импрессионные переломы

Уважаемые коллеги, ситуация такова: потерпевшая - пострадала в ДТП, сбита внедорожником. В мед.карте при поступлении - на рентгене коленных суставов - без костно-травматической патологии. лечится с сотрясением головного мозга. через почти 2е недели едет в областной центр на МРТ: МР-данные импрессионных переломов мыщелков левой большеберцовой кости. Описание: в обоих мыщелках и метадиафизе большеберцовой кости визуализируются зоны отека трабекулярной костной ткани с признаками импрессии, кортикальные пластинки мыщелков неровные, нечеткие...
что это за зверь "импрессионные переломы" и как их в данном случае оценивать?

Вдавленный перелом кости в результате компрессии суставных поверхностей.

Выделяют инерционную травму, компрессионную и импрессионную траму.
импрессия - воздействие индентора (тупого предмета малыми размерамт) с высокой скоростью. В.Л. Попов к ЧМТ импрессию применял к описанию травмы головы от огнестрельного снаряда.
По сути своей импрессионная травма образуется в результате наложения отраженных волн, это настоящее динамическое разрушение объекта. Иначе говоря время удара должно быть меньше периода колебания кости.
Чтобы машина стукнкла так, как и огнестрельный снаряд, а точнее еще с большей скоростью— ведь жесткость бампера не как у пули, представить очень и очень сложно...
Если только это не джип со стальным бампером (или чем там он ударил).
Но это с позиции судмед травматологии, а вот как врачи это понимают загадка.

Повреждение губчатого вещества в судебной медицине практически не изучалось, единичные работы. А ткань очень интересная: при деформауии на 40% она после снятия нагрузки восстанавливается примерно до первоначального уровня.
И задача у ней в рамках опорной функциикак раз и заключается в поглощении травмирующих нагрузок.

ЗЫ. Пишу с телефона, тяжело пальцем—сосиской в букаФки на экране попадать, простите за ошибки

я имела ввиду: как их оценивать по степени тяжести? и может ли быть такое, что на рентгене их не заметили?

По МРТ все вполне достоверно подтверждается. Посмотрите еще раз все рентгенограммы: зная, где и что искать, возможно увидете чего-нибудь (не бурусь утверждать что именно, не видя снимков). Оценивать по длительности, а как иначе?

Увидеть должны сгущение балок, то есть участки затепнения. А тяжесть- по длительности...

Описание не очень на локальный перелом похоже. Больше на какое-то заболевание ( и давнее к тому же)
Возраст? Амбулаторную карту смотрели?

возраст - 22 года, на МРТ противоположного коленного сустава - остеодистрофия. амбулаторную карту посмотреть пока не довелось, она еще лечится в поликлинике. ощущение, что потерпевшая симулирует и МРТ купленные. сама приходила на ко мне с претензиями пару недель назад (без гипса и на своих ногах), хочет заранее знать вред здоровью

Я может не очень понятно писал. Импрессия- это действие ограниченного предмета. Мыщелки скорее всего вообще конструкционного характера

Как последствие ранее перенесенной травмы - возможно (хотя в наши дни и маловероятно).
Как последствие заболевания - одностороннее - исключено. ОБязательно двухстороннее с большим поржением одного из суставов.

Ув. Задумчивая, а у Вас не практикуется консультация снимков штатным консультантом рентгенологом?

Простите, остеодисплазия, а не дисторофия, очепяточка вышла) Штатного консультанта рентгенолога у нас нет, можно отправить только к тому доктору, который первично описывал. А простые рентгенологи открещиваются от описания чужих снимков. запросила все снимки, которые ей делали и в стационаре и на МРТ. думаю еще, что нужно повторный снимок левого коленного сустава с подробным описанием.

я не дока в рентгенологии, но описание переломов и выставленный диагноз вызывает сомнения в плане травматического их генеза. Поэтому и спросил о консультанте. Самостоятельно не решился бы связываться с таким странным переломом. а осмотреть пострадавшую нельзя? ну гипс там, все такое есть?

Gladius, две недели назад, когда она приходила самостоятельно узнать про вред здоровью - была на своих ногах и без гипса. единственная претензия в плане ног - не может ходить на каблуках

Возвращаясь к нашим баранам....
закончила экспертизу. потерпевшая не согласна с заключением, в частности с тем, что не подтверждаются импрессионные переломы. Прошу оценить объективность и правильность моих выводов по данному вопросу. P.S. у нас в области МРТ снимки областными специалистами не консультируются, только КТ и рентген.

