is aware..) врач не подозревал об органической патологии стенки сосудов и дезинформировал больного о степени риска операции. Однако данный случай – самая настоящая ятрогенная патология. Диагноз: ”Ятрогенная смерть – разрыв стенки левой передней нисходящей коронарной артерии…и т.д. Как иначе можно квалифицировать произошедшее? Это второе.

Нет здесь и ignorance, как признака ошибки. Нет на сегодня у врача ни одной методики обследования, которая прижизненно выявит врожденную недостаточность эластического каркаса коронарных артерий. Скорее следует говорить о недостаточности медицинских знаний, не позволяющей диагностировать эту патологию прижизненно, и достаточно редком заболевании. На моей памяти всего один подобный случай – боксер был убит на ринге ударом в грудь. Такой же поперечный разрыв аорты, та же недостаточность эластического каркаса ее стенки. Это третье.

Таким образом эксперт-медик, излагающий юристу существо дела, должен объяснить, что врач не сделал никаких нарушений, но больного, в общем-то, убил. И предотвратить такой исход не мог по причине текущего состояния медицинской науки – отсутствия диагностической методики, способной выявить это редкое заболевание. Это – реализованный профессиональный риск хирурга.

Последнее и должно быть квалификационной категорией, на которой заканчивается работа медицинского профессионала и начинается работа юриста. Для этого и нужен алгоритм, в котором прописано, что реализация риска, тем более обусловленная недостаточностью знаний медицинской науки, не тот случай, чтобы судить врача. Дальше уже юристы и страховщики должны обсуждать возможность компенсации в подобных ситуациях. Cтрахуют же полет на самолете. Как-то должны быть защищены и интересы пациента, идущего на операцию.

Некоторые классификации ятрогений, как справедливо указал уважаемый Filin, в простых случаях уже содержат квалификацию, не требующую обсуждения и одинаково понятную и юристу и медику. Например, анафилактический шок при введении качественного, сертифицированного препарата – несчастный случай. Вместе с тем, этиологических и этиопатогенетических классификаций ятрогений в сложных ситуациях бывает недостаточно, поэтому и стоит задача создания полноценного алгоритма, дополняющего эти классификации.

З.Ы. Постараюсь ответить позже на оставшиеся вопросы.

Сообщение отредактировал Смежник Иванович - 12.04.2006 - 08:48

[Алексей]

Можно ли определить его как 100%? Не знаю.

Определить нельзя по той простой причине, что все люди разные.

врач не подозревал об органической патологии стенки сосудов и дезинформировал больного о степени риска операции

А вот в это, извините, верится с трудом.

больного, в общем-то, убил

Высказывание чисто адвокатское. Уважаемый Смежник Иванович! Выбирайте выражения. Убивают людей не так, как Вы думаете. Слово это "убил" к врачу применять не надо.

[Смежник Иванович]

Необходимые уточнения.
1.Я говорил не об отсутствии классификации ятрогений, а об отсутствии общепринятого алгоритма медико-социальной квалификации ятрогений. В упомянутой диссертации предлагалось определить круг задач эксперта-медицинского профессионала, тот перечень вопросов, на который он должен ответить, состав экспертного совета в зависимости от особенностей случая и пр. Такой алгоритм предлагался. Как и определение термина “врачебная ошибка”. Именно в связи с остротой проблемы ятрогенной патологии. О всей медицинской деятельности речи не велось Нельзя объять необъятное.

2.Термин "Врачебная ошибка" в повседневной ни клинической, ни судебно-медицинской, ни в юридической ( насколько мне известно) практике не используется. – Безусловно. По причине того, что их более 80 и никто не показал чем одно лучше другого.

3.Мы говорим о "расхождении диагнозов", "достаточном обследовании", "достаточном лечении" и пр. – А вот это и есть начальные элементы работы медицинского эксперта. Которые должны завершиться его квалифицированным суждением по конкретному случаю.

