[Peta]

Уважаемые коллеги!!! Помогите пожалуйста разобраться!!!!! Назначена комиссионная экспертиза с врачом-хирургом. Представлены: история болезни и рентгеновские снимки грудной клетки. В истории болезни выставлен диагноз: Проникающее колото-резаное ранение грудной клетки справа. При поступлении написано: Жалуется на боль в области раны 7-ое м/р по лопаточной линии, кровохарканья не было, в области раны подкожная эмфизема. В протоколе операции: при ревизии врачом-хирургом выявлено, рана в 7-ом м/р справа по лопаточной линии и что оно проникает на уровне 8-го м/р. На рентгеновских снимках грудной клетки видна только подкожная эмфизема в области раны, гемопневмоторокса нет. Консультировала снимки повторно у врача-рентгенолога: подкожная эмфизема в области раны, воздух в верхнем отделе, на уровне 9-го м/р справа участок уплотнения размером 3х4см, с нечеткими контурами,что это сказать не могут (пневмонит под вопросом) В 5-ом межреберье тонкая линия, но что это сказать не могут (говорят может быть пневмоторакс, но не уверены). Нужен снимок в боковой проекции (который никто и не делал), ставят подозрение на гемопневмоторакс под вопросом. Вообщем весь рентген предположительный (кроме местной подкожной эмфиземы и воздуха в верхнем отделе). Консультировалась у трокального хирурга и главного хирурга города - оба говорят. что проникающее. Можно ли по таким данным, как местная подкожная эмфизема и воздух в верхнем отделе на рентгене грудной клетки, протоколу операции, в котором сказано, лишь о том, что ранение проникает и консультации врача - хирурга подтвердить проникающий характер ранения, соответственно ТВЗ. Заранее спасибо!!!

[FILIN]

Я не понял часть фразы:

воздух в верхнем отделе

В верхнем отделе чего?

[kriminalist.ua]

Думаю эмфизема является следствием проникновения в грудную полость, т.к. отрицательное давление в грудной полости будет присасывать воздух снаружи.

[PoShoru]

По имеющимся данным я за проникающее:
1. Описание на операции проникающего ранения.
2. Эмфизема мягких тканей груди.
3. Воздух в верхнем отделе (плевральной полости?).
Консультацию врача-хирурга в счёт не беру - на какие признаки кроме описаных Вами он опирался?

[Толстый]

в области раны подкожная эмфизема. В протоколе операции: при ревизии врачом-хирургом выявлено, рана в 7-ом м/р справа по лопаточной линии и что оно проникает на уровне 8-го м/р. На рентгеновских снимках грудной клетки видна только подкожная эмфизема в области раны, гемопневмоторокса нет. Консультировала снимки повторно у врача-рентгенолога: подкожная эмфизема в области раны, воздух в верхнем отделе,...

Ну не увидели рентгенологи первый раз воздух, не очень внимательно посмотрели...Ну и что? При повторном изучении снимков оказалось, что таки есть пневмоторакс!
Чего тут ещё не хватает-то? Конечно, проникающее.

[Gladius]

Считаю, что данных за проникающее ранение достаточно, главное из которых - данные хирурга при операции.

[Peta]

По имеющимся данным я за проникающее:
1. Описание на операции проникающего ранения.
2. Эмфизема мягких тканей груди.
3. Воздух в верхнем отделе (плевральной полости?).
Консультацию врача-хирурга в счёт не беру - на какие признаки кроме описаных Вами он опирался?

На те которые вы перечислили!!!!

Я не понял часть фразы:
В верхнем отделе чего?

Плевральной полости!!!!!!!

Сообщение отредактировал FILIN - 12.04.2009 - 21:42

[FILIN]

Давайте без кучи восклицательных знаков. Их назначение всем известно.

Если в плевральной полости (хоть в верхнем, хоть в нижнем, хоть в боковом отделах) обнаружен воздух, значит ранение проникающее.
Если этот "воздух" в плевральной полости под знаком вопроса - то решение иное.

Известно, что длинные раневые каналы в мягких тканях, не проникающие в плевральную полость, способны за счет экскурссии грудной клетки "присасывать" воздух из атмосферы с распространением его в мягких тканях.

Т.е. наличие воздуха только в мягких тканях и недостоверные сведения о наличии его в плевральной полости (если все под знаком вопрроса) не дает достаточных оснований полагать, что имело место проникающее ранение грудной клетки.

