Моя токсикология:некоторые размышления о случаях отравлений

Уважаемые коллеги.
Часто сталкиваясь в практике со случаями смертельных отравлений (значительно ставших разнообразными в последние десятилетия) невольно начинаешь задумываться о самой методике формулирования такого заключения.

Вот краткое резюме таких размышлений.

Выставлять заключение о смерти в результате отравления токсиканта Х можно только в случаях:
- когда наружное и внутреннее исследование не противоречит такому заключению,
- когда концентрация токсиканта не менее условно-смертельной (ЛД100 для человека только военные химики определяют), т.е. когда согласно каким-то табличным данным, концентрация в крови равна или выше той, при которой возможно наступление смерти;
- когда отсутствуют повреждения и заболевания (в первую голову - поражение сердца при хроническом употреблении данного или аналогичного токсиканта), которые сами по себе могли бы вызвать наступление смертельного исхода.

Специально не помещаю в этот перечень клиническую картину, т.к. она в большинстве случаев неизвестная, а в части случаев дана заведомо ложно.

Первый пункт существенного значения не имеет и помещен как первый, больше в силу традиции.
Концентрация токсиканта является основным фактором для установления заключения об отравлении.
В тех случаях, когда концентрация токсиканта ниже условно-летальной, целесообразно не использовать заключение об отравлении, а выставлять диагноз - токсическое поражение сердца (вариантов несколько).

Уважаемый, FILIN!

Хотелось бы уточнить, что следует делать(что Вы лично делаете), когда по основному тезису положительное решение(обнаружение условно-смертельной концентрации токсиканта), а по другим тезисам сомнительное или отрицательное( имеются какие-либо повреждения и признаки хронических заболеваний)? Следует ли приходить к конкурирующему диагнозу?

Уважаемый Doctor Right.
Ели я Вас правильно понял имеем вводную:
- условно-смертельная концентрация токсиканта,
- выраженные поражения вутренних органов от хрониеского его употребления.
Думается в таких случаях всё же целесообразней приходить к заключению об отравлении.
Даже в тех случаяъ, когда ранее человек попадал в тксикологический центр в относительно нормальном состоянии, а в крови было обнаружено значительно большая конецентрация токсиканта.
Известно, что в таких случаях речь идет о срыве компенсации/адапатации. Но вот в какой момент произойдет этот срыв мы не знаем.

Спасибо за уточнение!

Месяца два проводил экспертизу по автомобильной травме, с участием (как предполагается нескольких автомобилей). По механизму автомобильной травмы столкновение с переездом, и при судебно-химическом исследовании обнаружена концентрация этилового спирта в крови 11%о (также были некоторые неспецифичесие признаки отравления) В итоге пришел к выводу, что причиной смерти является травма (неполный разрыв ствола головного мозга на уровне варолиева моста).
Выручили меня выявленные смертельные прижизненные повреждения и определение характера автомобильной травмы. А вот чтобы в подобной ситуации делал, если бы был один переезд, живого ли автомобиль переехал, или незадолго после наступления смерти, не знаю?

Уважаемый Doctor Right.
Случай, безусловно, интересный.
Хотелось бы увидеть его полностью ( не в этой теме, конечно).

Но я бы исключил алкоголь из того прежполааемого перечня токсикантов о котором писал.
Причин много, но прежде всего - боюсь, тема может превратиться в еще одно обсуждение дифдиагностики отравления алкоголем.
Использовать отравление алкоголем как модель, конечно, можно. Но не более.

Ув. FILIN!
Хотелось бы узнать, как Вы поступаете в случаях необнаружения токсиканта, когда как 1-й и 3-й пп. не противоречат заключению от отравления, например от отравления наркотическими в-ми, которые имеют короткий период полураспада?

Уважаемый ахмед.
Прежде чем ответить на Ваш вопрос позволю себе дополнительно небольшое разъяснение, т.к. стало видно из одного постинга, что не все эксперты праивльно/адекватно поняли предложенную схему.

Я ни в коем случае не пытаюсь создать общую теорию токсикологии в СМ.
Предложенная схема чисто практическая и может работать только при конвенцинальном соглашении экспертов. Ни доказать, ни опровергнуть её нельзя. Можно только предложить другую схему.

Как и любая схема (субъективная конструкция объективной реальности) она не может предендоватьб абсолютно на все случаи отравлений.
Главное - что бы таких случаев был практический минимум.
В связи с этим помянутые в удаленном (за нарушение правил) постинге бледная поганка и сердечные гликозиды могут вполне быть дополнены ядом болотной гадюки или бразильской анаконды, ядами которые синтезировались(ются) в специальном отделе КГБ СССР (ФСБ РФ) и пр.

На Ваш вопрос.
Как было указано в пояснении к схеме, первый пункт никакого значения не имеет (за ислючением некотрых групп веществ - яды дестрктивного характера - кислоты и щелеощи прежде всего).
Третий пункт - это своеобразная конкуренция со вторым. Если по ряду причин мы не можем выбрать второй пункт (например, в лаборатории не проводится количественного обнаружения тонкиканта), то переходим к третьему пункту. Они не противоречат друг другу, а логически продолгают.
Более конкретно для Вашего случая - раз нет токсиканта в организме - значит и выставлять диагноз отравления нельзя.