4.Определение врачебной ошибки медик дать не в состоятии. (!?) Таковое определение может быть дано только юристом. – В таком случае на откуп некомпетентному в медицине человеку отдается право без достаточных оснований выносить вердикт. В упомянутой диссертации предлагалось двухзвенная система – сначала медики-профессионалы дают свою квалификацию, понятную юристам. Затем юристы квалифицируют ситуацию с точки зрения законодательства. Если выбросить первое звено, или ограничиться разговорами о “расхождении-нерасхождении”, “достаточности-недостаточности”, то суть произошедшего для юриста не проясняется. Если, конечно, не стоит задача запутать законника сложностями этиопатогенеза.

5.Прежде чем писать правила проведения экспертизы т.е. правила проверки последовательности диагностических и лечебных мероприятий необходимо таковые не в судебной медицине, а в клинической медицине создать. – Совершенно справедливо. Страховой вариант подразумевает наличие стандартов диагностики и лечения. Как на практике? Маленькая цитата:” Те кто говорит об отраслевых стандартах и их массовом внедрении - живут на Луне. Массово они могут быть внедрены только на бумаге. Например, отраслевой стандарт по профилактике тромбоэмболии удорожает лечение, как минимум, на 4-5 тыс рублей. А его необходимо применять всем, кому проводят хирургическое вмешательство. Средний койко-день в хирургическом стационаре 12-15. И вы получаете 300-400 рублей стоимости койко-дня только по одному протоколу. Откуда такие деньги взять? Из стабфонда? По ОМС, дай Бог, 1000 рублей на одного больного за год собирают. Это на все. И на медикаменты и на оплату услуг.” Конец цитаты.

6.Однако правил лечения написать нельзя! Это было бы конечно мечтой юристов и медиков, но привело бы к тому, что все больные всегда по одной схеме бы лечились, а поэтому умирали бы чаще чем теперь. – Базовые стандарты диагностики и лечения в настоящей страховой медицине имеются. Без этого нельзя. Пример – Северная Америка. Вот, скажем, стандарт по диагностике и лечению менингита у детей: 1. Спинномозговая пункция. 2. Лабораторное исследование спинномозговой жидкости. Четко указано – лейкоцитарная формула, исследование на белок, глюкозу, окраска по Граму, анализ микрофлоры с определением чувствительности к антибиотикам, окраска по Цилю-Нильсену при подозрении на туберкулезный менингит. Исследование крови – формула, гемокультура, глюкоза крови, электролиты.
Лечение:
А. изоляция больного до получения данных о чувствительности к антибиотикам и первые 24 часа антибиотикотерапии.
Б. До получения данных о чувствительности к антибиотикам и наличии бактериальной этиологии – vancomycin 60 mg/kg/day IV divided q6h x 7-14 days – cefotaxime 300 mg/kg/day IV divided q6hr
И так далее – В,Г,Д,Е,Ж,З и пр.

По любой комбинации заболеваний, стандарты, безусловно, никто не пишет. Но при сочетанной патологии, представляющей повышенную опасность для больного, скажем при инфекции и серповидноклеточной анемии, такой стандарт найдется.

Не отказываются и от понятийного аппарата: - CONCEPTUAL UNDERSTANDING OF NEPHROTIC AND NEPHRITIC SYNDROMES. Можно спорить, плоха или хороша подобная система, но она есть и она работает. Мы же хотим при отсутствии какой-либо системы решать проблемы здравоохранения.

7.Полностью согласен с аргументами уважаемых Бороды и FILINA о возможностях правового анализа, такого динамического социального явления как медицинская помощь. Многие поколения юристов и судебных медиков безуспешно "копались" в этой направлении. – И не только безуспешно, но иногда и трагически, уважаемый йцук. Знаю докторанта, посвятившего диссертацию проблемам ятрогений. Работа была провалена хирургическим лобби защитного совета, голосовавшим “против” бюллетенями отсутствовавших в неопечатанные урны. Настолько остро отвергается сама возможность начать диалог медиков и юристов. Поэтому надо задуматься о первопричинах неуспешности направления – нет ли тут банальных корпоративных интересов?

[Борода]

Уважаемый Смежник Иванович Вы меня приятно удивляете глубиной понятия проблемы. Респект! Вы первый юрист, на моей памяти, который понимает о чём говорит.

Работа, которую Вы затеяли для российских реалий может рассматриваться, как пионерская. Применить на практике её всё равно из-за экономических проблем не реально.

Ваша ссылка на США несомненно верна, но американская система менно из-за этих самых стандартов привела к фантастическому удорожанию мед. помощи.

