оценка вреда здоровью после ПХО.

Здравствуйте, коллеги!
Хотелось бы узнать подход СМЭ при экспертизе (исследовании) ран после их первчной хирургической обработки (ПХО).
Как известно, первичная хирургическая обработка включает в себя определнные этапы, после проведения которых, морфологические свойства раны изменяются. В тоже время, часто ПХО проводится клиницистами чисто формально и ограничивается туалетом ран и решением вопроса о наложении швов. В медицинских документах клиницисты описывают свойства ран... не выдерживает критики. Закономерно встает вопрос о свойствах ранящего предмета. Если руководствоваться описанием ран в медицинских документах можно далеко зайти в поисках этого самого предмета. Де юро рана подверглась хирургической обработке и высказаться о свойствах ранящего предмета при неопсредственном осмотре не представляется возможным. Де факто очень часто можно провести качественное исследование. Поделитесь пожалуйста своими подходами в данном вопросе.
С Уважением.

Ну так смотря как проводилась ПХО. Если края раны иссекали, то только на основании записей в медицинских документах. В большинстве случаев пишу просто рана. А характер ее не указываю. Ну а если просто ушили, без иссечения, то тут уж смотрю - если видны ее свойства, то описываю и устанавливаю характер. Если нет, то см. пункт первый.

Все понятно, спасибо. ПХО включает в себя этапы: рассечение, иссечение, гемостаз, решение вопроса о наложении швов. Обработка любой раны должна начинаться с ПХО (читай измения ее морфо свойств). вопрос о характеристиках ранящего предмета даже совсем малогарамотные милиционеры задают. Как после ПХО Вы отвечаете о свойствах ранящего предмета? Ведь почти все хирурги описывают раны как "острые концы, ровные ркая и т.д.".

это еще очень хорошо, если так описывают)) чаще все же все описание ограничивается словом "рана", а потом в диагнозе "колото-резанная". Если по всей в куче информации из истории можно сделать какие-то выводы, то пишу к примеру "в результате действия осрого предмета с режущими (колюще-режущими) свойствами" или "по результатам мед докум. высказаться о характеристиках травм предмета не представляется возможным"

Края ран не иссекаются только если
- они на лице,
- имеются признаки нагноение (теоретически через 2 суток после травмы исечения не проводится.
В остальных случаях хирург обязан края раны иссечь.
Использовать меддокументы для решения вопроса о харктеристики воздействующей поверхности - глупость.
Обязательно надо исследовать и рубец.

Да, Уважаемый. Понимаю, что тема может быть и мелка для внимания уважаемых экспертов.
Но если, описана рана с острыми "углами" и ровными краями, произведена ПХО. Как бы Вы высказались и чем бы аргументировали? Смотрели бы рану на свидетельствуемом (иногда для этого нужно провдить перевязку и т.д.)...

Для проведения перевязки у меня условий в кабинете нет. Так что разматывать бинты потерпевшего никто не заставляет. Если врач при первичном осмотре подробно описал все характеристики раны, я могу поставить механизм воздействия - оснований не доверять врачу у меня нет. Если не описал, то повторюсь - не оцениваю механизм воздействия и пишу в заключении что установлена рана, механизм образования которой установить не представляется возможным ввиду неполноценного ее описания в представленных медицинских документах.