Как-то у Вас всё в кучу.
1. Совсем не установлены механизм и давность образования повреждений, непонятно, например, каким образом Вы связаны скол эмали на 45 и 38 (зуб мудрости) зубах с ДТП.
2. При определении вреда здоровью проигнорирован частичный разрыв передней крестообразной связки, не понятен исход этой травмы. Раз уж даму осмотрел невролог, то логично было показать её и травматологу.
3. Исходя из изложенного в исследовательской части, вообще нельзя сделать никаких выводов по поводу импрессионных переломов.

Хорошее заключение.
Хорошее прежде всего с точки зрения практика.
Легкий вред все равно пришлось бы определять хотя бы из-за ран.

не хорошее заключение, с точки зрения практика: зачем раны на голове и нижних конечностях в одну кучу валить? Закрытая тупая травма головы - сотрясение головного мозга при наличии ран и ссадин (с локализацией того что на голове), а потом уже раны в области коленных суставов и ссадины поясничной области... сколы зубов без данных о состоянии зубов до травмы и консультации стоматолога полная ерунда. А самое плохое что вред установлен неправильно, если установлен разрыв крестообразной связки, то вред средний (а вот был ли мальчик в смысле того самого разрыва еще вопрос).

1. И зачем вся эта муть с группировкой повреждений, если речь идет о ДТП?
2. О связке написано "надрыв", существенных нарушений со стороны сустава клинически не отмечено.
3. Еще по такой хрени, как был ли до травмы скол зубов, экспертизу затягивать (вред не меняется, на сумму гражданского иска не влияет).
4. Извините, милейшая ХВ, но Ваши замечания это не замечания эксперта-практика, а замечания эксперта-надзирателя (зональника, регулярно проверяющего, зав. отделением или отделом и пр.).

написала так, как вижу что было бы лучше и грамотнее, перечислять в перемешку раны на голове и жопе простите из-за того что это ДТП все равно не корректно, а после всего этого еще и ссадины на голове вспомнить в конце. А в отношении повреждения связки речь о том и идет, что клинически не было этого повреждения и еще вопрос было ли оно на МРТ и соответствует ли предъявляемой травме. Из опыта проведения экспертиз по связкам, даже частичное их повреждение, подтвержденное на МРТ как правило приводит к длительному расстройству здоровья ( с нарушением функции и отеком области сустава) в результате чего люди и идут делать пресловутое МРТ. А если диагносцируют повреждение связок и человек бегает как лось через неделю после травмы, то тут и без МРТ понятно что даже "частичного" повреждения не будет.

Это давняя дискуссия - у каждого эксперта свои предпочтения в написании Выводов.
Важна не форма ("грамотно и лучше", я бы еще добавил "красивее"), а
- правильность,
- понятность,
- достаточность,
- обоснованность.

О повреждении коленного сустава я уже высказался - видимо какое-то заболевание.
НО раз эксперт решил, что диагноз "надрыв" верен, но длительность клинических проявлений этого надрыва менее 3х недель, то и оценивать он будет как легкий вред.

( Опыт дело хорошее, но я не верю в дискретность в медицине. В ней встречаются только континиумы. Разве что кому ногу оторвут).

вот одно не понятно, человек спросил мнение экспертов о выводах, смело выложил свои выводы на обсуждение, это всегда не очень приятно так как можно нарваться на критику, почему так мало экспертов высказались? ведь в итоге смысл в том что бы почерпнуть что то новое в свой практический багаж. Я печатала свое мнение не для того что бы обидеть задумчивую или чему то научить, но высказать мнение того экспертного сообщества где я работаю, вот Филин считает что и такие выводы нормально. Если заметить, сумбурность выводов отметила не только я, это связано именно с нерациональным описанием повреждений, когда они сгруппированы не по морфологической сущности а по областям тела это не просто красиво, но и намного более понятно, в том числе для тех кому в итоге предназначены выводы.
В отношении ЧАСТИЧНОГО повреждения еще раз возможно нарвусь на неприятночти, но хочу отметить, что чаще встречаются все-таки частичные повреждения связок (анатомическое строение у них волокнистое - нити, как не крути), а не полные разрывы, что не мешает однако этому частичному повреждению вызывать длительное нарушение функции сустава или конечности. Все вышесказанное не значит что, я согласна с наличием повреждениея связки в данном случае.