И тут несколько аспектов. Само наличие стандартов параллизует американского врача. Его можно всегда легко проверить. Это приводит к заучиванию стандартных руководств врачами и работы только по строгим схемам, как во время войны. Возникает возможность легко сравнить проведённое лечение с требуемой схемой. Необъятное поле деятельности для юристов. Перед крупными клиниками в Америке уже сейчас ставятся вагончики с представителями юридических контор, которые работают по принципу страховых агаентов. Каждый выходящий из больницы атакуется с предложением бесплатно проверить правильность проведённого лечения. В случае обнаружения ошибок предлагается ущерб взыскивать с врачей и тогда делить прибыль пополам.

К чему это приводит? К тому, что врачи вынуждены страховать профессиональный риск, который увеличился теперь на порядки. Это, естественно, привело к взрыву стоимости таких страховок (до 100 тысяч долларов в год). Откуда врачу брать деньги на страховки? Ну с больных естественно. Это взвинтило цену медицинских услуг дополнительно.

Повышение цены мед. услуг привело к резкому расслоению больных на имущих и небогатых с системой разноуровневых мед. страховок. По сути - только богатые могут пользоваться всеми достижениями современной медицины. Бедные - исключены из этого процесса во многих областях.

Совсем другая система в европейских странах. Там стараются гос. структуру сохранить и не отдавать её в частные руки совсем. И адвокатов не особо туда пускают. Деньги на этом, и не малые, экономят.

Ранее на болезни больного условно зарабатывал только врач со своими помощниками. Предлагаемая Вами система стандартов на первый взгляд выгодна пациенту, так как гарантирует высокое качество мед. помощи. Но это только на первый взгляд. На самом деле американская система приводит к тому, что на болезни зарабатывает теперь не только врач, но и юрист и страховщик. Т.е. больной оплачивает теперь не только услуги врача, но и услуги адвоката и страховщика сразу.

Для юристов это конечно благодатное поле деятельности. Они выполняют роль партии в СССР. Контроль без какой-либо ответственности при этом. Больной болеет и рискует здоровьем. Врач рискует дипломом и кошельком при лечении. А чем рискует адвокат вклиниваясь в лечебный процесс?

Поэтому нам-врачам понятен интерес юристов. Это же непаханное поле и возможность "упасть на хвост" врачам и тоже качать деньги на болезни. Ну а во все эти сказки про стандарты могут верить только непосвящённые. Стандарты-то на бумаге! Как только появятся такие стандарты, так главные врачи быстренько научат всех правильно истории болезней писать. А потом хоть тресни. Больной умер, написано всё правильно. Никакой юрист ничего не раскопает.

Вся эта идея со стандартами может быть и не совсем дурная, но она не должна приводить к разрушению доверия между врачом и пациентом. Нельзя веру во врача в больном убивать, а это как раз и делает юрист протаскивая свои стандарты. Когда врач и больной вместе с болезнью сражаются всеми подручными средствами, тогда и шансы победить болезнь максимальны. Все эти юридические усложнения ставят врача и больного по разные стороны баррикад. Больной боится как бы его не обманули (юрист постоянно нашёптывает чего там всё могут неправильно понаделать), а врач боится как бы его не подставили (ему его юрист нашёптывает чего надо сделать чтобы определённое место прикрыть). Врач уже не про победу над болезнью всеми средствами думает, а о том как бы в тюрьму не попасть.

Кому это всё выгодно? Надо из нищей системы здравоохранения средства откачивать и ещё и другие професиональные группы подкармливать?

Ответ на это должны политики дать. Если они считают, что рядом с постелью больного в дальнейшем не сиделка должна сидеть, а его адвокат, который все действия мед. персонала протоколлировать будет, то так тому и быть!

[Смежник Иванович]

Уважаемый Борода!