Здесь особая заинтересованность химиков и токсикологов. В некоторых случаях, при быстром распаде основного вещества в крови возможно, целесообразно, исследовать его дальнейшие дериваты, обнаружение которых в высоких концентрациях позволяет выставить диагоз отравления.

Уважаемый FILIN.

Из-за плохой оснащённости нашей хим.лаборатории - это проблематично. Поэтому статистически получается, что молодых людей приходится "хоронить" от п.3, что я считаю неправильным, т.к. после такого, например ИБС "молодеет". Но это не Ваша проблема.
А в целом, Ваша схема верна.

Уважаемый ахмед.
Открою маленькую тайну: схема была создана в том исле и для того, что бы лаборатории были оснащены современным оборудованием и имели все необходимые стандарты для количественного определения токсикантов (не случайно где-то плученные, а официально утвержденные).

Глубокоуважаемый мною Филин!

Убедительно Вас прошу: перед тем как удалить мой пост за нарушение правил форума ФСМ, прочитайте его.

1. Название ветки "моя токсикология" никак не стыкуется с Вашим посылом: Оно по форме вроде и правильно, мол МОЯ и все тут. Но уж больно пафосно. Уж коль "моя токсикология", то и защищайте ее.

2. В "Вашей токсикологии" нет ничего оригинального, кроме замены морфемы "яд" или "токсин" на изысканый "токсикант". Обоснование: первый пункт Вашей токсикологии Вы сами развенчали. Второй пункт про концентрацию токсина в крови (на момент вскрытия я так понимаю) спорен, но Вы от дискуссии ушли, прикрывшись правилами форума, ок.
В судебной токсикологии всегда диагноз основывался на наличии токсина в организме в первую голову и во вторую голову его концентрация. К вашему сведению в современной токсикологии кроме дозы леталис минимус, максимус и прочих статичных показателей давно используются динамические дозы (к примеру суточные, комулятивные и пр. )
Третий пункт Вашего построения судебной токсикологии вообще бессмысленнен без конкретизации Просто так на вскидку напомните мне специфическое повреждение сердца при хроническом употреблении конкретного токсина, алкоголь мы в расчет не берем с Вашей подачи.

Благие намерения... Мой Вам совет... Хотя в чем-чем, а в советах Вы не нуждаетесь.

Не менее глбокоуважаемый мной Vitalykk.
Ни в прердыдущем Вашем постинге, ни в этом не нахожу ничего, кроме как желания "заболтать" тему.

На некоторых сайтах это искуство освоили почти в совершенстве, а Вы ученик примерный.


А название вообще ни с чем не стыкуется, кроме моего собственного представления о токсикологии в СМ.
С таким же успехом мог бы написать и ИМХО.
Вас бы это устроило?
( К сведению. Марина Цветаева - совсем не литературовед и не пушкинист, написала эссе озаглавив его "Мой Пушкин". Как же это возмутило пушкинистов!).

А вот это и есть point проблемы.
В наши дни просто обнаружение токсиканта свидетельствует не об отравлениии, а о его приеме/введении. Не более.
Вот это простое знание от Вас ускользает. И, растерявшись, Вы спешите к поганкам, гликозидам, гадюкам, скорпионам и пр.

Вопрос сформулирован в Вашей новой вульгарной манере.
Ответ протой - об опиатном поражении сердца никогда не слышали? О поражении сердца при длительном приеме стимуляторов то же?

Которые имеют все шансы быть реализованы.
Только бы судмедэксеперты, склонные к пустому резонерству, не мешали.

Виталик, ты даже не замечаешь, как отстаешь от времени.

Уважаемые, коллеги FILIN и Vitalykk! Вы не уступаете друг другу во взаимных "подколках", а смысл? Схема, озвученная FILINым, знакома каждому грамотному эксперту апостериори и проста лишь на первый взгляд. Если рассмотреть поближе, возникают различные нюансы как организационного плана(возможности химической службы по определению концентрации), так и научно-методического(разработка морфолгических критериев для токсикантов, и др. ). Однако, ни одни из них не ставят под сомнение вывод, что при четком соблюдении этих трех критериев выставляем причину смерти: отравление Х.

Да нет, Филин. Никуда я не спешу. У меня в ходу дело с клиническим диагнозом: отравление гликозидами. И Ваша схема построения выводов на практике меня угнетает в том смысле, что она ограничивает мою экспертную мысль.

Не фиксировал органы для токсикологии спиртом.... ну и хрен с ними.

Фиксировал, но нет возможностей токсикологов... хрен с ним.

Фиксировал, есть возможности токсикологов (фантастика), как оценить результаты?

Я ведь не зря тебе намекал о фармакокинетике.
Да не я к ним спешу, а они комне.

Да ладно, я еще в детском садике был хулиганом задолго до твоего диагноза.

Виталик.
Оставь ( в этой дискуссии) свои гликозиды в покое и спроси своих экспертов об отравлении метадоном ( к примеру).

Уважаемый Doctor Right.
1. Я ставлю акцент на количестве токсиканта в организме, но не абсолютизирую его.
2. Я полагаю, что мы недостаточно внимательны к хронической интоксикации, особенно с поражением миокарда.

