комбинированные отравления

Нередко сталкиваюсь с ситуацией, когда при судебно-химическом исследовании в крови умерших найдено по два и более токсинов высокой (смертельной) концентрации, например алкоголь плюс лекарственные вещ-ва, наркотики плюс карбоксигемоглобин и т. д. Как поступать в данной ситуации, правильно говорить о комбинированном отравлении, либо комбинированным бывает их воздействие на организм, а отравление носит сочетанный характер? При каких концентрациях можно ставить такой диагноз и каковы его критерии? Ваше мнение и что почитать по данному вопросу.

Немного странно слышать такой вопрос от СМЭ...
Посмотрите для начала тут

Дени.
"Тут"лучше заканчивать.

ССЫЛКА на приказ №460 от 29.12.2000г об утверждении учетной документации... короче про форму 58у мне ситуацию не прояснила

исчерпывающий ответ

Каждый такой случай требует тщательного анализа.
Я в подобных случаях выставляю диагноз сочетанное отравление и указываю чем именно (название вещества, к какой группе относится). Что касается концентраций - вопрос очень скользкий, т.к. порой неизвестно взаимное влияние различных веществ друг на друга и на организм в целом. Порой приходиться брать Машковского и читать про всё, что нашли...

Буквально в пятницу вскрыл обгоревший труп, найденный при тушении пожара в сарае. Заключение судебно-химического исследования: карбоксигемоглобин - 25%; этиловый спирт в крови - 2,6 примилле, в моче - 4,1 промилле. Вот сижу теперь и думаю... Может подскажете как быть?

Как вариант - сочетанное отравление этиловым спиртом и окисью углерода.

это при 25% карбоксигемоглобина? ну вряд ли.Если больше ничего нет то скорее отравление алкоголем

А насколько обгоревший?

Обгорел почти полностью. На большей части тела дефекты кожных покровов до мышц. На отдельных участках (свод черепа, кисти) до костей. Труп находился в позе боксера и сохранились лишь участки кожи в складках образованных от сгибания нижних конечностей в коленных суставах.

Я бы не рисковал.
Игры в комбинации токсикантов, как "Игра в бисер".
Выраженное обгорание трупа.
Р99.х

Буду ждать результаты гистологического исследования. Может они увидят что-то что поможет...Хотя для меня ситуация достаточно тупиковая - первый год работы...Даже первый месяц я бы сказал))) Какого-то личного мнения по этому поводу еще не сформировалось, а советы коллег разнятся , причем достаточно сильно... Даже не знаю, какое заключение у меня выйдет в итоге. Но постараюсь максимально поработать над этим вопросом. Пока нет результатов гистологического исследования, буду изучать литературу и донимать всех вопросами))) И конечно буду благодарен, если кто-то поделится личным...
опытом

только по одной токсикологии ставить причину смерти не самая лучшая идея, в предыдущем своем посте я не учел обгорание трупа, если макроскопически по внутренним органам нельзя сделать какие-то выводы и он действительно полностью обгорел, то здесь и гадать нечего - причина смерти не установлена в виду выраженого обгорания

Этиловый спирт и окись углерода являются синергистами,т.е.усиливают действие друг друга.Если макроскопическая картина соответствует отравлению окисью углерода + 25% карбоксигемоглобина в крови трупа (хотя и низкая концентрация),то я бы в таком случае остановился бы на отравлении окисью углерода.Повторюсь,только с учётом морфологии.Гистологическое исследование ничем не поможет.И ещё,возникает следующий вопрос:откуда бралась кровь?


Существуют очень большие индивидуальные колебания в отношении реакций на токсическое действие окиси углерода.

[quote name='audiman' date='2.09.2010 - 01:54' post='99469']

Ожоговый шок.

откуда? что на него указывает?

Коллеги.
До осеннего обострения еще рановато.

Это когда мы причину смерти на обгоревшем трупе выставляли?
А почему не удавление? Почему не э/травма?

И с каких пор алкоголь и СО синнергистами стали: один нейртоксический, второй геминный.