Согласен, что российские реалии пока не позволяют надеяться на лучшее, но хотя бы знать, что и как следует изменить, уже немаловажно. Я тоже не в восторге от страховой модели США и связанной с ней коммерциализацией медицины. Да и сами американцы критикуют свое здравоохранение: Dr. Linda Peeno предостерегает канадцев от введения американской модели страховой медицины. По ее мнению приватизация ведет к неравной доступности медицинской помощи для людей, фрагментации системы здравоохранения и ее коммерциализации. В итоге менеджеры страховых компаний начинают диктовать врачам условия лечения больных и объем медицинской помощи при помощи бонусов и штрафов. Трудно проследить, как страховые компании расходуют деньги налогоплательщиков, государства и пациентов по причине непрозрачности документации частных компаний.

Многолетний опыт работы Dr.Peeno дает ей основания говорить об отступлении страховиков от стандартов лечения и перекачке денег, предназначенных для лечения больных, в маркетинг медицинских услуг, PR, зарплаты и бонусы менеджеров страховых компаний.
Update from the Romanow Commission Hearings
http://www.healthcoalition.ca/hearings.html

Коммерциализация, при которой судебные иски предъявляются в США по поводу вполне возможных осложнений, не связанных с дефектами лечения, очевидно свидетельствует об утрате целесообразности некоторых элементов американского судебного регулирования здравоохранения.Вместе с тем, объявив правила игры, американцы хотя бы напечатали игральные карты и всем их раздали. Не то в России. Правила не определены, колода карт неполная, есть крапленые. И права у всех разные. Играть предлагают на деньги, но спрос подавляющего большинства населения платежеспособным считать трудно.

Еще одна цитата из интернета:
”Вся эта кампанейщина по страхованию проф. ответственности медработников - лобби. Кто-то хочет зарботать деньги из воздуха. Сейчас это выглядит так. Приходит расфуфыренная девочка и предлагает за 12 500 рублей застраховать проф. ответственность сроком на один год с максимальной суммой по иску в 200 000 рублей. Причем выплаты складываются и не могут превысить эти 200 000. Естественно, господа страховщики понимают, что никто неизвестно за что 12500 рублей отдавать не будет. Они предлагают и вариант "вскладчину". Т.е., например 4 доктора оплачивают 12 500 рублей и стахуют свою проф. ответственность на 200 000. если один "влетел" и по иску с него взыскали 200 000, трое других уже в пролете.”

Начались и ”посадки”:
"главврач больницы Марат Салахов приговорен к двум годам лишения свободы с отбыванием срока в колонии-поселении, и.о. заведующей отделением новорожденных Галина Митрофанова -- к трем годам условно, старшая медсестра отделения анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Любовь Трегубова и врач-неонатолог Елена Петрова -- к полутора годам условно. Пострадавшие родители посчитали приговор справедливым, а врачи, наоборот, слишком жестким. В знак поддержки своего бывшего руководителя коллектив городского роддома объявил о массовом увольнении работников."
http://www.vremya.ru/print/141421.html
http://www.news-24.ru/hronic/print-12455.html

Кому это всё выгодно? Надо из нищей системы здравоохранения средства откачивать и ещё и другие професиональные группы подкармливать?

Ответ на это должны политики дать. Если они считают, что рядом с постелью больного в дальнейшем не сиделка должна сидеть, а его адвокат, который все действия мед. персонала протоколлировать будет, то так тому и быть!

Кому это выгодно – в интернете ответ дан:

1.Если сейчас за врачебную ошибку фактически только пожурят, то потом и без того бесправного врача будут материально прессовать еще и страховщики. Повышая стоимость страховки при наличии «врачебных ошибок». Установленных, естественно, прикормленными экспертами страховых компаний.
Страховщики будут стоять и против пострадавшего больного, защищая свои деньги. Будут против больного и врачи, защищающие свою репутацию и возможность переаттестации.
В выигрыше - владельцы страховых компаний за счет снижения эффективно используемых средств выделенных на здравоохранение.

2.в 2004 году доходы Михаила Зурабова министра Минздравсоцразвития составили свыше 41 миллиона рублей. Основные доходы за 2004г он получил от акций страховых компаний Ингосстрах и Макс
http://www.deliagin.ru/board.asp?tmpl=mess...6%26art%5Fno%3D

Так что политики ответ дали – у постели больного сейчас сидит бухгалтер страховой компании.