[quote name='FILIN' date='10.12.2010 - 15:57' post='108804']Края ран не иссекаются только если
- они на лице,
- имеются признаки нагноение (теоретически через 2 суток после травмы исечения не проводится.
В остальных случаях хирург обязан края раны иссечь.[/quote]
Да, конечно. Но обращаю Ваше внимание, что практически, если "свежая" рана ее не иссекают, как правило (в нарушение всех канонов), я утверждаю! После двух суток, обработку раны многие клиницисты считают вторичной хирургической обработкой.
[/quote] Использовать меддокументы для решения вопроса о харктеристики воздействующей поверхности - глупость.
Обязательно надо исследовать и рубец.[/quote]
Для исследоования рубца, зачастую теряется смысл высказываться характеристиках воздействующих поверхностей..., всю спину проедят "братья людей в сером" у них же сроки и закрепляться по вещественным доказательствам очень важно быстрее. Вы бы не могли подсказать как высказаться в подобном случае, ради истины?
Есть ли смысл смотреть рубец, пока он сформируется, человек причинивший вред уже будет рассмотрен в суде. Как Вы высказываетесь при экспертизе по мед.документам? Если угодно, я высказываюсь о свойтсвах ... по мед. документам, принимая во внмание, что произведена ПХО раны и оснований для недоверия к содежащимся в мед.документах сведениям у меня оснований нет. Я не прав?


Конечно, я тоже не имею перевязочной. просто у нас маленькая больница и мне не составляет труда прийти на перевязку, мед.сестра всегда по моему желанию пригласит. Спасибо, я понял вашу позицию и полностью ее разделяю. В итоге у меня получаются (почти) все раны с обоюдо острыми концами и ровными краями.

Иссекать края раны или нет, выбирает оператор, если рана получена относительно недавно, края и стенки раны не загрязнены, рана кровоточит, т.е. "очистилась" за счёт крови, то она вряд ли подвергнется ПХО в медицинском смысле, её хирург просто ушьёт. В данном случае даже по мед.документам Вам не составит труда определить механизм воздействия и воздействующий предмет. Если в мед.документах всё описано пространно, тогда зачем ломать голову, укажите, что предмет воздействия определить невозможно.


Это помогает, когда качественно описан ход операции, когда рана затянулась первичным натяжением.


Высказываюсь соответственно описанию этой раны, мудрить не надо.

Не всегда присутствие на перевязке решает проблему определения травмирующего предмета, да Вы и сами это знаете.

Это не у Вас получаются такие раны, а у врачей, их описывающих. Хирурги не заморачиваются, даже если они видят, что один конец раны точно закруглён. Зачем им это, тогда им нужно будет писать какой конец закруглён, а какой острый, лучше отписаться сразу. У меня есть коллега, который работал некоторое время смэ, так вот он, на мой вопрос о характере раны, просто улыбается в ответ, резюме: матушка лень.

Колллеги.
Вас что, по новой в интернатуру?

Прям интересно сделалось: из-за раны после ПХО нешуточно глубокомысленная дискуссия приключилась. А если рана без ПХО (не требовала ушивания, пациент отказался от наложения швов или доктору спать хотелось, потому и решил зеленкой с пластырем обойтись), как тогда? Что можно сказать, если у потерпевшего "...в надбровной области в проекции верхнего края глазницы горизонтально располагается линейно-веретеновидный красно-фиолетоватый плотный малосмещаемый чуть выпуклый рубец, размерами 1,0х0,25см"? ПХО не было. Значит, все просто и любой из нас, глядя на этот рубец, бодро продиктует про причинивший его травмирующий предмет, особенно в ситуации, когда у одного подсудимого ножик в руках был, а у другого - кулаки?

согласен с Вами, тема не стоит внимания! можно закрывать.
Как правило, по моим наблюдениям, рана и не подвергается ПХО в полном объеме, происходит только ее туалет (без изменения ее свойств). Но по записи в медицнской карте стационарного больного из хирургического отделения указавается, что это ПХО было проведено (читай морфо св-ва раны изменены). Повторюсь, на самом деле она (ПХО) не првовдилась. в локальном статусе при поступлении (до якобы ПХО) рана описывается как с острыми "углами" и ровными краями.
При проведении исследования и изучения представленных мед. док-в (которым нет основания не доверять, ведь рана описана) получается травмирующая поверхность с обоюдо острыми гранями. заканчиваю исследование до формирования рубца, я рану не смотрю, так как априоре указано, что она подвергнута ПХО, характер травмирующего предмета выдаю с учетом данных мед.док-в, в итоге искажение характера травмирующей поверхности. вот о чем я.
Большое спасибо за Ваше авторитетное внимание.
думаю тема исчерапала себя.
прошу закрыть.
С Уважением.