Потому что после смерти от удавления или эл травмы в крови столько карбокси не будет.

Уважаемый коллега.
Я и не предполагал, что после смерти труп будет дышать.

А вот содержание в помещении, без всякого очага возгорания, 25% окиси углерода - вполне представляемо.

И ещё,возникает следующий вопрос:откуда бралась кровь?


Кровь я взял из подключичных сосудов после их пересечения... Дело в том что у нас в управлении не особо то приветствуется, когда причина смерти не установлена. Хотя бы в предположительной форме, но указать необходимо. Делается это во избежание лишних вопросов от правоохранительных органов. Поэтому то и приходится выкручиваться различными способами...
А еще мне интересно вот что... Если допустить что в данной ситуации человек все же умер не от отравления окисью углерода, то насколько это нужно быть "удачливым" человеком с точки зрения теории вероятности, чтобы умереть от какой-либо другой причины и потом еще стать непосредственным участником пожара.... Уж очень совпадение необычное...

Т.к. данные о возможном посмертном проникновении СО в кровь очень разнятся, но они есть, надежнее брать из полости сердца или головы.

А где это приветствуется?

Но существует ряд случаев, когда неустановление причины смерти практически гарантированно:
- резкие гнилостные изменения,
- резкое обгорание трупа,
- разрушение трупа до уровня скелетирования.
Вы и у скелета причину смерти, ради ублажения начальства, выставлять будете?

Может быть, пригодится. Есть такая работа иркутянина: Алексеев И.В. К вопросу об оценке степени интоксикации алкоголем и угарным газом лиц, погибших на пожарах (Сб. Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Вып.15.-Новосибирск,2009.-С.112-116). Возможно, это кусочек еще не защищенной диссертационной работы (в библиотеке форума она пока не упоминается).
Ее (статьи) выводы:
1. Термический фактор в виде высокой температуры значительно влияет на уровень содержания в жидких биологических средах этанола и карбоксигемоглобина. В связи с этим данные токсикологических исследований на этанол и карбоксигемоглобин не отражают истинного уровня интоксикации организма человека на момент развития экстремальной ситуации.
2. Разработана методика объективной оценки степени интоксикации алкоголем и угарным газом лиц, погибших на пожарах, включающая в себя следующие положения:
2.1. При гипертермических повреждениях покровных тканей I-II степени площадью до 40% отмечается существенное повышение концентрации этанола в крови и других биологических жидкостях организма. В последующем, при значительных термических повреждениях тканей отмечается тенденция к снижению уровня этанола, в исследуемых объектах.
2.2. Концентрация карбоксигемоглобина в крови существенно снижается при значительных термических повреждениях тканей.
2.3. Отравление окисью углерода на фоне алкогольного опьянения происходит при более низких покзателях концентрации карбоксигемоглобина по сравнению с погибшими, которые алкоголь перед смертью не употребляли.
Возможно, есть и другие опубликованные работы этого автора по данной тематике, которые могли бы помочь в конкретном случае. Мне встретилась только еще одна статья (Алексеев И.В., Исаев Ю.С., Пикулева М.В. Особенности диагностики алкогольной интоксикации у трупов, обнаруженных на пожарах. - В сб. Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики.-Красноярск,2004.-С.32-33), но на полноту охвата вопроса не претендую.

Уважаемый chemist-sib.
По пп. 2.1 и 2.2 по крайней мере с полсотни работ опубликовано.
И все дают разичные данные и по алкоголю и по СО.
Особенно много работ было проведено в первой половине 80х годов.

Но важнее другое.
ПРИЧИНА СМЕРТИ, НА ЗНАЧИТЕЛЬНО ИЗМЕНЕННЫХ ТРУПАХ, НЕ УСТНАВЛИВАЕТСЯ.