Сообщение отредактировал Смежник Иванович - 14.04.2006 - 06:23

[shamanka]

2.в 2004 году доходы Михаила Зурабова министра Минздравсоцразвития составили свыше 41 миллиона рублей. Основные доходы за 2004г он получил от акций страховых компаний Ингосстрах и Макс
http://www.deliagin.ru/board.asp?tmpl=mess...6%26art%5Fno%3D

Так что политики ответ дали – у постели больного сейчас сидит бухгалтер страховой компании.

А если учесть, что господин Зурабов никогда не был врачем, а всегда копался в безднах различных социальных и страховых Фондов- то очень сложно надеяться на то, что он будет кровно заинтересованв решении жизненно важных вопросов для врачей и пациентов.
Скорее всего- уж для себя. Такая вот , она , политика.

[FILIN]

А если учесть, что господин Зурабов никогда не был врачем

Требование, что бы министр здравоохранения обязательно имел медицинское образование - абсурдно.
Министр всегда политик. Профессиональное образование или подготовка - не столь важны. И, как показывает опыт - могут приводить просто к забавным ситуациям (правда, когда на эти ситуации выбрасываются десятки миллиоов - это уже и не столь забавно. Как пример - не долгое министерствование академика Чазова и его утопия выстроить все медицинские учреждения страны по нормативам и стандартам 4-го Главого управления).

Если сейчас за врачебную ошибку фактически только пожурят,

Уже нет. Меня несколько дней уговаривают "подправить" основое заболеваие (расхождеие) и главый аргумент - " на нас такой штраф наложат".

Так что политики ответ дали – у постели больного сейчас сидит бухгалтер страховой компании.

Не преувеличивайте. Может быть только его призрак.

[Krim]

Министр (чиновник) не может быть порядочным человеком, порядочный человек не может быть министром (чиновником).

[Смежник Иванович]

А если учесть, что господин Зурабов никогда не был врачем, а всегда копался в безднах различных социальных и страховых Фондов- то очень сложно надеяться на то, что он будет кровно заинтересован в решении жизненно важных вопросов для врачей и пациентов.
Скорее всего- уж для себя. Такая вот , она , политика.

Доводилось слышать, что все-таки ММА Зурабов закончил и какое-то время после этого работал в Минздраве. Откуда его первоначально попросили ввиду неважных результатов деятельности.


Все же рассуждая об экономических проблемах, финансовых отношениях пациента, врача, юриста и страховщика мы затрагиваем вторичные факторы, которые не должны определять профессиональный подход к решению проблемы. Идеальная модель должна учитывать интересы всех ее участников, не предоставляя никому односторонних преимуществ. Пациент должен иметь возможность компенсации ущерба здоровью в случаях медицинской ошибки, обусловленной дефектами медицинской помощи. Это понимают и сами врачи. Но действуют лишь в тех случаях, когда пострадали родственники или близкие.Уверен, что многим доводилось читать жалобы или заявления, составленные настолько грамотно, что у вас не было сомнений, что помогал написать их врач.

Врач должен быть защищен от необоснованных судебных исков, а в случае обоснованных –сознавать, что может надеяться на беспристрастную профессиональную оценку его работы, предшествующую рассмотрению вопроса юристами. Что эксперты-медицинские профессионалы получили надлежащую подготовку и идейно-теоретическое обоснование медико-социальной квалификации ятрогений. Квалификации, изданной в открытой печати, доступной и понятной каждому врачу.

Что касается юристов, уважаемый Борода, то в приведенных Вами случаях тотального проникновения юристов в здравоохранение США и их отстранения от этих проблем в Европе прослеживаются ненужные крайности. Не стоит копировать ни то, ни другое. Но без щуки в реке карась не только дремлет, но и начинает себе позволять, пользуясь полной бесконтрольностью. Тоже тупиковый вариант. Давайте взглянем на случай, опубликованный в 90-х гг:

Больной Н., 22 лет. История болезни N17768. Поступил с жалобами на резкую слабость, боли в животе . Отмечались подъемы температуры тела до 38С.
Из анамнеза: месяц назад заметил увеличение подчелюстного лимфоузла слева, затем – справа. Обращался к стоматологу.После лечения бисептолом узел справа уменьшился, слева остался прежних размеров.Появились боли в эпигастрии после приема пищи и повышение температуры до 38С. Были приступы головокружения с потерей сознания. Появились синяки на коже.