Ничего личного. Со всем уважением.

Здесь дело не в "красоте".Безусловно группировать повреждения по областям тела следует.
Это касается Выводов,Заключения,а также и СМД.
В отношении вреда-Лёгкий.

А зачем?

А это, что бы нашим партнерам по бизнесу было чуточку понятнее. Забота о людях...

Радомир
Очень субъективный и сомнительный аргумент.
Это ВЫ полгаете, что им понятнее. А ИХ много и у каждого свое восприятие - одним понятнее (хотя, что понимать-то?), а другим как раз не понятнее.

Тем блее, что в некоторых случаях ( как раз этот) желателен простой перечень повреждений, без разбивки ( а значит и без акцентирования) на отдельных повреждениях.

Прошу прощение за отступление от темы. Всем (им и нам) понятнее, т.е нагляднее, когда, например: "перелом левой скуловой кости со смещением отломков и с ушибленной раной в левой скуловой области, кровоподтек со ссадинами в подбородочной области слева, закрытый перелом восьмого и девятого левых ребер по передней подмышечной линии без смещения отломков с кровоподтеком и ссадиной в его проекции", чем: "переломы левой скуловой кости (со смещением отломков), восьмого и девятого левых ребер по передней подмышечной линии (без смещения отломков); ушибленная рана в левой скуловой области; ссадины в подбородочной области слева и на левой половине груди в проекции восьмого и девятого левых ребер по передней подмышечной линии; кровоподтеки в подбородочной области слева и на левой половине груди в проекции восьмого и девятого левых ребер по передней подмышечной линии". Желательно, что бы за деревьями лес был виден... от макушки до пяток.
То, что "топографический" принцип построения суд-мед.диагноза понятнее для НИХ, многократно на НИХ же проверено. Доходит быстрее. Впрочем, за репрезентативность выборки не ручаюсь, притом и методика оценки насквозь субъективная.
В этом случае топкстартер вполне удачно объединенила отдельные повреждения в единый комплекс:

Эта "общность механизма и времени образования повреждений... в едином комплексе ...", замечательно бы дезакцентуировала указание повреждений в соответствии с их локализацией, а не группировку, сообразуясь с их характером.
ИМХО.

Т.к. не в закрытом разделе, объяснять профессиональные тайны и приемчики не стану.

Следует согласиться с мнением Холеры Валерьевны.
Если уж вышли на сочетанную травму, то ее и надо описывать как сочетанную травму.
А иначе винегрет в заключении рано или поздно станет винегретом в голове эксперта

Вот и я про это.

Дорогой Доктор.
1. Не следует так обобщать.
Мы консультируем единичную экспертзу, с учетом ОСОБЕННОСТЕЙ этой экспертизы.
2. Видимо Радомир оказался более проницательным, обратил внимание на вроде бы вскользь брошенную мною фразу, понял таящиеся опасности и сразу вспомнил о необходимости "дезакцентуации".
Вот в этом и видится сильный практик.
Сильный практик это в том числе и ( а может быть в первую голову) видящий достоинтства и недостатки своего заключения, слабые места этого заключения и старающийся эти слабые места (если не удается их нивелировать) сделать менее заметными.
3. Используя Вашу же методику можно смело заявить, что "шаблон в заключении рано или поздно приведет к шаблону в мозгах".

Уважаемые коллеги. с вопросом предпочтений разобрались. со связками почти что тоже. не могла я частичный разрыв связки не принять во внимание - не смогу ничем опровергнуть данный диагноз, т.к. только на мрт видны связки. но легкий вред по ним дала потому как лечилась потерпевшая по поводу правой коленки меньше 21 дня. а вот по поводу импрессионных переломов - как вы считаете-достаточно ли обоснован вывод о том, что их не было, хотя опять же на мрт есть. с этими переломами как раз весь сыр-бор и назревает.

Достаточно.
Тем более, что у Вас в запасе еще и вариант - объявить все эти "импрессии" результатом остеодисплазии (односторонняя она не бывает).
Прибегнете к нему в крайнем случае.

Всем спасибо!!