[шахтер]

Вопрос: степнь тяжести по каждому случаю? Укажите пункт правил для оценки по "Правилам" Украины Приказ № 6 17.01.1995г.
Уважаемые коллеги, рассмотрите пожалуйста такие патогенетические "цепочки"и выскажите свое мнение:
1) ушибленная рана лица- флегмона лица- флегмона шеи - медиастенит -смерть
2) ушибленная рана лица - флегмона лица - флегмона шеи - медиастенит - выздоровление.
3) переломы ребер - постравматическая пневмония - смерть
4) перелом бедра - гипостатическая пневмония - смерть.


Сообщение отредактировал FILIN - 5.03.2009 - 16:13

[Gladius]

Во всех случаях считаю, что связь непрямая, первые два - легкие с расстройством; второй и третий - средние, соответственно пункт 2.3.3 и 2.2.1.

[шахтер]

Спасибо за ответ ув.Gladius. Но во втором случае длительность лечения,скорее всего, будет более 21-го дня, - тогда СРЕДНИЕ, а переходя к первому случаю СРЕДНИЕ (по сроку лечения) - провлекшие смерть? А как же п. 2.1.2 "ОПАСНЫМИ ДЛЯ ЖИЗНИ являются повреждения, которые в момент их причинения или при клиническом течении через различные промежутки времени причиняют опасное для жизни состояния(см п2.1.3)и которые, без оказания медицинской помощи, при обычном течении заканчиваются, или могут заканчиваться смертью" По моему медиастенит может заканчиваться смертью, при "обычном" течении?

[Vitalykk]

Уважаемый Шахтер!
по 3 и 4 пунктам - прямой связи со смертью нет, телесные повреждения средней тяжести, как требующие для своего... и далее по приказу.

По 1 и 2 пунктам сложнее. Рана лица не такая простая и однозначная. Ушибленная рана лба и ушибленная рана щеки с повреждением слюнной железы - вещи, с точки зрения СМЭ, разные.

Если в п.1 доказана прямая связь между причинением повреждения и развитием медиастенита, то, естественно тяжкие.

В п.2 еще все более туманно и без конкретики сложно однозначно ответить. Медиастенит - тяжелое заболеваниие, кто бы спорил, но то что

По моему медиастенит может заканчиваться смертью, при "обычном" течении?

не факт. Ибо - это дело комиссии. Кроме того не забудьте, что надо доказать прямую связь между повреждением и медиастенитом.

Сообщение отредактировал Vitalykk - 6.03.2009 - 20:54

[шахтер]

Спасибо, Vitalikk,за ответ на 100% не совпадающий с Gladius. Могу ли я Вас попросить указать пункты "Правил..." накоторых вы основыватесь. И еще, поповоду "прямой, или или не прямой причинной связи" повреждений со смертью, как это относится к ПУНКТАМ "ПРАВИЛ"?

[Vitalykk]

Уважаемый Шахтер!

Могу ли я Вас попросить указать пункты "Правил..." накоторых вы основыватесь.

В основном процитированным Вами п 2.1.2. , но не прочитанным до конца.

2.1.2. Небезпечними для життя є ушкодження, що в момент
заподіяння (завдання) чи в клінічному перебігу через різні
проміжки часу спричиняють загрозливі для життя явища
(див. п.2.1.3.о) і котрі без надання медичної допомоги, за
звичайним своїм перебігом, закінчуються чи можуть закінчитися
смертю. Запобігання смерті, що обумовлене наданням медичної
допомоги, не повинно братися до уваги при оцінюванні загрози для
життя таких ушкоджень. Загрозливий для життя стан, який
розвивається в клінічному перебігу ушкоджень, незалежно від
проміжку часу, що минув після його заподіяння, повинен перебувати
з ним у прямому причинно-наслідковому зв'язку.

И еще, поповоду "прямой, или или не прямой причинной связи" повреждений со смертью

А где я писал о связи со смертью? Я писал о связи с медиастенитом. Как по мне это несколько разные вещи.

Сообщение отредактировал Vitalykk - 6.03.2009 - 23:01

[Vitalykk]

ИМХО

Вопросы гнойных осложнений при травмах одни из наиболее сложных и неоднозначных в судебно-медицинской экспертизе, возможно еще более сложные чем при ЧМТ.
Простым наскоком в виде высказывания мнения по умозрительной патогенетической цепочке их не решить. Можно попытаться решить конкретную экспертную задачу с достаточным количеством данных по случаю, разобрать по возможность все варианты, "привязать" их к Правилам и сделать вывод.