Дорогой мой доктор Right Вы меня дебилом считаете?
Кто при наличии
Выставит ОИБС вместо отравления СО?

Ступите шаг в сторону от "шоссе" учебной классической судебно-медицинской токсикологии с алкоголем и СО. И вы попадете в трясину реальной экспертной токсикологии.

Просто так, уточнение. При чем тут метадон и мои эксперты. Тем более, что "моих" у меня нет. Я без надежно надеюсь, что есть коллеги, которым я показал, что можно и необходимо мыслить своими извилинами.

А насчет дискуссии, то ты едва не отбил у меня интерес к ней. Но все-таки в чем твоя концепция "вывода об отравлении"?

Читай #1.
Задавать вопрос "А в чем идея?" в третьем постинге - это уже на грани.

Ну вот, уважаемый, Vitalykk!
Добрались и до меня. Зачем задаёте вопросы, на которые знаете ответы, хотите показать свое интеллектуальное превосходство, не зачем!

Ваше возмущение понятно! Тезисы по определению не представляют возможности маневрировать экспертной мысли, но они подчеркивают академичность формулирования выводов - достоверно выставляем отравление Х при их соблюдении, и сомнительно с натяжкой при отступлении от них. В чем предмет дискуссии?

Да уже за сутки обчитался. Что там новое появилось?
Ну и? Может перейдем условные "грани"?

Я утверждаю, что судебная-медицинская токсикология не такое простое блюдо, который можно потреблять используя предложенные тобой приборы и самое главное разделенные тобой как отдельные аргументы: морфология, концентрация, метод исключения.

Кстати, про КГБ. Очень хотелось бы посмотреть на оригиналы судебно-медицинских документов по Литвиненко. Очень надеюсь, что там в выводах не написано - смерть от депиляции.

Виталик.
Ты действительно ( и видимо необратимо) изменился.
Дискутировать с тобой таким - себя не уважать.

Прошу тебя - уйди. Не забивай тему флудом. Ты не на форенсике.

Doctor Right!
Отнюдь, превосходство пусть даже мнимое и интеллектуальное одного над другим далеко не последнее дело. Но это второстепенно.

Гы... ну слава Богу. Надеюсь, что не только до Вас.

Отнюдь. Филин такого императива в своих тезисах не утверждал.



Про "академичность" - дебильный бантик. Согласитесь, что при обнаружении в крови 99% карбоксигемоглобина и самый распрекрасный академик диагноз поставит.

А вот про "сомнительно" и "с натяжкой" я и веду разговор.

Наверно в Давыдовском. Если будет возможность почитайте стенограмму, (но не монографию) его доклада.

Да
Ок. Уважаемый!!!

Мы давно у наркоманов при отсутствии летальных концентраций ставим ТКМП. В том числе при наличии наркотика в моче и желчи.
И в то же время при отсутствии токсического средства я спокойно ставлю отравление неизвестным ядом (из группы функциональных, не оставляющих морфологических изменений). Основной критерий здесь, кроме признаков быстрого темпа смерти, плотный темно-красный миокард.

Наталья.
А ты не пробовала обработать ваших химиков, что бы они давали хотя бы приблизительный перерасчет на кровь? Все же моча и желчь - уже выведение.
Второй вопрос. А при обнаружении летальных концентраций в крови (предположим вашим химикам это удалось либо непосредственно, либо перерасчетом) и одновременном обнаружении выраженной токсической кардиомиопатии, ты какой диагноз выставишь?

Уважаемая Наталья!

Простите за дилетантский вопрос, значит при необнаружении какого-либо яда при химическом исследовании, Вы так же выставляете ТКМП? Если так, тогда не возникает ли логически, вследствии чего?

Ответ на этот вопрос так же актуален. С уважением.

Уважаемый ахмед, зачем наивные вопросы? Мы говорим о наркоманах, и я высказала всего лишь свой подход к теме. А он такой же, как при диф. диагностике акмп и отравления алкоголем.
ТКМП (касательно 2-го вопроса) - процесс хронический (заболевание). См. строчку выше. Подумаю и как-нибудь дифференцирую, может быть спорно, но мы это проходили на заре туманной юности при дифф. диагностике заболевания сердца и отравления алкоголем.


Нам с этого года дают концентрацию в крови. Метадон, правда, не дают в концентрации.

Наталья

Ну, как нибудь... сама знаешь что делается.
Как раз одно из ключевых положений, предлагаемой методики, при наличии ТКМП выставлять этот диагноз даже при концентрациях тонксиканта, при которых возможно наступление смерти.
Так что думать не надо. Надо делать: согласиться с этим положением или отвергнуть его.

Заранее предвижу, что начальство Бюро выступит резко против - повышение сердечной патологии и так с АКМП зашкаливает.

Насчет методики я что-то упустила. Вникну. А насчет начальства - я тебя умоляю... Нам отродясь не диктовали (и даже не намекали) - чего много, чего мало. Что есть - то и есть. У нас ТКМП (и АКМП) гораздо больше, чем отравлений, это я тебе, не глядя статистику, просто по текучке скажу. И позапрошлый отчет на категорию у меня во-многом был этой теме посвящен (сумме острой и хронической интоксикации). Разумеется, ставя отравления, можно повысить % насильственной смерти. А зачем? Нам без разницы.