Уважаемый Гуру Форума.
Я отнюдь не собирался дистанционно однозначно устанавливать причину смерти на подобном трупе. Но вопрос-то задан в химической теме "комбинированные отравления". И в любом случае требует химического взгляда, учитывающего свойства и поведение тех или иных токсикантов, до и после смерти, с различным воздействием факторов окружающей среды...И если даже простейшая вводная - действие алкоголя и СО на организм - вызывает "зависание" и разночтения, то и тех полусотни работ маловато будет. И еще вопрос о том, на каком этапе прекращать устанавливать причину смерти - до того, как "загружать" химию материалом, видя изначально "в головешку" обугленный труп (зачем тогда лишние телодвижения?), или уже после получения подобного приведенному audiman`ом результата? А если результаты все же получены, то их, в любом случае, необходимо "привязать" к конкретной ситуации, тем более, что по новому Приказу, одной из четырех задач судебно-химического экспертного исследования является "интерпретация аналитических результатов" (п.87.2). Поэтому и полагал, что приведенные мною данные коллегам-танатологам (да и химикам) будут небезинтересны.

ПРИЧИНА СМЕРТИ, НА ЗНАЧИТЕЛЬНО ИЗМЕНЕННЫХ ТРУПАХ, НЕ УСТНАВЛИВАЕТСЯ.

Уважаемый ГУРУ! Я не думаю, что нужно быть категоричным: разве в случае нахождения 60 % карбоксигемоглобина у "значительно изменённого трупа" поднимется рука поставить "причина смерти не установлена"?

Уважаемый chemist-sib.

Химия "загружается" прежде всего по указанию начальника БЮро. Если эквсперт этого не сделает - будет высечен.
Берем же мы мышцу на алкоголь у гнилых трупов в случаях убийства. А какой смысл? Все равно - какой бы результа не пришел - высказаться категорически по нему мы не можем.

Да сколько угодно.
Вот только ответ всегда будет в вероятностной форме, что в СМЭ означает - НЕТ ОТВЕТА.

Мне кажется, что даже для того, чтобы что-то сказать, пусть и в вероятностной форме, это тоже необходимо обосновать определеными научными данными, а не просто "вилами по воде писать" или говорить короткой фразой "No comments!".

Ещё как поднимется. Помнится, мы с ГУРУ этот вопрос очень подробно обсуждали на страницах ФСМ.

Обнаружение таких концентраций карбоксигемоглобина позволит Вам высказаться о вероятной причине смерти, причём с весьма высокой степенью уверенности, хоть и не категорично. Для этого и объекты в химию направляются, а не только из-за "указания начальника". Смотря о чём... О самом факте нахождения в состоянии алкогольного опьянения ко времени наступления смерти в значительном количестве случаев можно и категорично.

....и рискованно.
МИкробиологию ведь не делали.
А если там всё забито сахаропродуцирцющей грибковой флорой?

В известном Вам месте опубликованы результаты работы нашего общего знакомого. Есть и электронная версия статьи, правда на немецком. Основные данные повторены в теме на русском.

Спасибо за информацию, но в известной мне диссертации на русском языке эти данные имеются.
Они могут и не совпадать с исследованиями, проведенными в Германии.
Но я руководствуюсь именно этой диссертацией.

Вы забыли еще одну причину - отсутствие у эксперта возможности исследования самого трупа (когда достоверно известно, что труп есть, но он недоступен) - это не начало осеннего обострения, такие случаи бывали, лично мне известно с десяток.

Кровь необходимо брать из сердца или глубоко лежащих кровеносных сосудов,например,нижняя полая вена.Кроме того,из синусов твёрдой мозговой оболочки кровь брать не рекомендуют.А у обугленных трупов тем более.

Тогда добавьте к моей забывчивости еще один вариант - "отсутствие самого эксперта". Не десятки, сотни и сотни тысяч случаев.

Количественное определение карбоксигемоглобина обязательно должно производиться в крови,взятой из закрытых,центральных полостей трупа (лучше всего из сердца и ГЛУБОКОЛЕЖАЩИХ сосудов).
Методическое письмо о применении лабораторных исследований для диагностики прижизненности воздействия пламени при судебно-медицинском исследовании трупа.Москва 1971г.

