[afta]

Уважаемые коллеги, прошу о помощи!!
Ситуация в следующем: на исследование был доставлен молодой мужчина 31 года. При наружном исследовании кроме ушибленной раны на коже лба никаких других повреждений не обнаружено. Внутреннее вскрытие: в брюшной полости 2,5литра кишечного содержимого, на серозной оболочке кишок и на брюшине наложение нитей фибрина, мелкоточечные рассеянные красные кровоизлияния (ну в общем перитонит). При исследовании петель кишечника на тощей кишке было обнаружено кровоизлияние диаметром 0,5см, и на его фоне щелевидный сквозной дефект. И все, более никаких повреждений. Подкожно-жировая клетчатка на животе до 5см, в ней (насколько я исследовала) кровоизлияний не обнаружено. По словам родственников его избили (он был одет в футболку и трико)около 1часа ночи, пришел домой в 2.30 сказал, что боль и жжение в животе, в течении дня практически все время лежал, иногда вставал пить, после чего была рвота, в 18.00 он умер. Т.е. с момента получения повреждений прошло около 15 часов.
По всему получается это травма. Но места приложения силы (в виде наружных повреждений на коже живота) нет. Но ведь есть же случаи, когда на животе ни кровоизлияний, ни кровоподтёков нет. В имеющейся у меня литературе не могу найти ничего полезного. Как же мне определиться с выводами по поводу травмирующего воздействия и т.д.?

[йцук]

... Как же мне определиться с выводами по поводу травмирующего воздействия и т.д.?

Неплохо взять за привычку послойное препарирование передней брюшной стенки при подозрении на травму живота.
Как впрочем и в других местах.

Сообщение отредактировал йцук - 17.10.2008 - 20:26

[FILIN]

Уважаемый Doctor Right.

Да хотя бы: В.В.Серов, А.И.Струков, 1993г. Патологическая анатомия. третье издание.

Спасибо. Обязательно гляну.
Пока что просмотрел Калитиевского - поминает "эрозии, язвы и язвочки" в тонком кишенике только во множественном числе.

[Gladius]

При каком заболевании возможно появление единичной острой язвы, да еще прободающую всю стенку кишеника?

Нафантазировать в принципе можно: язвенный энтерит, может дивертикул или к примеру абсцесс вследствии глистной инвазии...Наверняка в изложенном случае травма, но чего не перестраховаться гистологией (к тому же действительно еще и для установления давности)

[lusha]

Как острые, так хронические язвы слизистой ЖКТ, в том числе и эрозии, имеют свои особенности при макроисследовании стенки желудка, кишечника. Углубляться не буду. Но щелевидный разрыв стенки кишки с очаговым кровоизлиянием вокруг совершенно не укладывается в их описание. В данном случае конечно же стоит думать о травме. Сюда по времени образования также укладывается картина фибринозно-гнойного перитонита. Такая толщина подкожной жировой клетчатки, какие кровоизлияния вы ищите? У энтерита свои особенности течения и проявления. При жизни не обратить на симптоматику течения его невозможно. Об этом и не упоминается. Макро и микро вы столько интересного найдете со стороны слизистой кишечника!.. Так что здесь конечно же речь идет о травме, с коллегами солидарна. Одиночных острых язв и эрозий также не встречала.

[afta]

На гистологическое исследование взяли дефект?

да, конечно.
Из гистологического исследования: Язвенных дефектов не обнаружено!!! Кровоизлияния в стенке кишки, дефект стенки кишки с небольшим количеством лейкоцитов и примесью единичных макрофагов. Фибринозный перитонит.
В принципе, тоже что и на вскрытии было видно.

А что смущает, коллега? В том, что Вы не обнаружили кровоизлияния в месте контакта не такая уже невидаль в отношении передней брюшной стенки. Такое повреждение кишки характерно для прямого воздействия тупого предмета.

Да, нет меня то ничего не смущает, я то уверена, что травма. Но мне необходимо в выводах как то отразить, то что при тупой травме живота может и не быть кровоподтёков и кровоизлияний на передней брюшной стенке. Как то этот надо обосновать, желательно с указанием литературы. НО нигде не могу найти. А просто так "от балды" написать низя же.

Неплохо взять за привычку послойное препарирование передней брюшной стенки при подозрении на травму живота.
Как впрочем и в других местах.

Так препарировала же, может не каждый см, но все же. Теперь буду смотреть по мм.

[Doctor Right]

да, конечно.
Из гистологического исследования: Язвенных дефектов не обнаружено!!! Кровоизлияния в стенке кишки, дефект стенки кишки с небольшим количеством лейкоцитов и примесью единичных макрофагов. Фибринозный перитонит.
В принципе, тоже что и на вскрытии было видно.
Да, нет меня то ничего не смущает, я то уверена, что травма. Но мне необходимо в выводах как то отразить, то что при тупой травме живота может и не быть кровоподтёков и кровоизлияний на передней брюшной стенке.

Гистологическое исследование лишнее прикрытие ваших выводов(заключения), нельзя лишь определить в данном случае место приложения травмирующей силы.(точную область живота). Разрыв кишки является травматическим.(по механизму удар тупого твердого предмета).

[FILIN]

Уважаемый Doctor Right.
Нет у Струкова и Серова ничего об образовании солитарных язв при остром энтерите.