Если в короткой теме, на 1 веб. приняли участие маэстро, магистр и Гуру форума, то тема явно заслуживает внимания. Хотя бы по этому признаку.
Ув. Радомир поалагает, что изучение рубцов, осающихся после заживления повреждений никакой роли не играет для экспертного мнения.
Я то же примерно так полагал в первые лет 5 экспертной деятельности, пока не получил превосходный урок, свидетельствующий о противоположном.

В одной теме смешились сруз как минимум три:
- установление особенностей воздействующей поверхности по характеру раны,
- установление особенностей по характеру раны, подвергшейся ПХО,
- установление особенностей по характеру раны (рубца) о которой написано, что была подвергнута ПХО.

Первая позиция - совершенно самостоятельная и обширная тема.
Вторая и третья - ветви одной темы. Их бы и надо было акцентировать и обсуждать.

Глубокоуважаемый Гуру! На простом и наглядном примере я предложил взглянуть на предмет под другим углом: в большинстве случаев минимальное описание особенностей раны в меддокументах информативнее сколь угодно скрупулезного изучения рубца через месяцы-годы после травмы. Вновь обращаюсь к моему примеру. Как можно по этому описанию рубца дифференцировать удар тупым твердым предметом и рассечение острым режущим? Но если эта самая рана в истории болезни названа врачами как "ушибленная", скупо записано, что "края кровоподтечные, осадненные, частично размозженные", дальше - ПХО "с экономным иссечением нежизнеспособных тканей", то я не из осмотра рубца, а из записей врачей буду приводить аргументы, обосновывающие, что она ушибленная, а не резаная. Изучение рубцов бывает исключительно важно и, даже, увлекательно (обойдусь без примеров "открытий чудных"). Но все же чаще - основная информация содержится именно в описаниях раны, а не в осматриваемом рубце, тем более - после ПХО. Кстати, "ПХО" - отдельный предмет анализа: lege artis косметически ушитая ушибленная рана, идущая вдоль ларгансовой линии, в исходе даст тонкий линейный рубец, а вот ушитая "как придется" и шелком "какой есть по ДМС" резаная рана, превратится в линейно-извитой неравномерной ширины рубец. Какой из них на след от резаной и ушибленной раны больше будет похож? Не стоит забывать, что "в условиях современной модели здравоохранения", частенько врачи пишут "ПХО", при этом рана всего лишь обрабатывается антисептиком и на неё накладывается асептическая повязка/наклейка. Больница получает по ОМС или ДМС денежки за "проведенную операцию". Иногда при осмотре через пару месяцев на месте "раны после ПХО" даже рубца нет! Апофеоз: много раз встречал в историях болезни: "ПХО ссадин".

Уважаемый Радомир.
Даватйте проще и откровеннее.
Вам приносят меддокументы и постановление. Вы проводите экспертизу без осмотра пострадавшего (или хотели бы без осмотра) и изучения рубца, а сразу пишите выводы.
Все рассуждения о том, что написано не то, ушили не так - воистину в пользу бедных.
Даже одной ссылки на то, что при осмотре рубца можно установить - продилась ли ПХО или нет - уже заставляет эксперта проводить такое исследование.
Тема не о рубцах, а о ПХО и возможности хоть что-то сказать о предмете в этом случае.

Только по осмотру рубца, возникшего на месте заживления раны после ПХО (в классическом виде с иссечением краев и ушиванием) можно сказать: 1.что это была действительно рана (всегда). 2.установить её точную локализацию (всегда). 3.Ориентацию длинника раны (часто). 4.Форму раны (иногда). 5.Размеры раны (в категории "длиной не более" - весьма точно). 6.Характер травмирующего предмета (в целом, нечасто и с невысокой достоверностью - см. выше мои примеры). 7.Сопутствующие повреждения и исход травмы (собирательный пункт, в который можно включить многие мыслимые варианты - от рубцовой контрактуры сустава до искажения рубцом черт лица).