Уважаемый медик.
Ну голову-то врубать иногда нужно.
Если у Вас труп с выраженым обгоранием живота и грудной клетки, но без обгорания головы - откуда кровь брать будуте?
А если имеется резкое обгорание головы с прогоранием костей череа, но грудная клетка и живот обгорели только до мышц. Откуда кровь брать будете?

Не врублюсь.
Откуда этот талмудизм у экспертов? Людей, с самым независимым, не декретируемым мышлением?

Всё правильно.Согласен.

относительно моего случая выяснилось следующее...
Из запрошенных материалов проверки стало известно, что сгоревший мужчина злоупотреблял алкогольными напитками, много курил, часто закрывался в сарае, чтобы ему никто не мешал выпивать... В сарае хранилась разная утварь и в частности несколько матрацев, на которых покойный периодически ночевал, после принятого алкоголя...
Вот и в день пожара невестка видела, как он находясь в состоянии алкогольного опьянения пошел в свой сарай...
...когда пожарные прибыли на место, то обнаружили, что сарай заперт изнутри металлической цепочкой. Дверь взломали...Перед входом лежали вышеупомянутые матрацы, от которых по мнению пожарных и начал распространяться огонь...Труп мужчины был обнаружен в ближнем правом углу от входа, в положении сидя на коленях, лицом в угол...

Как я понимаю в этот самый угол он спрятался от огня, который пылал у двери...Значит утверждать, что он умер от отравления этиловым спиртом нельзя... А от отравления угарным газом мог. И от прижизненного действия пламени тоже мог... Как вы думаете, результаты гистологического исследования помогут разобраться?

А что брали на гистологию?

Как я уже понял, я взял на гистологию все, кроме того, что нужно было))) ...взял как у обычно...стандартный набор...ни мягких тканей не взял, ни трахеи...((( в общем - очень непрофессионально сработал...как дилетант....(хотя пока я себя к таким и отношу)

Очень вольные домыслы.

Труп обгоревший. карбоксигемоглобин мог разрушиться под действием высокой температуры при пожаре. А исследования на угарный газ (не на карбоксигемоглобин) проводили из той же крови?. Ну и другие объекты можно попробовать на угарный газ! А количество этилового спирта вообще пустяк, мужик выпил и уснул просто. В крови заядлого курильщика аж 18-20% СоНв может быть.

Это как?Что это за такие исследования крови?



Ну это слишком.Да бросьте Вы.Все могут ошибаться независимо от стажа работы и квалификации.

Исследование на угарный газ- газохроматографический метод исследования. При этом исследуется кровь на содержание оксида углерода II, можно исследовать и скелетную мышцу, и сгусток спекшейся крови, в том числе и внутренние органы. Метод основан на разрушении связи СО и гемоглобина или миоглобина, и определение газообразного оксида углерода на хроматографической колонке по времени удерживания. Естественно при отборе объекта не должна попасть копоть или обуглившиеся части. Лучше спросите у своих химиков, они Вам лучше объяснят.

Этот метод, по моему мнению, очень необходим при исследовании обгоревших трупов. Можно применять при невозможности определения карбоксигемоглобина по каким либо причинам.

М77 большое спасибо,я этого не знал.

Метод очень хороший, объективный, но - ИМХО - только как дополнительное продтверждение уже найденного спектрофотометрически (с количественным определением) и/или химически карбоксигемоглобина. Без оного давать СО (причем - в каком виде связанным? в какой концентрации?) только по одному методу - дело слишком рисковое (ИМХО). Я в нескольких таких случаях писал (при неполучении характерных спектров из-за термических изменений) - вещество, которое может быть карбоксигемоглобином. Способ количественного определения карбоксигемоглобина, основанный на этом методе , описанный лет несколько назад в СМЭ, опять же предлагает слишком вольный (ИМХО) пересчет на некую усредненную (по концентрации гемоглобина и консистенции) кровь. У нас метод ГХ используется при каждом исследовании крови (и мышц) на СОНв, но только как качественное подтверждение его наличия. Кстати, в данном случае применение его ничего бы дополнительного не дало, так как СОНв уже и при традиционном исследовании был обнаружен и определен.