Уважаемые коллеги!
Что-то в ваших рассуждениях навевает мысль о том, что положение ст. 11 Федерального закона от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации": «государственные судебно-экспертные учреждения одного и того же профиля осуществляют деятельность по организации и производству судебной экспертизы на основе единого научно-методического подхода к экспертной практике, профессиональной подготовке и специализации экспертов» - перестало быть актуальным. А мне больше нравится позиция А. Дюма о "его токсикологии" в романе "Граф Монтекристо".

Уважаемый Grishin.
Вся Ваша судебно-медицинская подготовка - из книг Дюма?

ПОясните, пожалоуйста(вообще-то это в постинге обязано быть) - какое отношение ст.11 имеет к этой теме? (можно и по другому:"Эта тема какое отношение к ст.11 имеет?").

Хотелось бы узнать у топикстартера, какие вещества, группы веществ он предлагает и допускает подводить под предложенный им алгоритм (схему) диагностики отравлений.

Прежде всего и главным образом - наркотики и сильнодействующие медикаментозные препараты.
СМЭ их встретили практически "безоружными". Первая ( и единственная до сих пор) монография по отравлению опиатами появилась только чрез 15лет их активного нашествия.

Спасибо за ответ. Трудно в практике, когда хим.лаборатория (на местах, за неимением хорошей аппаратуры) только констатирует факт наличия веществ в биологических объектах.

Время только констатаций давно прошло. Констатация осталась для небоьшой группы токсикантов, в основном, биологического происхождения.
А вот плохая работа администрации Бюро - не оправдание для дачи неверного заключения.

Уважаемый коллега, Вам ли не известно, что администрация Бюро - это одноликий Янус в единственном физическом воплощении.

Поясняю: на всей территории нашей страны, во всех судебно-медицинских экспертных учреждениях (пока они государственные) должен быть единый подход к производству судебных экспертиз, в том числе и токсикологических. Неужели такие банальные вещи так трудно уяснить раз и навсегда?

Уважаемый коллега.
Вы согласны/не согласны с предложенной методикой оценки и написания выводов?

Рассуждения о "высоком" - ст. 11 оставим для другой темы.

FILIN поднял действительно актуальный вопрос.
Писать в ответ сообщения типа "сам дурак" ясности не прибавляет.
У FILIN хоть какие то аргументы есть.
Давайте если и спорить с ним, то тоже аргументированно.

Уважаемый FILIN!
Современное законодательство (ст.204 УПК РФ) требует чтобы эксперт указывал методику, которую использовал при производстве экспертизы. Методика должна иметь соответствующие реквизиты (имя автора, название, дату издания и регистрации и т.п.). Методика должна быть доведена до всех экспертов, работающих в государственных учреждениях. Естественно, что методика содержит не только перечень оборудования, реактивов, технических условий, но и способы оценки промежуточных и конечных результатов. То, что Вы предлагаете - вполне может быть использовано в экспертной работе. Но методика должна быть узаконена, т.е. издана уполномоченным органом и т.п. Впрочем, если считать, что у РЦ СМЭ сейчас нет времени ни для создания методик, ни для их внедрения с контролем исполнения на местах, то можно и дальше заниматься созданием локальных методик. До поры, до времени, конечно!
С уважением.

Если Вам угодно уклоняться от ответа на прямо и ясно заданный вопрос - уклоняйтесь.

На ФСМ честнее просто наисать - отвечать не буду.

А про стандарты и пр. мне не рассказывайте.
Я их не хуже Вас знаю.

Grishin, опомнитесь! Вы о чем? Какая методика установления диагноза (отравление или кмп)? Кроме того, что он должен вытекать из исследовательской части.

Думаю, выставлять ТКМП, как причину смерти, т.к. это уже хроническое поражение миокарда, несмотря на наличие сублетальных доз отравляющего вещества.

Уважаемый, ахмед

а смотря на наличие не сублетальных, а условно-летальных доз и при выраженном токсичесокм поражении миокарда что выставляете причиной смерти?

Уважаемый, Doctor Right.

Острую сердечную недостаточность, как непосредственную причину смерти.

Вопрос был про основную причину смерти.

То, что смерть наступает от тогого, что сердце остановилоь - давно установленно.

Насчет условно летальных и летальных концентраций наркотиков... Мы еще не очень, видимо, освоились в них. Вспомним "небольшой" шажок в летальной концентрации алкоголя: от таблички - 3%о, может наступить смерть, 5%о - покойник до 7-10%о при высокой толерантности. А 12%о при падении с высоты у человека, для которого была норма 3 пол-литры в день (реальный случай). Во всяком случае, не концентрация должна лежать в основе установления причины смерти, а морфология с учетом концентрации (ну и хорошо, когда есть клиника, но это редкость).

