[Gladius]

Уважаемые эксперты, подскажите ответ на следующий вопрос: человек после получения травм (вело травма) на 5 день в больнице ( все время был тяжелым) умер. Выявлены ЗЧМТ кровоизлияния по ТМО в левой теменно-затылочной области (окок 4,5 см куб), САК в теменной и затылочной области слева 2,5х3 см и 2х2,5 см и справа в теменной области 2,5х3 см; ушитые разрывы тощей кишки и ее брыжейки (небольшие), переломы костей обеих бедер и голеней, обширное крововизлияние в мышци правого бедра, раны, кровоподтеки и ссадины лица, туловища и конечностей. Кроме того на вскрытии и подтверждена гистологически серозно-гнойная бронхопневмония с разрушением межальвеолярных перегородок и множественными внутриальвеолярными кровоизлияниями. Причина смерти ЗЧМТ, ушиб и отек-набухание или Сочетанная травма, ЗЧМТ, ЗТЖ, множ переломы костей н/к с развитием пневмонии?
Не дает мне покоя эта пневмония, если бы не травма и встретил ее на обычном трупе, впаял бы пневмонию без всякой гистологии..а тут. Подскажите. Заранее благодарен.

[FILIN]

Уважаемый Gladius.
В одной из тем было активное обсуждение причинной связи пневмоний и травмы.
Если интересутесь подробно - посмотрите по поиску.
Я в таких случаях рассматриваю пневмонию как проявление травматической болезни.

[Expert 126sml]

Типичная картина гнойная бронхопневмония при тяжелой ЧМТ.
Я бы сформулировал диагноз так:
Основная причина смерти: Сочетанная травма: далее по тяжести
Непосредственная причина смерти: Пневмония

[ЮЮЮ]

Здраствуйте. Занимаюсь травмой некоторе время подробно. Случаев таких масса. Но вот,что смущает: наличие очагов абсцедирования за пять дней??? Опять же: серозно-гнойная? бронхопневмония? Нужно некоторое время(больной лежал 5 дней) для развития столь глубокого процесса, и еще желательно на ИВЛ (бронхопневмония - пневмония - абсцедирование). И полное отсутсвие АБТ. Да еще и кровоизлияния какой распрастраненности и какого срока? Если соответсвуют травме, то пневмония может реактивная, а если свежие, то - травматической болезни. Мне кажется диагноз будет такой: Основной: Политравма: Тупая травма головы (ЗЧМТ: кровоподтеки и сссадины лица, кровоизлияния в мягкие ткани гловы, СДГ левой теменно-затылочной области, САК теменной и затылочной области слева и теменной области справа) Тупая травма живота (разрыва тощей кишки, разрывы брыжейки тощей кишки). Тупая травма нижних конечностей (переломы костей правой и левой голени, правого и левого бедра) и т.д. Осложнение: Пневмония (острая дыхательная недостаточность) (если конечно она внутрибольничная). Клиницисты пишут проще в эпикризе: причина смерти - Травма и ее осложнения.

Сообщение отредактировал Торн - 14.11.2008 - 10:25

[Бабай]

Осложнение: Пневмония (острая дыхательная недостаточность)

Мед.кретерии: п.6.2.7. гнойно-септическое состояние-...или гнойный плеврит,ну не разу не встречал изолированно гнойный плеврит,бывают плевропневмонии,но пневмоний нет в кретериях.
Если я Вас правильно понял, пневмонии можно отнести к п.6.2.6- острая дыхательная недостаточность,если так то почему это нигде не конкретизируется ?
с Ув.

[Джек]

а зачем нам здесь критерии? Если на тяжкий- так и без этого выше крыши.Политравма, осложнение- пневмония, редкий случай. что ли?

[Бабай]

а зачем нам здесь критерии? Если на тяжкий- так и без этого выше крыши.Политравма, осложнение- пневмония, редкий случай. что ли?

В том-то и дело,что в данном случае п.6.2. ...."обычно заканчивается смертью"(непосредственная причина смерти-пневмония),А вот этой самой пневмонии и нет в угрожающих жизни состояниях п.6.2.(1-10).Интересуюсь: к какому п. можно отнести посттравматические пневмонии?

[Торн]

к какому п. можно отнести посттравматические пневмонии?