Взялся бы кто-нибудь разработать методику определения СО в костном мозге...

Кстати, было бы действительно здорово.


Уважаемый Сhemist-sib, Вы не могли бы чуть подробнее объяснить, как используя результаты этих двух методов исследования граммотно обосновать диагноз и выводы?
Мы привыкли работать только с теми данными, что нам дают по карбоксигемоглобину, но я уверен, что сочетанная оценка двух с.-х. анализов была бы более убедительной.

Колллеги.
Специально закрепил первый пост.
А то 4веба уже.

Большое спасибо за столь качественное объяснение!

№ 346н

Конечно же, коллега медик, описАлся. Благодарю, уже исправил

Новое - это хорошо забытое старое.
Мне попались две работы питерцев середины 80-х. Каюсь: никаких секретов не было. Одна (Бабаханян Р.В., Бородавко В.К., Петров Л.В. Определение карбоксигемоглобина в костном мозге. – Суд.-мед. эксперт., 1987, № 3, с.50-51) достаточно хорошо описывает подготовку костного мозга: обезжиривание хлороформом, экстракция дериватов гемоглобина водой, центрифугирование, осветление и окончательный гемолиз аммиаком. Затем следует определение COHb по методу, описанному для крови в Методических указаниях (1974). При параллельном исследовании объектов 100 трупов лиц, погибших от отравления СО, в костном мозге было обнаружено 10-67% COHb, а в крови - 29-88%. Достоверный минимум определения - 10%, ошибка (в разных интервалах концентраций) +/-3-7%. Чуть ранее была опубликована подобная статья (Бабаханян Р.В., Бусова Н.С. Методика спектрофотометрического определения карбоксигемоглобина в костном мозге. – В кн.: Лабораторная диагностика на службе судебной медицины. Сборник научных трудов под общей редакцией профессора В.И.Кононенко. – Харьков, 1985, с.155-156). Подготовка костного мозга - почти та же, количественное определение - гораздо более удобным и употребительным методом Ушаковой-Букиной. Выводы (применительно к задачам общих экспертов) приблизительно те же: концентрация COHb в растворах костного мозга ниже (в среднем на 30-40%), чем в соответствующих пробах жидкой крови.
Сразу честно признаюсь: ни разу сам не делал. Но и никто еще не спрашивал меня, какие объекты направлять в лабораторию в подобных случаях... В крайних случаях обычно обходились мышцами. Удачи!

Спасибо Вам за очень интересную инфрормацию.Обязательно узнаю у химиков есть ли у них такая методика.Ведь это может здорово помочь, вывести из тупиковой ситуации.

вот я и дождался заключения гистологов.... это по обгоревшему трупу, если кто еще помнит)))
....." полнокровие внутренних органов с множественными мелкоочаговыми кровоизлияниями под мягкую мозговую оболочку, в кору и стволовые отделы головного, мозга, легкое. Участки острой эмфиземы, бронхоспазм в легких. Множественные скопления частиц копоти в просветах бронхов. Хронический бронхит. Хронический реактивный гепатит со слабой степенью активности, 3 степенью фиброза, очаговой белковой и жировой дистрофией гепатоцитов. Артериолонефросклероз. ИБС: коронаросклероз, мелкоочаговый кардиосклероз, очаговая гипертрофия, липофусциноз кардиомиоцитотв. Аденоматоз надпочечника".
... вот как-то так... Может все таки комбинированное отравление?

А может быть асфиксия от брохоспазма за счет попадения копоти?
А может быть смерть от аноксии, за счет выгорания кислорода?
А моет быть смерть от ИБС?

Я согласен с медиком надо по отравлению СО уходить

Сама по себе ткая фраза в Инете рассматривается как флуд.
Обоснуйте - и вместо флуда полчится полноценный полезный постинг.