При осмотре: состояние крайне тяжелое. На коже и слизистых множественные экхимозы и петехии, гематомы в местах венепункций, кровоизлияние в склеру левого глаза. Подчелюстной лимфатический узел справа увеличен до 4 см, болезненный; подмышечные лифоузлы увеличены 2 см, паховые до 2 см. Асцит.

В общем анализе крови: эритроциты – 2,04х10(12/л),гемоглобин – 85 г/л; цветной показатель – 0,98; ретикулоциты – 0,8; тромбоциты – 10х10(8/л); лейкоциты – 7,5х10(9/л). В лейкоцитарной формуле: эозинофилы – 13%; нейтрофилы – 34% (юные – 5%, палочкоядерные – 5%, сегментоядерные – 24%), лимфоциты – 39%, моноциты – 13%. СОЭ – 30 мм/час.

При исследовании костного мозга подвздошной кости: промиелоциты – 1,0; миелоциты – 27,0; метамиелоциты – 4,6; палочкоядерные нейтрофилы – 2,0; сегментоядерные – 6,4; эритробласты – 0,6; пронормобласты базофильные – 1,8;полихроматофильные – 0,8; оксифильные – 36,4. Соотношение ”лейко-эритро” – 1:1. Костный мозг умеренной клеточности, мегакариоциты одиночные, не во всех препаратах. Метастазов в костном мозге не обнаружено.

Гистологическое исследование трепанобиоптата подвздошной кости, выполненное врачом гематологического отделения больницы: ” В серии срезов отмечается выраженная перестройка балочной структуры. В сохранившихся костномозговых полостях преобладают поля из внесосудистой крови, на фоне которых имеются островки интенсивного миелопоэза. В части из них мегакариоцитов достаточно. В других они отсутствуют. На фоне миелопоэза диффузно и группами увеличено количество лимфоидных клеток”.

Результаты иммунофенотипирования периферической крови: CD2 – 2%; CD3 – 92%; CD4 – 10%; CD5 – 8%; CD8 – 87%; CD19 – 4%.
Заключение: отсутствие NK, B, T-хелперов.

Результаты иммунофенотипирования подчелюстного лимфатического узла: CD2 – 33,4%; CD3 – 5,1%; CD4 -1%; CD5 – 62,3%; CD7 – 67,2%; CD8 менее 1%; CD19 – 3,9%; CD20 – 3,9%; CD22 – 4,1%; CD11b – 8,1%; CD13 – 4,1%; CD14 – менее 1%; CD15 – 6,1%; CD33 – менее 1%; CD10 – 1,7%; CD34 – менее 1%; CD38 – 82,6%; HLA-DR – 7,4%.
Заключение: область клеток однородна, экспрессия ”ранних” Т-клеточных маркеров. Данные не исключают наличие лимфопролиферативного заболевания. Для подтверждения необходимы результаты гистологического исследования.

Патологоанатомическое исследование подчелюстного лимфатического узла: в представленном материале очаги некроза, кровоизлияний. среди которых небольшие скопления малых лимфоцитов. В сосудах лимфоузла и его капсулы явления тромбоваскулита с тромбами различной степени давности ( некоторые с явлениями организации), в синусоидах пролиферация эндотелия, фибриноидный некроз сосудистой стенки.

Патологоанатомическое исследование трепанобиоптата подвздошной кости: жировые клетки единичные за счет выраженной пролиферации кроветворной ткани. Состав полиморфный с явным преобладанием лимфоидных клеток, которые местами образуют солидные мономорфные скопления. Миелопоэз угнетен, мегакариоциты единичные.
Заключение: морфологическая картина лимфопролиферативного заболевания.

В дальнейшему пациента развился геморрагический полисерозит. Периферическая кровь и жидкость плевральной полости исследованы методом проточной ДНК-цитометрии с цитологической верификацией материала- бимодальные кривые распределения клеток по содержанию ДНК, 14,2% клеток в S- и G2+M-фазах . Цитология – микролимфобластная лимфосаркома.

В связи с нарастанием асцита, проявлениями перитонита больному была выполнена лапаротомия, при которой обнаружен источник кровотечения в жировой подвеске сигмовидной кишки, установлен дренаж в брюшную полость.

