[Alchy]

Доброго дня суток. Проблема следующего характера:

Пациент 71 год, операция коронарня ангиография. Диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Рассляивающая аневризма брюшного отдела аорты. ГБ 3 ст. ХОБЛ 2 ст.

Премедикация - реланиум, димедрол, промедол.
На операции при смене проводниковых катеторов потеря сознания, остановка дыхания. Интубирован, начата ИВЛ. Развивается брадикардия, введён электрокардиостимулятор. Остановка сердца - непрямой массаж. Восстановление ритма. Фибрилляция - дефибрилляция. Остановка. Смерть.
Вводились - адреналин и атропин - в дозах до 10 мл. Общее время реанимации - 50 мин.

Логично предполагать эмболию атероматозных или тромбовых масс в головной мозг. Клиника первичной остановки дыхания - стволовой инсульт.

На вскрытии - данных за инсульт нет. Незначительный отёк ГМ, атрофия коры. Аневризма без разрыва, с тромбами. Восходящая аорта чиста, в сердце всё чисто. Правая коронарная артерия - давняя окклюзия. Левая - чистая. В лёгких - небольшой отёк. Сонные артерии - без значительных изменений, ход сосудов типичный. Формулировка причины смерти - острая СС недостаточность.

Подскажите - что могло стать причиной смерти? Возможно ли пропустить небольшой инфаркт в области ствола ГМ (со слов морфолога - шаг среза ножа - 0,5 см)? Если необходимо уточнить информацию - спрашивайте, я напишу.
Заранее спасибо.

[Slon]

"Свежий" инфаркт искать - дело неблагодарное. За такой короткий промежуток времени, как Вы описываете, инфаркту не достичь того уровня, чтобы его можно было обнаружить макроскопическим путем (да и возможно микроскопическим), по крайней мере, в моей практике, ничего не удавалось выявить. Поэтому, более логично, установить предварительную причину смерти в виде СС-недостаточности и ждать гистологию, но и она может не помочь, в таком случае, диагноз будет окончательным.

[Doctor Right]

Диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Рассляивающая аневризма брюшного отдела аорты. ГБ 3 ст. ХОБЛ 2 ст.
На вскрытии - данных за инсульт нет. Незначительный отёк ГМ, атрофия коры. Аневризма без разрыва, с тромбами. Восходящая аорта чиста, в сердце всё чисто. Правая коронарная артерия - давняя окклюзия. Левая - чистая.Формулировка причины смерти - острая СС недостаточность.
Если необходимо уточнить информацию - спрашивайте, я напишу.

Сколько кусочков и из каких областей сердца было взято на гистологическое исследование? Какие отделы мозга были взяты на гистологию? Привидите описание гистологии.

ps. непонятно, был виден макроскопически рубец на сердце (ПИКС) или нет?

[Gladius]

А нарушение ритма?

[Alchy]

В ходе процедуры и реанимации вёлся ЭКГ-мониторинг. Наруший ритма, кроме фибрилляции и асистолии, обранаружено не было. В анамнезе они так же не упоминаются.

В сердце на вскрытии: рубец по задней стенке слабовыражен, признаки субэндокардиальной ишемии в ЛЖ. На гистологию взяты образцы сердца и ГМ, результаты ожидаются на следующей неделе. Но со слов местных патанатомов: "если в мозге ничего не видно глазом, то и в микроскоп вряд ли увидим".
На основании уже приведённых данных можно исключить инсульт? И могли ли морфологи пропустить небольшие изменения в стволе на срезе?

[Chivas]

А если микроинсульт в стволе (в сосудо-двигательной центре), его вряд ли невооруженным глазом увидишь. И в гистологию может кусочек данный не попасть.

[FILIN]

Давате терминологию уточним.

Не просто "ствол", а продолговатый мозг (в нем дыхательный центр расположен).

Микроишемия ствола невозможна просто по особенностям кровообращения в нем.
Патанатомы правы - если не видно глазом - микроскопия уже ничего не даст.

[Chivas]

Микроишемия ствола невозможна просто по особенностям кровообращения в нем.
Патанатомы правы - если не видно глазом - микроскопия уже ничего не даст.

Уважаемый Филин, приведу такой пример из своей недолгой практики. Вскрывал по патане. Больной внезапно умер в неврологии, поступил туда с бульбарными расстройствами, насколько были выраженны уже не припомню. На вскрытии ничего кроме ХИБСа, ПИКСа не нашел. Отправил гисту (сам не смотрю, нет сертификата по патане), присылают ответ - в продолговатом мозге микроочаги ишемического инсульта (я его специально промаркировал).

Сообщение отредактировал Chivas - 8.02.2009 - 01:19

[FILIN]

Уважаемый Chivas.
Я не верю в наличие этих "микроинфарктов".
Дабы не загружать тему, не могли бы Вы выслать мне через РМ полное описание патогистологов?
(Думается, это будет полезно и мне и Вам).

[Gladius]

Можно и всем..

[Джек]

Можно и всем..

Присоединяюсь.. Интересно и полезно должно быть

[Chivas]

Уважаемый Филин, получается Вы правы. Сегодня разговаривал со знакомым патологоанатомом, он говорит, что маловероятны ишемические очаги без макроскопической картины, но отрицать до конца нельзя. А два эксперта в смежных районах, говорят, что вполне такое может быть. Вот что мне написали гистопатологи: «Головной мозг (продолговатый мозг): перицеллюлярный и периваскулярный отек, полнокровие, единичные очаги некроза, единичные «зернистые шары». Головной мозг: периваскулярный и перицеллюлярный отек, неравномерное кровенаполнение. Легкие: полнокровие, очаговый пневмосклероз. Миокард: гипертрофия кардиомиоцитов, очаги кардиосклероза. Печень: полнокровие центральных отделов долек, скопление гемосидерофагов, зернистая и вакуольная дистрофия гепатоцитов. Поджелудочная железа: участки перидуктального склероза. Почки: зернистая дистрофия и слущивание эпителия канальцев, склероз отдельных клубочков, в двух фрагментах – фрагменты гладкостенных кист без сохранения эпителиальной выстилки. Надпочечники: полнокровие, узелковая гиперплазия клеток коркового слоя». А в случае уважаемого Alchy может имеет место кардио-пульмональный шок?

Сообщение отредактировал Chivas - 11.02.2009 - 00:25

[Alchy]

Гистология в работе, как только появиться что - сразу отпишусь. Кардиопульмонарный шок? Вы имеете в виду спазм коронаров при ТЭЛА?

[Chivas]

Кардиопульмонарный шок? Вы имеете в виду спазм коронаров при ТЭЛА?

Он не обязательно запускается только при ТЭЛА. Может возникнуть и на фоне любой манипуляции на сердце. Скорее в Вашем случае так и случилось.

[FILIN]

Уважаемый Chivas.

Вот что мне написали гистопатологи: «Головной мозг (продолговатый мозг): перицеллюлярный и периваскулярный отек, полнокровие, единичные очаги некроза, единичные «зернистые шары». Головной мозг: периваскулярный и перицеллюлярный отек, неравномерное кровенаполнение

Нет, это не описание инсульта и даже не его констатация. Это констатация каких-то "очагов некроза" - чего некроза?, что за некроз? - совершенно не понятно. И нет никакой уверенности что этот самый "некроз" был на самом деле.

Что же видели патогистологи - не известно.