Ведь практически в каждом случае смерти нам приходится выбирать из нескольких вариантов возможного генеза... Будь то скоропостижный труп, либо травматический... Однозначно я думаю даже нельзя сказать, если даже находиться рядом с умирающим человеком рядом....
Если по утверждению многих у заядлых курильщиков концентрация карбоксигемоглобина может быть 50-60%, то это же не значит, что если вдруг такой человек умрет на пожаре, то мы не сможем утверждать об отравлении, даже если и найдем 50% концентрацию... Да я и не говорю уже и об вышеупомянутых цианидах, исследования на которые не производятся....
Однажды у меня на даче горел чайник в комнате, и забегая его выключить и потушить, я сделал может 3-4 вдоха в этом помещении... Так голова болела весь день и общее состояние было уж совсем не очень... Наверно у каждого свои пределы и конкретно сказать какая доза отравляющего вещества убьет того или иного человека трудно (конечно если не говорить о заведомо летальных дозах), а особенно в комбинации с другими веществами...
Просто мне хотелось бы сделать выводы в заключении исходя из фактических данных, полученных на вскрытии и при лабораторных исследованиях (пусть я чего-то там и не доделал), учитывая обстоятельства дела. Возможно высказаться и в предположительной форме...

Напомню данные по Вашему трупу

С учетом гистологического иследования видно, что копоти много, а СО - не особо. Ожога дыхательных путей они не описывают, значит горел труп.
Хоронить от синнергизма HbCO+алкоголь - а в чем этот синнергизм проявляется?

Если бы Вы были в группе СМЭ, то смогли бы ознакомиться с темой с претенциозным названием "Моя токсикология". В ней я пытаюсь установить принципы и условия, при которых допустим диагноз "отравление".
Согласно одному из условий - отсутствие каких-либо заболеваний, которые само по себе могли бы привесити к наступлению смерти.
В Вашем случае это условие не соблюдается - есть патология сердца.
Так что любой диагноз - отравление (в любых видах) всегда будет вызывать вопросы.

то есть как я понимаю, в практически в любой ситуации (кроме как в идеальной,что скажем бывает уж очень редко) чтобы мы не пытались сделать,как бы не строили диагноз, на чем бы не основывались - все равно могут возникнуть сомнения в его правомерности? Получается, что если взять одну конкретную ситуацию, дать ее на рассмотрение разным экспертам, то в результате получим отличающиеся результаты, но при этом ведь каждый из них будет по своему прав....

Совершенно верно.
Вы не упомянули еще один важный фактор - морфологической диагностики смерти "от этого" не существует.
Почему я и предложил конценциональную схему выставления дагноза "отравление".
Т.е. схему, которую нельзя доказать в принципе, но с которой можно согласиться и действовать единообразно.
В этом случае и 10 экспертов придут к оному выводу.
А до принятия её будет 10 разных выводов.

Простите за любопытство. А где написано или кто сказал, что у заядлых курильщиков достигает до 50-60% СОНв?

Спасибо за акт. А вы не смогли бы как нибудь методику определения СОНв в костном мозге почитать, просто никогда до этого не слышал о таковой, очень заинтересовало.

Нигде.
Такого не может быть.

Если понравилось и на пользу пойдет - на здоровье! А по поводу COHb в костном мозге не понял - как почитать? (не обижайтесь только - сразу же в голову лезет сравнение - как сказку на ночь, вслух...). Разве достать журнал 23-летней давности для вас - проблема? Если да - тогда уж дайте знать - отсканирую, или пальчиками наберу, перешлю. Определение-то там то же самое, традиционное, только эритроциты добыты из более глубокого, лучше защищенного места (хотя и очень жирного). В конце концов, когда нам присылают мышцы, мы из них точно так же "давим" эти остатки крови, стараясь как-то избавиться при этом от тканевой жидкости.

Если это журнал СМЭ, то попробую найти, других видов журналов 23 летней давности в нашей библиотеке нет к сожалению, может найду конечно эту статью. Иногда сварятся мышцы так, как из мангала шашлык, с корочкой, там крови не найти, вот хотелось по этому поводу попробовать из костного мозга в качестве эксперимента.