Уважаемая, Наталья!
Пока не будет законной методики, так и будете спорить о том, с какой стороны нужно разбивать яйцо (Д. Свифт). Если нет закона, то можно поступать по аналогии. Посмотрите в приказ МЗиСР РФ № 194н от 24.04.2008 г. - в нем для облегчения работы экспертов дан перечень медицинских критериев телесных повреждений, которые влекут опасность для жизни. Совсем не значит, что в каждом случае при таком повреждении может наступить смерть, но как в свое время поясняли авторы критериев - более чем в 50% случаев может наступить смерть. Так и в токсикологии, если существует ЛД50 (даже не ЛД100) на определенный токсин и он выявлен в соизмеримом количестве, то смело можно ставить диагноз отравления и не загоняться на острую коронарную недостаточность. Извините за банальность, но иногда создается мнение, что нужно излагать более детально. Обычно приходится общаться со специалистами, которые понимают меня с полуслова!

Коллега.
Прежде всего, что Вы разумеете под "законной методикой"?
Это та, которую в РЦ разработали (как раньше в ИНституте СМЭ)?
А остальные - сиало быть "незаконные"?
Вы мед заканчивали вообще или физфак?

Судя по всему - физфакЮ иначе бы не стали приводить в качестве аналогии пр.196н? которая совершенно не срабатывает и сразу по нескольким причинам.

Уж, извините, что приходится Вам (почему приходится? Вы на ФСМ по заданию какой-то организации?) вместо обычного выского общения общаться с такими слаборазбирающимися в СМ экспертами.
Всё, что Вы пока что в этой теме написали подпадает под котороткое опредление - "флуд".

Уважаемый FILIN!

Безусловно установлено, я и не собирался разбирать тип смерти, который и так известен!
Я уже ответил в предыдущем постинге, а именно основную

Если Вас интересует по МКБ №10, то код Т96, как последствия отравлений под кодом Т36-Т50. Или не правильно?

Правильно.

Уважаемый dimetros.
Приятно и полезно вести серьезную дискуссию.
Так что спасибо за постинг.

Должен извиниться за непредумышленное введение в заблуждение

Я хотел подчеркнуть, что без установления концентрации токсиканта разговора об отравлении вообще не должно быть.
А вот написанное далее - ошибочно.
На первое место выступает все же патология, а не интоксикация, так что даже если концентрация токсиканта заведомо превышает условно-смертельную, но имеется выраженная патология, которая могла привести к смерти, должно устанавливаться смерть от патологии.
Еще раз, приношу извинение за нечеткое изложение.

Откровенно говоря, это-то как раз и является основным поводом для создания этой темы.

Скоропостижная смерть так и протекает - "внезапно представился" и никакого резона полагать, что смерть обязательно наступила от травления, не имеется.
Макроморфология, патогистологическое исследование, данные СХИ, изучение материалов проверки (темп умирания) - вот основные объекты для анализа.
Но еще раз подчеркну - при наличии патологии, которая сама по себе может привести к наступлению смерти, выставлять отравление, даже при условно-летальных концентрациях, полагаю неверным.

Формальные критерии "опасности для жизни" меня не интересуют.
Важно - какие все же повреждения имелись, вид, количество, вызванные осложнения - кровопотеря, шок и пр.
Важно - что же все таки превалирует - тяжесть (реальная, а не критерийная) повреждения и его осложнений или интоксикация. Разобраться, порой, бывает довольно сложно, но удается всегда (по крайней мере, мне - может в каких-то случаях и ошибался, ставя не верную причину смерти).
Особо. При концентрации алкоголя 3-4промилле я последний лет 20 ни одного не похоронил от отравления этанолом.

Довольно сложная ситуация.
Все же подавляющее большинство токсических веществ в наши дни и с современной техникой, в отличии от дней Бережного с соавт., определяются не только качественно, но и количественно. Все же почти 30 лет прошло. Для эпохи "модерн" - колосальный срок.
Методика как раз и помогает:
- информация об отравлении ниоткуда не берется,
- необнаружение токсиканта предполагает либо его неизвестность химикам, либо крайне редкую встречаемость, либо, что до сих пор встречается, разрушение токсиканта.
Однако всегда будут выявлено вещество, пусть даже и с неустановленной формулой, которая позволит провести анализ случая.
- отсутствие заболеваний и повреждений как раз и помогают и в таких случаях.

(позволю пример из своей практики. Труп цыгана 20 лет, по данным участкового - наркомана (героин). На вскрытии никаких заболеваний не обнаружено. Но не обнаружено и каких-либо токсических веществ. Я попросил химиков провести общий анализ, и они дали заключение о присутствии основного соединения, содержащего атомы азота. Дальнейшее было уже не очень сложно. Первая мысль была о подмене героина аммиачной селитрой. Что и подтвердила милицейская проверка. На такую возможность указывали и признаки быстрого - десяток минут - наступления смерти после в/в инъекции, выявленные при осмотре МП).

Случай, лишний раз показывает, что "необнаруженных" токсикантов не бывает. Их надо настойчиво искать. Припомните убийство известного промышленника и отравления его секретарши в начале 90х годов).

Я подразумевал, прежде всего, случаи, когда длительное применение наркотиков, безусловно, известно.
И попытался радикально разрешить спор: отравление или токсическое поражение сердца, поставив последнее в качестве примата.
Выраженное токсическое поражение сердца никакой дискуссии не вызовет. Оно настолько характерно выглядит, что дискутировать не захочется.