В дальнейшем состояние больного прогрессивно ухудшалось, нарастали явления кишечной непроходимости, по поводу которой проведена релапаротомия с дренированием межпетлевых абсцессов. Через 2 дня после операции больной умер.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
Сочетанная патология: сепсис бактериальногрибковой этиологии(входные ворота – лунка удаленного зуба, некротический лимфаденит).
Фоновое заболевание: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура с антителами против мегакариоцитов.
Общие осложнения: геморрагический полисерозит. Правосторонний плеврит, перитонит. Внутрибрюшное кровотечение 16.09.95. ДВС-синдром.Анемия сложного генеза.
Операция 12.09.95. Хирургическая биопсия подчелюстного лимфоузла слева. Пункция-катетеризация бедренной вены справа 07.09.95. Лапаротомия 17.09.95. Дренирование полости.Релапаротомия 15.10.95.Дренирование брюшной полости и межпетлевых абсцессов, устранение кишечной непроходимости.

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
Основное заболевание: лимфоцитарная лимфосаркома с поражением лимфоузлов шеи, средостения, забрюшинного пространства, мезентериальных лимфоузлов, очаговое поражение костного мозга трубчатых и губчатых костей.
Осложнения основного заболевания: геморрагический синдром – кровоизлияния в кожу, слизистые и серозные оболочки. Гемоперитонеум – 400 мл. Анемия сложного генеза: эр. – 2,1х10(12/л); гемоглобин – 76 г/л; тромбоцитопения – 60х10(9/л) (анализ крови от 02.10.95).Двусторонний гидроторакс% справа – 1800 мл, слева – 800 мл.
Операции: 12.09.95 – биопсия подчелюстного лимфоузла слева.Лапаротомия 17.09.95 по поводу внутрибрюшинного кровотечения. 16.09.95 – Дренирование брюшной полости.Релапаротомия 15.10.95.Дренирование брюшной полости и межпетлевых абсцессов, устранение кишечной непроходимости.
Послеоперационные осложнения: Фибринозно-фибропластический перитонит.

Комментарии?

Сообщение отредактировал Смежник Иванович - 14.04.2006 - 20:13

[myt]

Комментарии?

Довольно странный клинический диагноз при неоднократном результате биописий с указанием на лимфопролиферативный процесс и с результатом цитологии - микролимфобластная лимфосаркома.

Зная "оперативность" лабораторий, приходит в голову лишь одно - эти результаты клиницисты увидели постфактум, если вообще видели.

[Борода]

С юридической точки зрения патовая ситуация. Чтобы привлечь клиницистов к ответственности надо доказать, что их бездействие (не лечение) привело к смерти или причинило ненужные страдания пациенту. В этой стадии процесса никто на себя такой смелости не возьмёт. Значит если бы и диагностицировали вовремя, то вылечить скорее всего всё равно не смогли бы, да и отсрочить смерть было бы видимо тоже уже нельзя. Лечение подобных состояний всё равно симптоматическое. Таковое и проводилось. Так что и кардинальных изменений в лечебных подходах в случае своевременной диагностики ожидать не приходилось.

Так что думаю, что врачи "легко отделались", хотя нервы им можно таким случаем здорово попортить.

[Смежник Иванович]

Для понимания причин ятрогений приходится рассматривать и условия, в которых они возникали. В данном случае диагностическая информация поступала из независимых друг от друга учреждений. Данные иммунофенотипирования – из Диагностического центра, цитологическое заключение с диагнозом “лимфосаркома”, патологоанатомическое исследование трепанобиоптата и лимоузла – из независимого патологоанатомического бюро, и те же цитологические и гистологические препараты смотрел врач-гематолог больницы, где находился пациент Н. Врач- гематолог видел результаты биопсий своевременно (больной находился в стационаре около 3.5 месяцев) и не согласился с мнением цитолога. Гематолог и цитолог встретились за микроскопом и не убедили друг друга. Попросили врача, собиравшегося в командировку в Москву, прихватить цитологический препарат и показать московским цитологам. Врач вернулся из командировки и отчитался о выполненном поручении – на его глазах москвичка под лупой (х3) в течение 2 минут просмотрела препарат, задала единственный вопрос: “Н. -- банкир?” - . и написала заключение: “Реактивный плеврит”. Ну вот видите, сказал гематолог цитологу, нету здесь лимфосаркомы. Это к вопросу о выборе референтных учреждений медицинского профиля.