Зачем?
В сердце, в аорте, в полых веках - более чем достаточно крошковидных масс крови.

Коллега FILIN здесь абсолютно прав - конечно, лучше уж с подобной кровью повозиться, чем с мышцами или костным мозгом - все концентрация дериватов гемоглобина больше. Из мазеподобной крови можно получить все, включая вполне удовлетворительные спектры; из сухой, крошащейся - спектры зачастую не получаются (необратимо разрушены высшые структуры белка), но выделить СО для газовой хроматографии удается - "вещество, которое может быть карбоксигемоглобином".

Так или иначе в итоге у меня получилось следующее....
Диагноз: Острое отравление угарным газом на фоне алкогольной интоксикаци: ... .

... что то из глубин памяти выскочила именно такая цифра и видимо я слегка переборщил... Но вот значение 35% я точно встречал в официальных статьях о вреде курения некоторых ЦГЭ...

А почему не острое отравление алкоголем на фоне интоксикации угарным газом?
Мотивируйте.

потому что он находился на стадии эллиминации этилового спирта, и соответственно худо-бедно он пережил пик концентрации в крови (что я думаю он делал уже не один раз в своей жизни)... поэтому и мог бы жить дальше, если бы не угарный газ...
Пусть это звучит совсем уж ненаучно, но как то так....

Это звучит антинаучно. Ибо во всех исследованиях смерть наступала как раз в период элиминации, но никак не резорбции.

но я не думаю,что в этих исследованиях есть данные о том, что в этот период кто-то еще успел подышать угарным газом ...
мне кажется в данном случае нельзя решить однозначно, что являлось "последней каплей", после которой последовала смерть...
...если нельзя назвать данный вид отравления комбинированным, вследствие того что нет синергизма в действии, то в таком случае можно бесконечно гадать, что было фоном - алкогольное отравление или отравление угарным газом... Просто мне показалось, что раз алкогольная интоксикация уже была (еще до действия угарного газа), то и логичнее было ее обозвать фоном..

Не прыгайте в сторону.
Кстати, Ваша зацикленность на отравлении поражает.
В Вашем случае еще и больное сердце есть.

я внимательно изучал амбулаторную карту человека, наблюдался регулярно: то ушиб пальца, то перелом, то панариций, то травматический кератит, то отморожение... рабочая специальность у него... а заключения терапевта всегда - ЗДОРОВ...

Есть у Андрея Вознесенского прекрасное стихотворение. Называется "А на х....я".
Так и здесь.

Гистолог описывает, якобы ИБС, по описанию - скорее алкогольная кардиомиопатия.
Ослабленное, слабофункционирующее сердце, а здесь еще немного аноксемии с гипоксией, немножко доволнительных нарушений из-за отека в области ядер вагуса - смерть на блюдечке.

... наверно меня бы самого похоронили, если бы я похоронил в данной ситуации этого человека от ИБС, а тем более от алкогольной болезни...даже при явных признаках, не имея записей в мед документах об алкоголизме либо делирии, нам не разрешают таких вольностей...

ИЗвините, не знал, что беседую с крепостным.

Как бы то ни было, главное что из всей этой истории у меня многое прояснилось в голове и многое отложилось, пусть и довольно спорные выводы написал в заключении. Спасибо огромное за подсказки и помощь. В следующий раз буду уже более внимательно складывать кирпичик за кирпичиком...

Коллеги, наверное, нужно было пораньше выложить эту методичку (хоть она - и от военных СМЭ, но человек изнутри под формой мало чем отличается от человека в штатском - ИМХО) - уж простите мне мою забывчивость. Скачал я ее уже досточно давно с парраллельного форума; может быть, она бы помогла и в случае, представленном коллегой audiman'ом "ровнее класть кирпичи". Но лучше поздно, чем никогда

Здравствуйте! Попробуйте еще сделать исследование на обнаружение цианидов.

Здравствуйте!

Не, ну Вы хотя бы на дату сообщения посмотрели, а потом подобные советы давали...