[NSUR]

Здравствуйте, коллеги.
Хотелось бы узнать вашего мнения по поводу избитого до дыр вопроса – прямой причинной связи ТЭЛА с травмой.
Многие участники форума уже неоднократно высказывали своё мнение - но единой концепции так и нет. Однако все согласны с тем, что когда имеется заболевание связанное с образованием тромбов, либо заболевание утяжеляющее клиническое течение травмы выстроить причинную связь ТЭЛА с травмой значительно труднее.
Привожу ситуацию, возникшую после вскрытия больной из стационара (находилась на лечении в течение 12 дней после ДТП). «Тучной» женщине (ожирение 3 ст.) 46 лет , после выставления клин диагноза – закрытого оскольчатого перелома обеих костей голени, назначается лечение, в том числе гепаринотерапия (3 дня), склелетное вытяжение… На фоне стабильной гемодинамики и удовлетворительного общего состояния на 12й день возникает резкое ухудшение общего самочувствия и в течении 6 часов - смерть. Посмертный диагноз: ТЭЛА на фоне закрытого оскольчатого перелома обеих костей голени; ИБС, острый инфаркт миокарда, задней стенки (острейшая стадия), кардиогенный шок 2-3 ст; Ожирение 3 ст.
На ЭКГ в последние часы жизни: синусовая тахикардия, острый инфаркт задней стенки, блокада ПНПГ, признаки острого легочного сердца. После консультации с главным кардиологом: ИБС, острый инфаркт миокарда, задней стенки (острейшая стадия), кардиогенный шок 2-3 ст.
На вскрытии: тромб в виде небольшого диаметра нитеобразных тяжей красного цвета, желеобразной консистенции в средних и мелких ветвях, отек легких, кровоизлияний в паренхиме и под плеврой не имеется, крупные сосуды легких и правые отделы сердца «чистые», конечность в области переломов и бедро на протяжении изшинковал – в венах тромба не обнаружил, миокард – выраженное неравномерность кровенаполнения да и только.
Гистологию еще в работе, по телефону гистолог отвечает – имеется выраженная ишемия в одном из препаратов (задняя стенка миокарда), делает дополнительные срезы; по поводу возраста тромба пока что вразумительно не отвечает.
Прошу высказаться по поводу ТЭЛА и ОИМ, их конкурирующем течении. На что в данном случае необходимо обратить внимание при выставлении причины смерти, и собственно есть ли здесь прямая причинная связь ТЭЛА и травмы.

[FILIN]

Однако все согласны с тем, что когда имеется заболевание связанное с образованием тромбов, ... выстроить причинную связь ТЭЛА с травмой значительно труднее.

Невозможно.

На вскрытии: тромб в виде небольшого диаметра нитеобразных тяжей красного цвета, желеобразной консистенции в средних и мелких ветвях

Как-то не очень убедительно для тромбоэмбола, который обычно полностью обтурирует просвет сосуда, а вовсе не в виде нитеобразных тяжей - что характерно для агоннального или посмертного свертка.

Вы, верно указали, что тема не раз обсуждалась на ФСМ и что единого мнения не выработано.
НО вот в отноошении техники исследования трупа единый метод все же был выработан - следует исследоовать вены малого таза и вены нижних конечностей для исключения/обнаружения старого их тромбоза.
В данном случае этого не сделано (нет отметки, по крайней мере), а следовательно и доказать связь ТЭЛА (что ТЭЛА - так же еще надо доказывать) с травмой уже невозможно.

[Наталья]

Ваше описание соответствует свертку крови, а не тромбоэмболу. Они по виду очень отличаются друг от друга. Так что ставьте инфаркт (в ишемической стадии, если гистологи некроза не найдут.

[Рубеж]

Действительно больше на сверток похоже. НО! Всегда нужно искать источник, искать место где оторвался тромб, тем более что есть травма. Был случай в практике. Мужчину избили в гараже (соседи по гаружу-собутыльники), поступил в травматологию с несколькими переломами ребер и с сотрясением. На третий день находясь в отделении пошел в туалет, где внезапно упал посинел и умер. На вскрытии тромбоэмболия легочной артерии, перломы 3х или 4х ребер (не помню уже). При исследовании вен (начиная от подвздошных и книзу) на внутренней поверхности правой бедренной вены установлены остатки тромба прикрепленного стенке вены. Отправил все на гистологию плюс даже участок вены с остатками тромба - диагноз подтвержден. В заключении был вынужден написать, что усатновленные переломы ребер и сотрясение не состоят в прямой причинной связи со смертью. Родственники умершего жаловались, была комиссионная экспертиза в области, затем снова по жалобе в столице - выводи подтверждены. ТО есть обнаружение места оторвавшегося тромба дало основание считать, что данный тромб ( 8 см длинной) является старым, и не состоящим в причинной связи с травмой. Думаю что надо было искать. Хотя понимаю что тяжело с учетом ожирения. А так не знаю даже получиться ли связать травму и наступление смерти.

[Gladius]

А задняя стенка миокарда, это левого, правого желудочка? ТЭЛА в принципе является осложнением инфаркта, правда межжелудочкового и правого, недавно был такой случай. Так что если инфаркт расположен там, то наверняка не стоит связывать ТЭЛу с травмой.

[NSUR]

Коллеги, всем всем спасибо за участие.

следует исследоовать вены малого таза и вены нижних конечностей для исключения/обнаружения старого их тромбоза.
В данном случае этого не сделано (нет отметки, по крайней мере), а следовательно и доказать связь ТЭЛА (что ТЭЛА - так же еще надо доказывать) с травмой уже невозможно.

Уважаемый FILIN, повторюсь, что конечность в области переломов костей голени и бедро на протяжении исследовал – в венах тромба не обнаружил.

[FILIN]

Уважаемый NSUR.

повторюсь, что конечность в области переломов костей голени и бедро на протяжении исследовал – в венах тромба не обнаружил.

Принципиально - иное.
Я писал об исследовании сосудов как раз не травмированнной конечности и вен таза.

[NSUR]

А задняя стенка миокарда, это левого, правого желудочка? ТЭЛА в принципе является осложнением инфаркта, правда межжелудочкового и правого, недавно был такой случай. Так что если инфаркт расположен там, то наверняка не стоит связывать ТЭЛу с травмой.

Задняя стенка левого желудочка, извиняюсь за неточность. С правым желудочком было бы несколько проще.

Остается ждать гистологию, хотя без ее результатов солидарен с Натальей.

[PoShoru]

Женщина не молодая, с заболевнием сердца - нет ли признаков хронической сердечной недостаточности? Тромбоз ушка смотрели?