Радомир
А кто писал: "Только по осмотру рубца"?
Я высказался в смысле "В том числе и на основании исследования рубца", в доплнение к прочим исследованиям отриццать значение которых глупо.

Вот и я о том же самом: "в дополнение" - смыслообразующая словесная конструкция. Обычно - никчемное дополнение, редко - информативное, в единичных случаях - принципиальное. Как правило, степень актуальности этого дополнения становится ясна при прочтении медицинских документов на этапе их получения от следователя при назначении экспертизы (тогда и начинаются переговоры о необходимости обеспечения явки потерпевшего... ).

Только позавидовать Вам.
Мне кое-что становится ясным только после изучения всех доступных объектов, носителей интересующей меня информации.
Иначе - нельзя.

Лучше посочувствуйте. У меня есть опыт работы в небольшом городе, где "одна больница" и "одна милиция" почти аккурат напротив - там нет особой проблемы делать, конечно, не 100%, но 90% экспертиз с осмотром людей. Ощущаешь себя экспертом во всей широте этого слова. В большом (большом-большом) городе - этот процент раза в три ниже. Ощущаешь себя бюрократом (который с бумажками, все больше). Так, что не завидуйте особо. Я точно также изучаю все доступные объекты. Кое-что становится ясным. Специфика службы в отдельных местах, знаете ли. Приношу извинения за флуд.

Уважаемый FILIN!

Этого я не заметил в постах Ув. Радомира, да и Вы тоже.


Иногда так бывает, ведь обсуждение идёт не в академическом русле, а в практическом.

Первую позицию очень много освещали в судебно-медицинской литературе, и конечно эта позиция не является темой обсуждения. А вот вторая и третья заслуживает внимание со стороны практикующих суд.мед.экспертов.
В 16-м постинге коллега Радомир очень лаконично и доходчиво изложил свою позицию по этому вопросу, эта позиция мне импонирует. Если, к примеру, потерпевший после получения раны не обращался за мед.помощью, то она после заживления, может принять мыслимые и немыслимые формы в виде рубца, в таком случае определение травмирующего предмета заходит в тупик. По такому рубцу можно сказать, что: 1. Она не подвергалась ПХО.
2. Далее с 1-го по 5-й и 7-й пп. 16-го постинга Радомира.
3. п.6 - маловероятное определение травмирующего предмета.
В случаях ран подвергшихся ПХО (формально или фактически!), запись врача помогает определить этот предмет.

Вниметельней читатйте и не пишите за других, что они заметили, а чего не заметили.
Не скромно и глупо.

Остальную часть постинга можно смело удалять - "поток сознания" какой-то.

Уважаемый FILIN, не могли бы вы ответить на вопрос топикстартера. А то что то только наши, ответы от сохи критикуете. Например пример Радомира с рубцом, без возможности освидетельтвовать потерпевшего.

Уважаемыый gretta.
Давно, одним из первых ответил.
Если бы Вами двигал профессиональный интерес, а не желание уязвить - нашли бы, прочитали, обдумали и применяли в собственной практике.

Да, спасибо большое за ваше внимание и внимательность! я так и неуслышал ответ на мой вопрос.
Принял решение, что буду работать как работал. Характеристики ранящей поверхности из мед-х документов, пусть потом доказывают, что не "этим" предметом причинены повреждения.
С Уважением.

Уважаемый KoryA.

А разве Вы его задавали?
Вы поинтересовались, как кто где отвечает на вопрос о свойствах предмета после ПХО раны.
Как отвечаете Вы - в топикстаре не указано.

Я написал свой алгоритм исследования при решении этого вопроса.
Повторю его.
1. Исследование меддокументов.
2. Исследование рубца.

И это прямой, прямо таки ученический ответ.
А сколько ответов было косвенных, при обсуждении.