Есть конкретная задача - выкладывайте, чем могу помогу.

[Gladius]

Согласен с Vitalykk, вопросы гнойных осложнений очень даже не однозначны, но в предложенных первых двух вариантах все же не склонен считать, что флегмона и соответственно медиастенит имеют прямую причинно-следственную связь с раной. Ну не осложняются, как правило раны флегмоной, это происходит на фоне, например сниженого иммунитета.
Что касается пункта 2.1.2 то в нем считаю важным "небезпечними для життя є ушкодження, що...в різні проміжки часу спричиняють загрозливі для життя явища і котрі без надання мед допомоги, за звичайним своїм перебігом, закінчуються смертю". Повторюсь, но не считаю флегмону "обычным" течением раны.
Что касается

Загрозливий для життя стан, який розвивається в клінічному перебігу ушкоджень, незалежно від проміжку часу, що минув після його заподіяння, повинен перебувати
з ним у прямому причинно-наслідковому зв'язку.

, то здесь бы выделили " у прямому", флегмона и медиастенит лежит в связи с раной, но, как расцениваю я, не в прямой.
И последнее чем аргументирую, пункт 4.7

загострення попередных захворювань після ушкоджень, а також інші наслідки ушкодження, що обумовлені...індивідуальними особливостями організму..

Да и в предыдущем своем посте извеняюсь за ошибку, конечно же средние 3 и 4 случаи, а не 2 и 3.

[Vitalykk]

Gladius

Повторюсь, но не считаю флегмону "обычным" течением раны

Я бы с Вами полностью согласился если бы вы написали "обычным течением обычной раны". И я позволю себе повториться: иногда раны на лице бывают довольно "не обычные".

флегмона и медиастенит лежит в связи с раной, но, как расцениваю я, не в прямой.

А что Вам дает основание расценивать эту связь как не прямую? Именно по этому я предлагаю автору топика перейти к конкретике.

И последнее чем аргументирую, пункт 4.7

Дык, где эти индивидуальные особенности или предыдущие заболевания? О них ни слова. Еще раз - без конкретики подобную задачу решить невозможно.

Лично для Гладиуса. Дорогой мой, если есть возможность, цитируйте пункты Правил и пр. нормативных документов полностью, тогда Вы будете и сами их читать и воспринимать целиком, а не только устраивающую Вас часть. За разъяснениями можете обратиться лично. С удовольствием с Вами пообщаюсь.

[Gladius]

иногда раны на лице бывают довольно "не обычные".

Если можно, объясните - это какие?

За разъяснениями можете обратиться лично. С удовольствием с Вами пообщаюсь.

С удовольствием!

[FILIN]

Уважаемые коллеги.
Не касаясь сущности темы, хочу напомнить, что на ФСМ было как минимум три самостоятельных темы по причинно-следственным связям.

[шахтер]