Уважаемый FILIN. Позволю себе небольшой комментарий к заключению, данному Вам вашими химиками. Токсиканты, относящиеся к группе лекарственных препаратов и наркотиков, по способу изолирования делятся на две большие группы - вещества кислого и оснОвного характера. Основным методом, применяемым для исключения и предварительного обнаружения таких веществ, в настоящее время является тонкослойная хроматография. Одним из основных реактивов, используемым для визуализации веществ оснОвного характера на хроматограммах, является реактив Драгендорфа. Прекрасный реактив для соединений, содержащих третичную или четвертичную аминогруппу. Если такие пятна на хроматограмме присутствуют, но ни последующими цветными реакциями, ни спектральными исследованиями, ни другими подтверждающими (как правило, инструментальными - ГЖХ, ВЭЖХ, ГХ/МС) методами не удается выйти на конкретный токсикант - остается давать заключение о неидентифицированном азотсодержащем веществе оснОвного характера. Порядка 70-80% существующих лекарственных веществ можно отнести к таковым. И сами алкалоиды опия, и их синтетические производные (после ацетилирования), и часть психоактивных веществ, которые используются для разбодяживания героина, также относятся к этой группе. Но аммиачная селитра и рядом с такими "не валялась" - не такая она! Я рад, что милицейская проверка подтвердила Ваше предположение, но оно абсолютно не вытекало из заключения химиков. Можно лишь назвать это Вашей интуицией и позавидовать ей.

Уважаемый chemist-sib.
Не хотелось бы превращать обсуждение темы в обсуждение конкретного случая (приведенного для примера), но в этом случае я интересовался мнением химиков и они подтвердили, что это может быть и предположенное мною вещество.

Полностью присоединяюсь к мнению ув. SOLOM, поскольку химлаборатория нашего Бюро также до сих пор дает только качественные результаты исследования ( к примеру " не обнаружено то-то, то-то и то-то, найден фенобарбитал..." Крутимся каждый раз кто как может.

В каких-же случаях Вы выставляете отравление?

"На практике" - Без сомнения, с точки зрения "практической экспертной", но неисключающуюся возможность (относительно некоторых веществ и при наличии объективных следственных данных) при конкретной постановке вопроса отмечать стоит.

Исходя из чего ? "Токсикант" то установлен, концентрация "достаточна". Соглашусь с тем, что "выраженная патология, которая могла привести к смерти" должна иметь место в диагнозе и в выводах - ничего не вижу "криминального" в установлении диагноза комбинированного основного заболевания (состояния): токсическое действие токсиканта "концентрация ... заведомо превышает условно-смертельную" + макро + микроскопические признаки такового НА ФОНЕ "выраженная патология, которая могла привести к смерти", естественно с обоснованием.

Полностью согласен. Скоропостижная смерть существует и отрицать это представляется глупым: у экспертов, работающих в районах и хорошо знающих людей, предостаточно практических случаев, когда "никакого резона полагать, что смерть наступила от травления, не имеется", но мы тут обсуждаем сугубо судебно-медицинские возможности, без оглядок на то "кто-что говорил и знает"

Без сомнения. И это действительно помогает, но вот "темп умирания" (что действительно важно) и ещё более важно тип умирания (соответствует или нет предполагаемому токсиканту) предсталяется лучшим все-таки устанавливать по морфологической картине, а не по "материалам проверки" - реальное качество проверок оставляет желать лучшего, ждут "что вскрытие покажет" ((

Без сомнения, но обойти в диагнозе и выводах "Формальные критерии "опасности для жизни" ..." при их наличии представляется маловероятным. Разобраться, порой, бывает действительно сложно

И ни одного случая смерти в период элиминации не было ??? Реальный прошлогодний случай (изучен детально, по "материалам проверки", почему см. ниже): мужчину 22 лет с компанией наняли строить домики на курорте, пообещали зарплатой не обидеть. Нищий народ, включая мужика, на радостях ТРИ дня (период подвоза стройматериалов, решения орг. вопросов и т.п.) пил беспробудно - это подтвердили потом десяток "свидетелей" (вся "бригада"). Потом приехал "хозяин", посмотрел на всю эту бардель и сказал примерно следующее: "Завтра утром хоть одного пьяного или с похмелья увижу - выгоню, прощай зарплата". Народ понял. Следующим утром бедный парень чувствовал себя плохо, все его тянуло на свежий воздух. На ту беду послали его наколоть дров. Он расколол два полена, упал и умер. На вскрытии (сердце - нормальное !) и при световой микроскопии (при всей моей любви к изучению миокарда ) - быстро наступившая смерть и ВСЕ. Больше определенно зацепиться не за что. Никакой макро- микро- патологии миокарда, равно как и повреждений нет. При СХИ (на алкоголь, суррогаты и основные группы веществ, потенцирующих действие алкоголя) - практический 0 ("... следы этилового алкоголя в ткани желудка, печени и почек..."). В крови и моче алкоголь 0. Наркотики в той компании исключены (при СМИ трупа тоже ничего). Что это, если не смерть в фазу элиминации ? В "руководствах" (и современных) об этом невнятно, но пишут, полагаю, что так это и есть.

Согласен, для случаев хронической интоксикации (и не обязательно экзогенной, вспомним тиреотоксическую кардиомиопатию) и при известной причине. А "вслепую" ?

Уважаемый dimetros.

Докажите это "установление".