Сообщение отредактировал FILIN - 12.04.2009 - 23:21

[lusha]

Подкожная эмфизема не всегда является показателем проникающего характера раны грудной клетки. В данном случае, обратила бы внимание на тот факт - проводилась ли активная аспирация по Бюллау? Если рентген-снимки некачественно выполненные (все под сомнением), не проводилось активной аспирации плевральной полости, логичнее думать о непроникающем характере раны.
Если случай свежий, рентген-исследование целесообразно повторить.
Если случай давнишний, и хирурги обошлись только имеющимися рентгенограммами гр.клетки, то данных за проникающий характер ранения, гемопневмоторакс нет.

[Торн]

Уважаемая lusha.

В данном случае, обратила бы внимание на тот факт - проводилась ли активная аспирация по Бюллау?

1. По Вашему выходит, что активная аспирация по Бюлау является диагностическим признаком тяжкого повреждения? Да мало ли что делают в диагностических целях?
2. Что Вы имеете в виду под "свежим и давнишним" случаем? Очень своеобразная формулировка давности повреждений. Надо взять на вооружение: н - р, "данное повреждение является" - свежим Адвокаты будут рады...

[lusha]

Ув.Торн, Вы прекрасно поняли, что я имела ввиду под "давним" и "свежим" повреждением.
Если эта экспертиза проводится по меддокументам, или даже с осмотром живого лица, но случай был, допустим 2-3 месяца назад, то и не стоит проводить повторного рентгенологического исследования. Повторное исследование нам уже ничего не даст. Это лишний раз подтверждает тот факт, что если не понадобилось повторной рентгенограммы грудной клетки, то и не было ни крови, ни воздуха в плевральной полости.
А если случай, пусть даже месяца давности, то можно данное исследование повторить. Даже подкожная эмфизема не рассасывается так скоро. А на счет проведенной или непроведенной активной аспирации по Бюллау, так тут все станет предельно ясно: получили кровь и воздух, дренаж оставляют в полости на определенный промежуток времени, то это проникающее ранение, нет - так нет. Вот и все, что я имела ввиду.

[ampel]

Уважаемые коллеги!!! Помогите пожалуйста разобраться!!!!! Назначена комиссионная экспертиза с врачом-хирургом. ....

полностью согласен. Наличие подкожной эмфиземы ни в коей мере не подтверждает проникновение в плевральную полость. Пневмоторакс сопровождается коллабированием легкого в той или иной степени выраженности, но все равно сопровождается, что как минимум можно оценить клиническим обследованием(аускультация). Причем пневмоторакс быстрее разовьется чем подкожная эмфизема, всвязи с более доступностью поступления воздуха в плевральную полость чем диффузно в мягкие ткани. Извините если несколько сумбурно излагаю. Насколько понял рана на уровне 7-го, проникновение на уровне 8-го, а на уровне 9-го затемнение - вероятно кровоизлияние в мягкие ткани, может ошибаюсь, но если так, почему кровоизлияние не реализовалось в плевральную полость.

[Peta]

полностью согласен. Наличие подкожной эмфиземы ни в коей мере не подтверждает проникновение в плевральную полость. Пневмоторакс сопровождается коллабированием легкого в той или иной степени выраженности, но все равно сопровождается, что как минимум можно оценить клиническим обследованием(аускультация). Причем пневмоторакс быстрее разовьется чем подкожная эмфизема, всвязи с более доступностью поступления воздуха в плевральную полость чем диффузно в мягкие ткани. Извините если несколько сумбурно излагаю. Насколько понял рана на уровне 7-го, проникновение на уровне 8-го, а на уровне 9-го затемнение - вероятно кровоизлияние в мягкие ткани, может ошибаюсь, но если так, почему кровоизлияние не реализовалось в плевральную полость.

Как мне сказали рентгенологи, это затемнение как раз и может быть гемотораксом, но для его подтверждения должен был быть сделан рентген в боковой проекции - этого никто не делал!

[FILIN]

Кто-что сказал - не имеет для установления степени вреда никакого значения.
Но, уважаемая Peta.
Если при рентгенологическом исследовании обнаружен воздух в плевральной полости (собственно не воздух, а участок без рисунка легочной ткани), то ранение проникающее.
Никаких дополнительных признаков - гематоракса, подкожной эмфиземы уже не требуется.

[PoShoru]

Если случай свежий, рентген-исследование целесообразно повторить.

Для лучшей доказательности надо сделать КТ, а ещё лучше ЯМР. Последнее пойдёт и для "давнего" случая.