Вашему вниманию представляю случай который подтолкнул меня к написанию сообщения
Согласно представленной истории болезни № горбольницы следует, что поступил в хирургическое отделение 24.01.2009 г. в 14.55 мин. с жалобами на боли, отек, гиперемию в поднижнечелюстной области, шеи, грудной клетки, боль при глотании, открывании рта, затрудненное дыхание, общую слабость. Около 2 нед. был избит неизвестными. За медпомощью не обращался. Более подробно пояснить не может. Состояние ухудшилось 3 суток назад, когда присоединились вышеперечисленные жалобы, обратился в приемный покой, осмотрен хирургом, госпитализирован. Объективно: Общее состояние тяжелое. Заторможен. Продуктивному контакту трудно доступен. Температура тела 39С. Кожные покровы чистые, бледные. Дыхание жесткое. Деятельность сердца ритмичная. АД 110/70 мм.рт.ст. Пульс 90 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Место болезни: В поднижнечелюстной области и передней области шеи с переходом на переднюю поверхность грудной клетки определяется отек мягких тканей, резкая болезненность, кожа гиперемирована; флюктуация. Открывание рта резко болезненно, ограничено до 2 см. Также в левой щечной области определяется рана под струпом с гнойным отделяемым размером 2х1 см, перифокально отек, гиперемия. Параорбитальные гематомы справа и слева. Пальпаторно в области левой половины грудной клетки в проекции 6-7 ребер по передней, средней, задней подмышечным линиям определяется болезненность и подкожные гематомы. 24.01.2009 г. на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки видимых очаговых и инфильтративных теней не выявлено, умеренное расширение верхнего средостения. Корни структурны. Сердце в пределах нормы. Диагноз: « Флегмона поднижнечелюстной области, передней поверхности шеи, грудной клетки. Гнойная рана лица. Параорбитальные гематомы. Ушиб с подкожными гематомами грудной клетки слева.» 24.01.2009 г. осмотр стоматолога-хирурга: на момент осмотра жалобы на боль при глотании, затрудненное открывание рта. Местно: лицо асимметрично за счет инфильтрата в подбородочной области, переднем отделе шеи. Отмечается гиперемия и отек на грудной клетке. Открывание рта несколько ограничено за счет контрактуры жевательной мускулатуры. Со стороны полости рта острой одонтогенной патологии не выявлено. Диагноз: « Флегмона подбородочной области, шеи, грудной клетки не одонтогенного характера. 24.01.2009 г. в 17.20 мин. больной осмотрен челюстно-лицевым хирургом: на момент осмотра продуктивному контакту доступен с трудом. Избит неизвестными около 2-х недель назад. Ухудшение состояния около 3-х дней. Состояние тяжелое. В сознании, продуктивному контакту доступен с трудом. Деятельность сердца ритмичная.АД 130/70 мм.рт.ст. Местно: Асимметрия лица за счет параорбитальных гематом. В области н/угла левого глаза имеется рана с гнойным отделяемым размером 2,0х0,3 см. Нагрузочные пробы на верхнюю и нижнюю челюсть отрицательные. Рот открывает в полном объеме. В подбородочной, подчелюстной областях, передне-боковой поверхности шеи и грудной клетки …, резко болезненный воспалительный инфильтрат, кожа над которым гиперемирована, в складку не собирается. Далее запись неразборчива. Диагноз: «ЗЧМТ, СГМ? Ушибленная нагноившаяся рана подглазничной области слева, осложненная рожистым воспалением, флегмонозной формой, раной дна полости рта, переднебоковой поверхности шеи, передней поверхности грудной клетки, передне-верхний медиастенит. Сепсис.» Больному показана операция. 24.01.2009 г. произведена операция: вскрытие раны, полярная медиастенотомия по Разумовскому. Под наркозом после обработки операционного поля произведено: 1) воротникообразный разрез в подчелюстной и подбородочной областях отступая от нижнего края нижней челюсти на 2,5 см размером до 15,0 см. Послойно разрезаны ткани.: в подчелюстном и подбородочном пространстве получено до 10,0 мл серого зловонного отделяемого. Далее произведен разрез по Разумовскому справа на шее длиной до 20,0 см …получено до 5,0 мл серого зловонного отделяемого. Раны промыты, дренированы. Наложены ас.повязки. После операции больной переведен в АРО. Несмотря на проводимое лечение состояние больного оставалось тяжелым с тенденцией к ухудшению. 25.01.2009 г. внезапно наступила остановка сердечной деятельности и дыхания. Реанимационные мероприятия без эффекта. 25.01.2009 г. в 23.20 мин. констатирована смерть. Анализа крови на алкоголь в истории болезни нет. Группа крови В(Ш) резус положительная.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Основной: Ушибленная нагноившаяся рана подглазничной области слева.
Осложнения: Рожистое воспаление, флегмонозная форма. Флегмона дна полости рта, передне-боковой поверхности шеи, передней поверхности грудной клетки. Передне-верхний медиастенит. Сепсис. Острая полиорганная недостаточность.