А что касается

Гистологическое исследование лишнее прикрытие ваших выводов

так с этого и начинать надо было.
А то не понятно - или исследование, которое необходимо для установления характера патологии или "лишнее прикрытие".

[Наталья]

Уважаемый Doctor Right.
Кишка при энтерите (если вы его когда-нибудь видели) и при травматическом разрыве очень отличаются.
Здесь, конечно, травма. Отсутствие кровоизлияния в передней брюшной стенке этому отнюдь не противоречит. Как правило, кровоизлияние образуется, если стенка напряжена, в тонусе, в момент удара, то есть оказывает сопротивление травмирующему воздействию. При расслабленной стенке кровоизлияния образуются далеко не всегда. Естественно, воздействие в живот, раз есть разрыв тонкой кишки. При ударах в спину она не рвется.

[Doctor Right]

Кишка при энтерите (если вы его когда-нибудь видели) и при травматическом разрыве очень отличаются.

Уважаемая, Наталья! А я разве считаю иначе, что ВЫ хотите меня переубедить?

Естественно, воздействие в живот, раз есть разрыв тонкой кишки. При ударах в спину она не рвется.

Никто и не говорит, что кишка рвется от удара в голову . Имеется в виду точная локализация(а на животе 9 областей), при черепно-мозговой травме не ограничиваемся же при выводах о механизме образования локализацией: " удар по голове ", а указываем точную локализацию - область.
С уважением!

Сообщение отредактировал Doctor Right - 19.10.2008 - 09:01

[afta]

Уважаемый Doctor Right.
Кишка при энтерите (если вы его когда-нибудь видели) и при травматическом разрыве очень отличаются.
Здесь, конечно, травма. Отсутствие кровоизлияния в передней брюшной стенке этому отнюдь не противоречит. Как правило, кровоизлияние образуется, если стенка напряжена, в тонусе, в момент удара, то есть оказывает сопротивление травмирующему воздействию. При расслабленной стенке кровоизлияния образуются далеко не всегда. Естественно, воздействие в живот, раз есть разрыв тонкой кишки. При ударах в спину она не рвется.

Спасибо большое за ответы. Я все понимаю. Но никто не может указать источник литературы, где было бы указано, все то о чем мы здесь говорим, т.е., что кровоподтёки и кровоизлияния на передней брюшной стенке могут отсутствовать. Потому как в суде меня спросят - где травматическое воздействие было? Я им все отвечу своими словами, а они мне - откуда вы это взяли? Я же не могу ответить - из личного опыта. Мне надо будет указать источники.

[Vitalykk]

Я же не могу ответить - из личного опыта.

"Из специальной литературы" и точка

Мне надо будет указать источники.

С чего это вдруг? Указывать литературу в выводах - пижонство, естественно ИМХО.

Вменяемому судье более понятно будет Ваше объяснение, что кровоизлияния в ПЖК образовываются в том случае, когда происходит ее размятие во время удара между травмирующим предметом и подлежащими более плотными тканями, каковых в области передней брюшной стенки не так и много.
Если Вам всеже охота повыделываться перед судом, ищите ответ на Ваш вопрос не в СМ литературе, а в руководствах по ургентной хирургии.

Но учтите, что после такого "блестящего" выступления вы будете заниматься поиском литературы всегда и по любому мелочному поводу.

[Наталья]

Имеется в виду точная локализация(а на животе 9 областей), при черепно-мозговой травме не ограничиваемся же при выводах о механизме образования...

Вы случайно не забыли, что кровоизлияний в передней брюшной стенке нет? При черепно-мозговой травме, надеюсь, вы их видите. Зачем пытаться ломиться в открытые ворота, изобретать сложности там, где их нет.

Потому как в суде меня спросят - где травматическое воздействие было? Я им все отвечу своими словами, а они мне - откуда вы это взяли?

Повторяю: не надо изобретать сложности, где их нет.

[afta]

"Из специальной литературы" и точка

Просто "из спец.литературы" уже указывалось, но просто так "точкой " не отделалась, пришлось указывать в какой именно, поэтому теперь в таких вот случаях указываю источники. У нас же сейчас действуют "очень умные" эксперты, работающие в так называемых ООО вместе с адвокатами, а не в гос.бюро.Так вот они и задают такие вопросы и отвечать приходиться, тут уж дело не в пижонстве

Сообщение отредактировал Торн - 20.10.2008 - 17:16

[Vitalykk]

Составление списков литературы не входит в обязанности СМЭ.
Вопросы Вам задает не адвокат и тем более не сотрудник ООО.
Судья, скорее всего не знает как от них отделаться, вот вы ему на такой литературный вопрос псоветуйте, если он считает такой вопрос архиважным вызвать в качестве експерта по СМ литературе профессора родной кафедры кафедры этого ООО.
А в Ваши обязанности составлять библиографии не входит. Впрочем, сейчас так быстро все в законах меняется... Может у вас уже все не так все просто

Все это никоим образом не освобождает вас от чтения специальной литературы
Кстати, посмотрели руководства по ургентной хирургии?

[afta]

Все это никоим образом не освобождает вас от чтения специальной литературы
Кстати, посмотрели руководства по ургентной хирургии?

Да, конечно, ничего нет