Если в этой ситуации Вы "не услышали" - это уже Ваша проблема.
Учитесь слушать и слышать.

Улыбнуло! Начали с поиска каких-нибудь инноваций, а пообсуждав, закончили старой доброй классикой (см.алгоритм FILINа). На то она и классика. Думаю, по этому вопросу еще много лет "высокотехнологичного прорыва в будущее" не случится.

Без освидетельствуемого (не желает явиться на СМО, не найти, БОМЖует, уехал за границу и т.д.). По мед документам только. Отходим, правда от темы ПХО ран, но все же.

Ну а по теме - если иссечены края раны, то какой смысл в осмотре рубца?

Иногда смысл в осмотре рубца (и не только рубца) бывает даже после ПХО. По его форме есть шанс на получение доп.информации о травмирующем предмете, может оставаться наличие следов осаднения, на фоне которого располагалась рана, какие-нибудь внедрившиеся в кожу порошинки или частицы асфальта и т.п. источники "открытий чудных" в отдельных экспертизах. В абсолютном большинстве экспертиз - наиболее информативны, конечно же, медицинские документы, а не рубец после ПХО с иссечением краев, пластикой местными тканями и т.д. В большинстве случаев - только по медицинским документам (судя по горячим заверениям следователей/дознавателей и их руководителей у нас 4/5 населения находятся в длительных командировках, скрываются от следствия, крайне заняты на работе, выехали на постоянное место жительства в другой регион, дома не появляются и их местонахождение неизвестно или категорически отказываются от явки на экспертизу ). Если в меддокументах содержится какой-то разумный набор внутренне непротиворечивых данных - с некоторыми оговорками можно высказаться о травмирующем предмете, если же один врач пишет - "резаная", второй - "рубленая", а третий -"ушибленная", без указания какой-либо морфологии, тут и осмотр рубца после ПХО, обычно, ничем не помогает.

Делаю достаточно большое количество живых, в нашем районе, к сожалению большинство из них по мед документам, освидетельствуемого нет. Я пишу опираясь на свой опыт. Академические варианты у нас здесь не проходят.
Остатки асфальта в тканях, или еще чего это казуистика. Ну а насчет осаднения вокруг рубца после ПХО это вы, конечно загнули!

gretta.
Судя по писанному, Вы,коллега, никогда так экспертизы не проводили.
А посему - меньше иронии и больше интерса. Здорового и практического.
Попробуйте проводить так как Вам рекомендуют.
А то бред какой-то: два опытнейших эксперта говорят одно и то же, а третий - "Ах как интересно, но у нас это не пройдет".

Gretta, Вы, как я вижу не поняли о чем я написал. Это не безумное предложение искать осадненные края раны при осмотре рубца (после ПХО с иссечением краев), а (видел такое и не раз) предложение осматривать не только рубец, но и вокруг него - там много чего интересного может сыскаться, что может дать добротную аргументацию для обоснования предмета, направления его действия, характера следообразующей поверхности. В том числе там могут быть не отмеченные или невнятно описанные в меддокументах следы от ссадин или небольших поверхностных ран, что может позволить, например, более-менее обосновано предположить, что данная область травмирована от удара со скольжением подошвой ботинка, а не от того, что её "ножом задели". Согласен, что такое или запомнившиеся Вам частицы асфальта - экзотика, которая не каждый месяц в работе встречается, но, все же бывает, о чем я и речь вел в предыдущем посте. Академический (классический, основанный на знании теории судебной медицины и умении донести их до читателя экспертизы) стиль исследования и формулирования выводов (или их важнейших положений) пройдет на "Ура!" везде, уверяю Вас. Поначалу, может, поудивляются малость, а потом, непременно, станут с изрядным уважением к труду доктора относится - проверено на себе и на людях Тогда и вопрос с обеспечением явки человека на осмотр легче будет решать: "Доктор сказал в морг - значит в морг".

Спасибо.
Буду продолжать учиться.
С Уважением.