[Vishnia]

Добрый день!
Я работаю в страховании. Помогите пожалуйста в разъяснении некоторых вопросов.
1.В правилах ОСАГО (Постановление правительства РФ №263) в пункте 51 указано: При предъявлении потерпевшим требования о возмещении утраченного им заработка (дохода) в связи со страховым случаем, повлекшим утрату профессиональной трудоспособности, а при отсутствии профессиональной трудоспособности - повлекшим утрату общей трудоспособности, представляются:
а) заключение соответствующего медицинского учреждения с указанием характера полученных потерпевшим травм и увечий, диагноза, периода нетрудоспособности;
б) выданное в установленном законодательством Российской Федерации порядке заключение медицинской экспертизы о степени утраты профессиональной трудоспособности, а при отсутствии профессиональной трудоспособности - о степени утраты общей трудоспособности;
Многие пострадавшие приходят к нам и говорят, что им отказались устанавливать степень утраты профессиональной трудоспособности, т.к. имела место только временная нетрудоспособность (например сотрясение мозга и ушибы, т.е человек просидел на больничном пару недель и вышел на работу без каких либо серьезных последствий для организма). Объясните мне пожалуйста (желательно с сссылками на соответствующие документы) почему по временной утрате трудоспособности не делают освидетельствование? И где мне найти точное определение «временной утраты трудоспособности», а также «профессиональной» и «общей» и в чем их отличия?
2. Ещё столкнулись с такой проблемой. В бюро СМЭ требуют от пострадавших направления из страховой компании, но согласно ст. 52 «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22.07.1993г. №5487-1 (с изменениями от 08.11.2008г.), судебно-медицинская экспертиза производится в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения экспертом бюро судебно-медицинской экспертизы, а при его отсутствии - врачом, привлеченным для производства экспертизы, на основании постановления лица, производящего дознание, следователя или определения суда. Это же прописано и в статье 19 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации". Так же в том же 73-ФЗ в статье 37 написано «Государственные судебно-экспертные учреждения вправе проводить на договорной основе экспертные исследования для граждан и юридических лиц, взимать плату за производство судебных экспертиз по гражданским и арбитражным делам, делам об административных правонарушениях. Порядок расходования указанных средств определяется соответствующими федеральными органами исполнительной власти.» Т.е. с гражданским лицом просто заключается договор на выполнение услуг. Зачем нужно от кого-то направление?
3. И наконец последний вопрос. В тех же правилах ОСАГО согласно п. 56 потерпевший при предъявлении требования о возмещении дополнительно понесенных им расходов, вызванных повреждением здоровья в результате наступления страхового случая (кроме расходов на лечение и приобретение лекарств), представляет выданное в установленном законодательством Российской Федерации порядке медицинское заключение, заключение медико-социальной или судебно-медицинской экспертизы о необходимости дополнительного питания, протезирования, постороннего ухода, санаторно-курортного лечения, специальных транспортных средств.
Так вот я так мельком посмотрела и не нашла, что данные заключения входят в обязанности эксперта, да и собственно никогда их не видела. Делают ли эти заключения вообще?
Очень надеюсь на вашу помощь

[Admin]

Очень туго со временем, так что законодательную базу поищите сами.

Многие пострадавшие приходят к нам и говорят, что им отказались устанавливать степень утраты профессиональной трудоспособности, т.к. имела место только временная нетрудоспособность (например сотрясение мозга и ушибы, т.е человек просидел на больничном пару недель и вышел на работу без каких либо серьезных последствий для организма). Объясните мне пожалуйста (желательно с сссылками на соответствующие документы) почему по временной утрате трудоспособности не делают освидетельствование?

Мы работаем для правоохранительных органов, а их проф. утрата не интересует (если не 100%). Ваши взаимоотношения с клиентами - сфера имущественных интересов, вне уголовного законодательства. Поэтому проф. утрату мы устанавливаем по личному заявлению пострадавшего в ДТП (речь только о них) или по направлению страховой компании, платно. Оформляется Акт судебно-медицинского освидетельствования. Если лечение пострадавшего закончилось инвалидностью, то мы определяем процент проф. утраты только по Акту освидетельствования в бюро медико-социальной экспертизы (акт запрашиваем сами). Если инвалидность не наступила, а есть последствия травм (нарушение функций органов, конечностей, позвоночника и .т.д.) мы определяем процент проф. утраты (до 30 %) только по определению суда и в ходе проведения судебно-медицинской экспертизы (пострадавший должен подать исковое заявление).