Зачем пневмонию относить к какому-то пункту критериев, если она явмлась осложнением политравмы,которая, в данном случае, уже по определению, относится к тяжкому вреду..

[FILIN]

Зачем пневмонию относить к какому-то пункту критериев, если она явмлась осложнением политравмы

Мнение уважаемемого Бабай несколько парадоксально, но в принципе имеет право на серьезный анализ.
Действительно, установление степени тяжести повреждения - это самостоятельное действие.
Аналогично - и установление степени вреда осложнения - так же самостоятельное действие.
Тем более, что это осложнение существует в Критериях в виде самостоятельного таксона (гнойно-септические).
( Напомню, что в Комментариях рекомендуется указывать все признаки тяжести вреда здоровью).

Но, думается, что все это надуманно.
Нам неприменно хочется втиснуть все провяления травмы в жесткую схему.
Может быть в клинической практике это и целесообразно (не знаю).
Но в судебно-медицинской - зачастую просто лишено смысла.

[ЮЮЮ]

Зачем пневмонию относить к какому-то пункту критериев, если она явмлась осложнением политравмы,которая, в данном случае, уже по определению, относится к тяжкому вреду..

Полное согласие с Торн. Смысл классифицировать пневмонию самостоятельно? Вопрос в том, явилась ли пневмония (а точнее ОДН или ИТШ) причиной смерти в конкретном случае, и осложнение ли это? Если это все же пневмония (причина смерти), должны быть объективные, парактинические данные в истории, как-никак больной провел 5 суток в клинике! Опять же, сомнительно, как за пять дней человек от пневмонии умер (если это не вирусная пневмония, молниеносно протекающая у детей с каким-нибудь иммунодефецитом)? Тогда вопрос об осложнении снимается.

[Бабай]

Извиняюсь за назойливость:
Филин:пневмония-гнойно-сепическое состояние п.6.7.
ЮЮЮ:пневмония-острая дыхательная недостаточностьп.6.2.6;инфекционно-токсический шок-п.6.2.2-?
Я-не знаю какой Пункт.
Такой вот раздрай получается.

[Gladius]

А почему смущают срок 5 дней? Учитывая, что больной был достаточно тяжелый, реактивность снижена, вполне могла развиться...

[Торн]

Ув. Бабай!
Если уж так хотите привязать пневмонию к соответствующим пунктам критериев (установить степень вреда осложнения), то нужно смотреть на клинико - морфологические проявления, ибо при ИТШ или ОДН они разные, а отсюда уже плясать к пунктам.

Срок в 5 дней меня не смущает:тяжелая травма. Идет гипоксия как центарльного генеза, так и отек легких+гипостатическое положение. При такой травме она развивается уже на 2-е или 3-и сутки.

Сообщение отредактировал Торн - 13.11.2008 - 21:20

[Игорь0]

Уважаемые доктора, выводы эксперта базируются не только на исследовании трупа, но и на анализе медицинской карты и дружеской беседе с лечащим врачом у секционного стола.
Если в данном случае лечащий врач, например, не назначал антибиотики, или не проводили санацию при ивл, или аппарат ивл Фаза-9, или другое, а переломы могут иметь разное значение для смертельного исхода, то
диагноз вполне может звучать так : Основное - госпитальная пневмония ....
Сопутствующее - переломы того-то без смещения .....

А то часто хорошо врачам лечить хоть немного травмированных больных, все можно на травму свалить.
Упущения при лечении травм не могут рассматриваться как осложнения этих травм. Каждый должен нести свою долю ответственности. Злодею- злодеево, костоправу - костоправово!

Прошу извинить, тема ПСС и ятрогении уже обсуждается в ином месте

[Expert 126sml]

Извиняюсь за назойливость:
Я - не знаю какой Пункт.

Не понятно совсем к чему такая заморочка???
Пневмония является проявлением (осложнением) основного "заболевания" - политравмы, а не является самостоятельной нозоологической единицей, как в случае с внутрибольничной, кодируется по МКБ политравма и оценивать нужно лишь основное заболевания - политравму.
Если пойти по пути предложенному Вами то в случае диагноза: Огнестрельное ранение бедра - повреждение бедренной кости - жировая эмболия легких, необходимо было бы оценит каждый этап одной травмы по тяжести вреда здоровью.

Сообщение отредактировал Торн - 14.11.2008 - 10:27