А.НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Труп доставлен без одежды. Труп мужского пола, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Длина тела-179 см.. Трупное окоченение хорошо выражено во всех группах мышц. Трупные пятна синюшно-фиолетового цвета, расположены по задним поверхностям туловища и конечностей, при надавливании бледнеют и медленно восстанавливают свою окраску. Явления гниения не выражены . На волосистой части головы при осмотре и ощупывании повреждений не обнаружено. Лицо бледно-синюшное. Глаза закрыты, роговицы влажные, блестящие, зрачки равны по 0,5 см в диаметре, соединительно-тканные оболочки глаз без кровоизлияний. Кости и хрящи носа на ощупь целы. Рот закрыт, слизистая губ и десен бледно-синюшная. Зубы на верхней челюсти справа 2,3,4 под коронками из металла белого цвета, отсутствуют 5,6 на верхней челюсти слева, 5,6,7 на верхней челюсти справа, 5,6,7 на нижней челюсти слева, десневой край в местах отсутствующих зубов закруглен, без свежих повреждений. Шея бочкообразной формы. Грудная клетка плоскоцилиндрической формы, ребра на ощупь целы. Живот на уровне реберной дуги. Наружные половые органы развиты правильно, по мужскому типу, язв и рубцов на половом члене нет. Заднепроходное отверстие сомкнуто, кожа вокруг него чистая. Кости верхних и нижних конечностей на ощупь целы.
ПОВРЕЖДЕНИЯ: На веках обоих глаз синюшного цвета кровоподтеки с зеленоватым оттенком по периферии. На нижнем веке левого глаза на фоне выше описанного кровоподтека рана щелевидной формы длинником идущая горизонтально, покрытая буровато-зеленоватой корочкой, размерами 0,5х0,3 см. На спинке носа справа ссадина овальной формы под буроватой корочкой выше уровня окружающей кожи с отслойкой по периферии размерами 0,5х0,4 см. В подчелюстной области рана щелевидной формы с ровными краями, острыми концами длинником идущая горизонтально, размером 19х1 см, из раны выстоят резиновые выпускники. Кожные покровы шеи, подбородка, передней поверхности грудной клетки плотные на ощупь. По одной хирургической ране щелевидной формы по переднему краю правой и левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в 3 межреберье слева, в 5 межреберье слева, по грудинной линии, в 3,6 межреберье справа, по среднеключичной линии, в 4 межреберье по пригрудинной линии и передней подмышечной линии размером от 3х1 до 4,5х1,5 см. Из ран выстоят ПХВ катетеры. В области грудины аналогичный кровоподтек размером 8х6 см. на тыльной поверхности правой кисти аналогичный кровоподтек размером 4х3,5 см.
Других каких-либо повреждений при наружном исследовании трупа не обнаружено.
Б.ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
ПОЛОСТЬ ЧЕРЕПА: Мягкие покровы головы со стороны внутренней поверхности бледно-розового цвета, без кровоизлияний. Кости свода и основания черепа целы, толщиной на распиле 0,8-0,3 см. Твердая мозговая оболочка цела, напряжена. Мягкие мозговые оболочки тонкие, прозрачные, сосуды их расширены, заполнены жидкой кровью. Извилины мозга уплощены, борозды между ними сглажены. На миндаликах мозжечка полулунной формы вдавления. В желудочках мозга прозрачный ликвор. Вещество больших полушарий, мозжечка, Варолиева моста, правильного строения, без очагов кровоизлияний и размягчений, с выраженной границей между серым и белым веществом. Белое вещество несколько западает на разрезе, кровь из перерезанных сосудов застывает на поверхности разреза в виде пятен и полос. От вещества мозга постороннего запаха не ощущается.
ОРГАНЫ ГРУДНОЙ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТЕЙ. По вскрытии брюшной полости постороннего запаха не ощущается. Органы брюшной полости расположены правильно. Желудок и петли кишечника умеренно вздуты. Брюшина гладкая, влажная, блестящая. Посторонней жидкости и спаек в брюшной полости нет. Реберные хрящи рассекаются легко, легкие в полостях лежат свободно. Посторонней жидкости и спаек в плевральных полостях нет. Мягкие ткани переднее-верхнего средостения зеленоватого цвета, дряблые. Околосердечная сорочка цела, в полости ее небольшое количество прозрачной жидкости. Сердце неправильно треугольной формы размерами 11х9х7см, массой 390 граммов, на поверхности кровоизлияний нет. Клапанные отверстия свободно проходимы, створки клапанов утолщены по свободному краю. Толщина мышцы левого желудочка 1,8 см, правого 0,5см. В полостях сердца жидкая кровь. Мышца сердца на свежем разрезе красновато-коричневого цвета. Венечные артерии на разрезе зияют. Ширина аорты и легочной артерии на разрезе над клапанами по 7см. Внутренняя поверхность аорты желтого цвета. В мягких тканях и мышцах шеи кровоизлияний не обнаружено. Мягкие ткани и мышцы шеи дряблые на ощупь, зеленоватого цвета. В заглоточном пространстве определяется полость, содержащая 30 мл мутной, зловонной жидкости. Ткань мягкого неба дряблая, серовато-зеленоватого