Как видно из приведенных данных, воспалительный процесс нарушил структуру биопсированного лимфоузла и сделал невозможным постановку диагноза патологоанатомом по гистологическому препарату. Однако в лимфоузле сохранились клетки, пригодные для иммунофенотипирования. Но то, что написали иммунологоги, никакой диагностической информации не имеет. Их заключение также перепроверили в московской лаборатории клинической иммунологии. Но произошло это уже после смерти больного. Поэтому об этом позже.

[Смежник Иванович]

Консультация данных иммунофенотипирования в московской лаборатории клинической иммунологии: "Результаты иммунофенотипирования периферической крови не соответствуют данным по лимфоузлу. Имеется неверная трактовка специфичности моноклональных антител. В периферической крови около 90% клеток имеют аномальный Т-клеточный фенотип (CD2-;CD3+;CD5-). Среди них преобладают CD8+ клетки, что можно расценить как Т-клеточное лимфопролиферативное заболевание из Т-супрессоров."

Таким образом, при наличии всех возможностей диагностики ( данные иммунофенотипирования, цитологическое исследование жидкости плевральной полости и крови, патологоанатомическое исследование трепанобиоптата) диагноз лимфопролиферативного заболевания был единолично отвергнут гематологом. Хотя его собственные попытки микроскопической диагностики морфологического субстрата болезни можно аттестовать как любительские. Со всеми вытекающими последствиями. Включая ненужную лапаротомию (ненужные страдания). Ятрогения нелечения способствовала смертельному исходу. Врач не оставил больному ни одного шанса на выздоровление.

Что касается обреченности пациента даже при своевременной постановке диагноза. Зачастую большое количество жалоб и исков связано с тем, что тактику онколога определяет девиз:"Война все спишет". Заведомо неблагоприятный прогноз довлеет над врачом. Но даже крайне неблагоприятный прогноз какой-либо онконозологии в целом не лишает конкретного больного шансов на выживание. Примеры тому есть: "Диффузная лимфосаркома (лимфоцитарная, пролимфоцитарная, лимфобластная и иммунобластная) лечится преимущественно химиотерапией, и прогноз для жизни при всех вариантах заболевания остается неблагоприятный...Выписка из истории болезни Больной К. впервые обратил внимание на увеличение шейных лимфоузлов с обеих сторон в 1993г... Через неделю свищ закрылся.
Пять месяцев после последних операций и лечения больной чувствует себя удовлетворительно, работает по своей специальности."http://home.skif.net/~shmatkov/pagesrus/bulletni/5.htm

И подобного шанса больной Н. в данном случае был лишен. Поэтому есть уверенность, что в первом случае со стентированием коронарной артерии и реализованным риском хирург заслуживает профессиональной и юридической защиты от жалоб и исков. Во втором случае ятрогении нелечения такой уверенности нет.

Сообщение отредактировал Смежник Иванович - 21.04.2006 - 08:50

[Валерьич]

А вот и сайт, полностью подтверждающий написанное уважаемым Бородой (другие "статейки" подобного содержания)

[Перловка]

Интересная тема.
Я адвокат, и в своей работе часто встречаюсь с тем, что стороны в судебном процессе переносят рабочие отношения в повседневную жизнь. Считаю, что это неправильный подход.
То есть я могу иметь процессуального противника - не важно, прокурора, эксперта, но тем не менее, априори стараюсь относиться к нему уважительно.
Но очень многие не могут оставить процессуальную состязательность за дверями зала судебных заседаний. И начинают переходить на личности, грубить просто потому, что занимают иную позицию по делу, чем ты.
Очень грустно, когда вне судебного заседания прокурор/эксперт/иное лицо с противной стороны демонстративно отворачиваются на приветствие, на вопросы отвечают сквозь зубы, и всячески проявляют неприязненное отношение...
Каждый выполняет свою работу.
Я могу понять, когда такое отношение имеет какое-то основание (непорядочность оппонента и т.п.), но не могу привыкнуть до сих пор, когда это происходит просто из-за иной процессуальной позиции.