Морфологически это установить еще сложнее.
А недооценивать "реальное качество проверки" не следует. Как и переоценивать.
Вы материалы проверки в случаях отравлений изучаете?

В самом начале темы предложил алкоголь не трогать.
Есть и отдельные темы, есть и полная неразбериха с классификацией. Давате без него.
Лучше к описатам вернемся.

Давно стараюсь не вскрывать.

Фоновые заболевания к смерти не приводят.
Фоновое заболевание-это нозологическая форма (заболевание,травма,реже-синдром),которая патогенетически (но не этиологически) связана с основным заболеванием,явилось одним из причин его развития (включившись в патогенез),впоследствии отягощала течение болезни и СПОСОБСТВОВАЛО возникновению смертельных осложнений.
Следует применять другие варианты формулировки комбинированного основного заболевания,а именно "сочетанные заболевания" или "конкурирующие заболевания".

Представляется несложным, но без "алкоголя" никуда : примерно в 20-30 % случаев по анамнестическим данным лица в течении 2-3 лет и более не обращались за мед. помощью, чувствовали себя удовлетворительно, выпивали редко, но (видимо) крепко. На вскрытии стенозирующий атеросклероз венечных артерий в стадии атерокальциноза с участками стеноза более 50% просвета без наличия очаговых изменений миокарда (микроскопически), мелкие очаги склероза в миокарде, гипертрофия миокарда, микроскопически - фрагментация мышечных волокон и дистрофия миокардиоцитов + нечеткие неспецифические признаки отравления алколем + "быстрая смерть". При химии 3-4 промилле алкоголя в крови. Чем не комбинация ? Диагноз на народном языке: "Крепко выпил с больным сердцем, вот и прихватило ...".

Обязательно: весьма доволен тем, что последние 4-5 лет организовал все так, что представляют теперь и протоколы ОМП и объяснения (если нужно) и т.п. Поэтому и рассуждаю тут ))

Все правильно, но не совсем. Мной приведен лишь условный пример: "условно-смертельная" концентрация многих распространенных токсикантов патогенетически (но не этиологически) связана с основным заболеванием (которое в приведенном примере комбинированное) ,явилось одним из причин его развития (включившись в патогенез),впоследствии отягощала течение болезни (отравления) и СПОСОБСТВОВАЛО возникновению смертельных осложнений - той же острой сердечной недостаточности.

"сочетанное" можно - при тяжелом заболевании был стабилен + токсикант в "условно-летальной" дозе, а то и субтоксической = объясняют наступление смерти именно в данный период времени. "Конкурирующее" к приведенному мной примеру не подходит - если патоморфологическая картина отравления + химия сами по себе не вызывают сомнений в возможности смертельного отравления к чему тут "комбинировать" ?

так ключевые-то все же слова- " с больным сердцем" ИМХО... при 3-4 промилле тоже отравление не ставлю

Уважаемый dimetros.
А Вы не опасаетесь самого себя загнать в ловушку?

Что мы знаем (это в 21 веке-то!) об отравлении алкоголем (раз уж Вам никак без негоо неймется)?
Пример, который Вы привели - не часто встречающаяся форма злокачественного атеросклеротического коронаросклероза. Мужику 30 лет, а сосуды сужены до диматра иголки. А быстрое развитие нарушения кровообращения к образованию коллатералей не приводят - для этого годы нужны, а то и десятилетия.
Вот и получается ( в Вашем же примере), что речь идет совсем не о атеросклеротическом коронаросклерозе, а о совсем другом заболевнии - его злокачествено протекающей форме.

И такое можно сказать о многих заболеваниях. Одни бессмптомно протекают десятилетиями, другие заставляют умирать в течении 5-10 лет.

И о токсикантах можно сказать то же самое - многое ли мы о них знаем?
У каждого эксперта в загашнике есть душераздирающая история, как убили мужчину(женщину) во время сексуального акта (выступления на трибуне, совещании в офисе), а в крови - 7,5%о алкоголя!

А ведь мы полагаем, что как раз об алкоголе знаем намного больше, чем о других токсикантах.

А куда вы их ставите ? сопутствующее: "токсическое действие алкоголя" ? Как-то непонятно. Просто никуда, отмечая в заключении, что незадолго до смерти был: "...сильно пьян... ", так это до первого детального разбора случая на производстве, наличия негосударственной страховки или кредита. Или как ?

Уважаемый dimetros.
При атеросклеротической болезни сердца 4промилле надо в несуществующую графу СМД выставлять - сопутствующая патология, препятствующая наступлению смерти от основной.
Ну, а если все же умер - значит недостаточно перпятствовала. Надо было до 5промиллей довести.