цвета. Подъязычная кость и хрящи гортани целы. Щитовидная железа не увеличена, ткань на разрезе буровато-красного цвета, дольчатая. Просветы глотки, гортани, трахеи, пищевода, крупных бронхов свободно проходимы, слизистая их бледно-синюшная. Легкие тестовато-пушистые на ощупь, на поверхности без кровоизлияний, ткань на разрезе вишневого цвета, с поверхности разреза стекает пенистая кровянистая жидкость. Ребра, грудина, ключицы, лопатки целы. Селезенка размерами 13х8х4см, капсула цела, поверхность морщинистая, ткань на разрезе темно-вишневого цвета, с обильным соскобом пульпы на спинку ножа. Печень размерами 22х18х8см, поверхность гладкая, капсула цела, ткань на разрезе коричневого цвета. Желчные пути свободно проходимы, в желчном пузыре около 50 мл оливкового цвета желчи, слизистая его бархатистая. В желудке небольшое количество сероватой, прозрачной жидкости, слизистая его синюшная, складчатость сглажена. Поджелудочная железа в виде тяжа, ткань на разрезе дольчатая, желтого цвета. Содержимое кишечника соответствует отделам, слизистая его синюшная. Надпочечники листовидной формы, слои их сохранены. Почки размерами 9х6х3см, капсула снимается легко, поверхность гладкая, ткань на разрезе вишневого цвета, граница между корковым и мозговым слоями четко выражена. Лоханки свободны, мочеточники проходимы. Предстательная железа обычной формы, размерами 4х3х2см эластичной консистенции, ткань на разрезе серовато-белесоватого цвета. В мочевом пузыре следы мочи, слизистая его бледная. Кости таза и позвоночник целы.
Отсепарированы мягкие ткани со стороны полости рта в левую подглазничную и щечную области, мягкие ткани данных областей бледно-красного цвета без кровоизлияний.
Сделан дополнительный разрез по передней поверхности правого бедра, вскрыт костномозговой канал бедренной кости. Костный мозг желтовато-розового цвета.
Взята кровь и почка для судебно-токсикологического исследования.
Взяты кусочки внутренних органов для судебно-гистологического исследования (в архив): мозг, сердце-3, легкие, почки-2, печень, селезенка, поджелудочная железа, костный мозг бедра в марле, мягкие ткани из подглазничной области слева (пакет № 1), мягкие ткани заглоточного пространства справа (пакет № 2), мягкие ткани переднего средостения (пакет № 3), кожные покровы правой подчелюстной области (пакет № 4)-1.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
.2009 года получен результат судебно-токсикологического исследования акт № от ..2009г. В крови и почке от трупа гр-. этиловый спирт не найден.
.2009г. получен акт судебно-иммунологического исследования от 2.2009 года. Групповая принадлежность крови от трупа гр. г.р., доставленной без сыроватки темно-вишневого цвета не установлена. Групповые факторы не выявлены из-за гемолиза эритроцитов. Кровь вылита на проверенную в лаборатории марлю и будет исследоваться во время проведения экспертизы.
. получен акт № судебно-гистологического исследования от. при микроскопическом исследовании внутренних органов трупа гр. обнаружено: гнойное воспаления в мягких тканях подглазничной области слева, гнойное воспаления и кровоизлияние коже и подлежащих тканях правой подчелюстной области, заглоточного пространства справа. некрозы и гнойное воспаление в мягких тканях переднего средостения, очаги острой эмфиземы, дистелектазы, отек. Мелкие кровоизлияния и очаговый гемосидероз в легких, отек и признаки энцефалопатии в головном мозгу, гиперплазия селезенки, жировой гепатоз, хронический персистирующий гепатит, дистрофические изменения паренхиматозных органов.
Прошу всказаться о степени тяжести обнаруженной раны(аргументированно, с указанием ПСС связи травмы со смертью)

[Gladius]

Я так понял речь идет о ране на щеке

Также в левой щечной области определяется рана под струпом с гнойным отделяемым размером 2х1 см, перифокально отек, гиперемия.

? Степень - легкие с растройством, состоит в непрямой ППС с травмой. Но не стал бы акцентировать внимание только на ране, там вроде еще имелась флегмона на шее и грудной клетки, которые вполне могли развиться на фоне гематом. Важный момент - обращение за помощью аж через 2 недели! Осложнения раны и гематом считаю индивидуальными особенностями организма, как то снижение иммунитета (рожа присоединилась неспроста), да и наверняка о туалете ран вряд ли шла речь, на фоне чего и присоединилась инфекция.

[FILIN]

Не могу(естественно) сослаться на Правила (ни у кого до сих пор не нашлось времени перевести их на русский - это не упрек, просто констатация).
Уважаемый Gladius совершенно верно отметил на наличие значительного промежутка между оказанием медпомощи и травмой. Но на этот аргумент возможны возражения.
Думается, что более надежно сослаться на снижение иммугитета, на что указывает наличие персистирующего гепатита (который сам по себе приводит к снижению иммунитета).