И где мне найти точное определение «временной утраты трудоспособности», а также «профессиональной» и «общей» и в чем их отличия?

временная - на больничном, общая - способность человека обслуживать себя в быту, профессиональная - способность человека трудиться по профессии.

Ещё столкнулись с такой проблемой. В бюро СМЭ требуют от пострадавших направления из страховой компании.

Мы не требуем, мы разъясняем права застрахованному - оплата проведенного исследования должна быть компенсирована страховой компанией, поэтому лучше (для застрахованного) пройти освидетельствование по направлению страховой компании.

В тех же правилах ОСАГО согласно п. 56 потерпевший при предъявлении требования о возмещении дополнительно понесенных им расходов, вызванных повреждением здоровья в результате наступления страхового случая (кроме расходов на лечение и приобретение лекарств), представляет выданное в установленном законодательством Российской Федерации порядке медицинское заключение, заключение медико-социальной или судебно-медицинской экспертизы о необходимости дополнительного питания, протезирования, постороннего ухода, санаторно-курортного лечения, специальных транспортных средств. Делают ли эти заключения вообще?

Мы делаем, но только по определению суда. Делает ли МСЭ - не знаю. Вообще, мое мнение, что такие вопросы (дополнительного питания, протезирования, постороннего ухода, санаторно-курортного лечения, специальных транспортных средств) должны разрешаться в суде.
Отвечал за свое бюро, в разных регионах по-разному происходит этот процесс.

[Ann]

Админ написал - "Оформляется Акт судебно-медицинского освидетельствования. Если лечение пострадавшего закончилось инвалидностью, то мы определяем процент проф. утраты только по Акту освидетельствования в бюро медико-социальной экспертизы (акт запрашиваем сами). " Не очень понятно, как это "Акт МСЭ запрашиваем сами"? А как же ФЗ № 73, ст. 14 и 16? Тем более, что в правилах ОСАГО речь идет именно о "Заключении", о судебно-медицинской экспертизе.
В нашем бюро работаем только по определению суда. Пострадавший в ДТП пишет исковое заявление, суд назначает экспертизу, в состав комиссии мы включаем в качестве эксперта специалиста из МСЭ и по необходимости специалиста-клинициста, травматолога например. Экспертиза проводится платно. Суд предоставляет нам все необходимые медицинские документы, а так же удовлетворяет наше ходатайство о привлечении в состав комиссии в качестве эксперта специалиста, не состоящего в штате бюро - МСЭ, травматолога и т.п.
Из нормативной базы рекомендую ознакомиться с Приказом Минздравмедпрома РФ от 19.10.1994 № 206 и постановление Фонда Соцстрахования РФ от 19.10.1994 № 21; Постановление минтруда РФ от 18.07.2001 № 56; рекомендации для руководителей лечебно-профилактических учреждений и лечащих врачей ... "Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах" утв. МЗ РФ ФСС РФ от 21.08.2000; приказ МЗ и СР РФ от 22.08.2005 № 535; постановление Минтруда РФ от 15.04.2003 № 17.
Так же рекомендую ознакомиться со статьей А.В. Капустина в журнале СМЭ "№ 2 за 2003 год.

[Admin]

Не очень понятно, как это "Акт МСЭ запрашиваем сами"? А как же ФЗ № 73, ст. 14 и 16? Тем более, что в правилах ОСАГО речь идет именно о "Заключении", о судебно-медицинской экспертизе.

Это не экспертиза и речь об "Экспертизе" в нашем понимании в ОСАГО не идет. Можно назвать Акт судебно-медицинского освидетельствования "Заключением". Это большой роли не играет. Дело в том, что очень часто отказ страховой компании в выплате возмещения мотивируется отсутствием заключения СМЭ о проф.утрате (даже если повреждения носят поверхностный характер), то есть нас делают "крайними" и весь поток травмированных идет к нам. Если по каждому случаю ДТП с повреждениями затевать суд - это нонсенс. Кстати, если случай "пустой" в отношении проф.утраты - мы такое заключение делаем за 10 мин. и бесплатно.