Уважаемый FILIN: 1. в этот раз про алкоголь вы, мной строго в рамках токскикологической темы обсуждалась возможность формулировки диагноза как комбинированного основного заболевания при наличии значимой фоновой патологии; 2. про "ловушку" не понял, перечитайте Вами написанное с учетом выделенного;

)) в загашнике такое до первого грамотного адвоката добавлю ещё одну (нескрываемую): 11-ть колото-резаных ранений во время обоюдной драки (будущий труп с разбитой бутылкой - "розочкой", "негодяй" с ножом), смерть от массивной кровопотери во весь макро- микро- (в имеющихся условиях) расклад. Труп изъят с места бойни лично (с следственной группой, естественно), вскрыт через 8-10 часов после смерти (хранение до исследования в нормальной холодильной камере), материал (кровь и моча) в сутки вскрытия уже был у химиков. В крови 11 промилле алкоголя. Опытный химик первый и единственный раз (история то "душераздирающая" ) ) сам позвонил и спросил: "Ты с диагнозом ничего не перепутал ?". Нет, ничего. В том числе и потому, что покойный был крепким ещё 45-летним мужиком, регулярно "тренировавшимся" в напивании до зеленых чертей. Это к тому, что о токсикантах мы знаем далеко не все, и прежде всего, как представляется, в силу слабости материальной базы для дифференциальной диагностики (работы то толковые об этом есть, но как их применить )(( )



Полагаю существенным примечание: "на фоне" в вышеприведенном примере все таки корректнее, поскольку "сочетанное" предполагает более или менее близкое по времени начало развития обеих нозологий, включаемых в диагноз: вот "пьяный угорел" )) , при наличии токсический концентраций и алкоголя и СО будет "сочетанное".

Уважаемый dimetros.
Хроничеая атеросклероическая болезнь сердца и злокачествено протекащий атеросклероз коронарнов- по сути два совершенно разных заболевания, имещие разный возраст организма, разную клнику, разное лечение и разный исход.

Вы правы,но атеросклеротическая болезнь сердца не острая и поэтому стоит ли отмечать,что она хроническая?Ведь тогда по аналогии следует писать,что и постинфарктный кардиосклероз хронический?



Ну и что?Такое бывает и ничего удивительного в этом нет.

Уважаемые коллеги.
Извините, сбиваемся с темы.

именно в сопутствующие(куда , кстати. рекомендуется ставить и в новом св-ве о смерти)что тут непонятно-то?И в заключении отмечаю-если 4%о-" по аналогии с живыми лицами при наличии соответствующих клинических проявлений расценивается как сильное алкогольное опьянение" ..
А какое мне дело до страховок , разборов и кредитов? Я пишу то, что считаю правильным, и на разборе буду отстаивать это , при чем тут " Или как?" О_о

Солидарен с Вами.

Уходим от темы. Пока понятно, что вопрос дискутабелен. Второй раздел в "новом св-ве о смерти" - не для сопутствующей патологии, а как раз для второй нозологии в случаях КОЗ. Сопутствующее не может иметь пато- танатогенетических связей с смертью.

Весьма сомнительно (именно в случае отсутствия другой доминирующей причины смерти) отсутствие влияния на танатогенез токсических концентраций токсикантов.

Ссылаясь на что ? Большая звезда на погоне (опыт, авторитет и т.п.) конечно может помочь, но концентрацию токсиканта то куда забыть ?

Ответ получен, мнение принято, спасибо.

Уважаемый dimetros.

Перечитал без учета выделенного - и так ясно.
Вы в качестве примера-контрарумента привели очень редко встречающуюся патологию.
Это примерно как я бы утверждал, что на кисти пять пальцев, а Вы приведя казуистическое наблюдение стали бы настаивать, что на руке челоке всегда шесть пальцев.

Ваши постинги с очень сильным уклоном в условную, весьма приблизительную патолого-анатомическую диагностику.
Одна из причин, почему я категрически выступал на совещании против СМД - это как раз то, что эксперты просто не поймут, что предлагаемая им схема - условна и приблизительна, а воспримут её как безусловную данность.

Обсуждать этот вопрос не хочу - уйдем в поля.

Хочу подчеркнуть еще раз - я вовсе не настаиваю, что при выраженном опражении сердца (к примеру) и наличии условно-смертельных концентраций токсиканта, смерть наступает от сердечной патологии.
Не настаиваю, потому что не знаю. И никто не знает.

Я предлагаю конвенциональную схему выставления диагноза отравления.
Не более того.
Но и не менее (скромно).

В крови 11 промилле алкоголя. Опытный химик первый и единственный раз (история то "душераздирающая" ) ) сам позвонил и спросил:

Это наверное флакончик был не мытый (из пеницилина например). Эксгумация была по данному поводу (поставлен диагноз отравление этиловым спиртом). В мышце у гнилого, спирта не нашли...
Как туда попал спирт неизвестно, но факт... Сейчас одноразовые, пластиковые пробирки. У трупов максимальное содерхание этилового спирта в крови было 6,7 г/л, у живых 7 г/л из медицинских карт (вроде у бабушки).
Это я к тому что каждый результат относительный, и если с такими цифрами, то его не принимать, обосновывая в заключении.

мы . я так понял, разбираем скоропостижную смерть с 4 %о алкоголя?Я, кстати, не однозначно отрицаю смерть от отравления, было дело, ставил и при 3,5%о- когда были другие признаки смерти от алкоголя ... но в то же время не раз встречалось 5-6 при смерти явно от других причин... так что если у трупа признаки "сердечной" смерти. то 4 %о - в ну, оговорился, для второй нозологии, т.к. конкретно для острой сердечной смерти положительно или отрицательно влияние алкоголя- сие вроде как однозначно не доказано, так что про связь его со смертью доказательно говорить не можем...