Приказ№346н

79.4. в процессе проведения судебно-гистологического экспертного исследования эксперт изучает материалы дела, относящиеся к предмету исследования, выписывает из них необходимые сведения, запрашивает в установленном уголовно-процессуальным законодательством порядке предоставление дополнительных объектов и медицинских документов, необходимых для формулирования судебно-гистологического диагноза и дачи заключения.
79.18. при оформлении результатов экспертизы судебно гистологический диагноз систематизирует выявленные микроскопические изменения. Он должен вытекать из исследовательской части, быть научно обоснованным и строиться по патогенетическому принципу. При недостатке информации используется фактографическое оформление диагноза, при котором в систематизированной последовательности приводят обнаруженные в органах и тканях изменения. В повреждениях органов и тканей травматического и нетравматического генеза отмечают характер и степень выраженности реактивных процессов, указывая преимущественную их локализацию.

Коллеги, наш начальник, после написания заключения требует ОБЯЗАТЕЛЬНОГО написания выводов гистолога во всех 100%, несмотря на то, что часто информации НЕТ ВООБЩЕ. Аргументирует пунктом 79.4 приказа № 346н. А как у вас?

[email protected]
Зря аргументирует.
Вы же можете указать на первое предложение этого пункта. И что он будет делать - запрашивать мат. УД или доследственной проверки?

У нас серьезное экспертное Бюро и мы такой ерундой не занимаемся.
Пдход гистологов к экспертам очень уважителен (взаимно) и каждому эксперту либо пишется СГД либо Заключение, в котором кратко перечисляются все находки.
Мне значим последний вариант ( в моей экспертизе не должно быть чужих диагнозов или Выводов).

Пыталась объяснить - бесполезно. Стала действовать на свой страх и риск - недавно получила ОФИЦИАЛЬНЫЙ выговор за несоблюдение пункта 79.4. Пункт 79.18 игнорируется начисто. Вот теперь думаю - как бы его официально заткнуть. Может кто что и присоветует?

Приятно читать эти строки.Я думал,что такой один.


Не получится.Он не знает работы в суд.-гист.лаборатории.
Самоуверенный самодур ?

В том то и дело что знает. Но вот эту фразу - "диагноз и заключение" выдрал из общего контекста. А когда пытаешься объяснить - аргментирует, что не выполняю приказа. Про самодур - согласна. Тут еще и возраст - 70 с хвостиком + болячки.

Рискну утверждать, что знаю о ком идет речь.
Работу гистолога он не знает, хотя имеет подготовку по ПА и работал ПА два года.
В микроскоп точно не глядел лет 30.
Гонору на сто армейских сержантов хватит.
Переубедить его невозможно.

Ждите.

... а в чём собственно проблема? Ну замените "судебно-гистологический диагноз" на "выводы"... Особой разницы не будет, а Вам (и видимо начальнику) - спокойнее...

Вот интересно.
В Коми респ. в исследовательской части после каждого исследованного объекта (имеется конкретный кусочек и не важно, сколько срезов с него можно сделать и как окрасить) - вывод (так и написано: "вывод").
Все завершается резюмиующей частью: "Заключение".

так, для сведения

Головной мозг-........
Вывод
.........
Сердце-.........
Вывод
......... и т.д.
Заключение.
........
Я правильно понял?Если да,то это для кого?Для фельдшеров?
Такую схемку,скорее всего,придумали сами.



Дело не в этом.

Ничего не получится. Требует чтоб был и "судебно-гистологический диагноз" и "выводы". Причем, если при переохлаждениии, еще можно написАть, что признаки, или обнаружены, или нет. А какие выводы я должна написать при отравлении алкоголем, или наркотиками?


Чего?

Выговор обжалуется в судебном порядке.
Можете попробовать, тогда "самодур", либо успокоится, либо наоборот.

Понятно и без объяснения .

Не согласны, обжалуйте выговор в суде.

И ждите

Чем и занялась.

Читал-читал, так и не понял суть проблемы. Честно говоря больше напоминает женский каприз. Ув. Любовь. Если начальник требует - хочешь-нехочешь нужно исполнять. Не знаете как - попросите, пусть покажет. И всем будет хорошо. Станете начальником - переделаете по своему. В любом случае упрямство в данной ситуации против Вас. Начальник формально прав.
У нас гистологи диагнозов не пишут. Резюмирующая часть называется заключение/выводы, в зависимости от наличия/отсутствия УД, однако по сути больше похожа на диагноз.

Да.
Интересен был бы материал по всей Руси-Матушке гистологически с/м эксп. исследованный, описанный и интерпретированный
как ИНТЕРПРЕТИРОВАТЬ галиматью в ряде случаев? Для диссера першпективно

но и кто займется серьёзно при несколько разнящейся терминологии? Знаю приближение Ивановской (СВСД) и Евг. Сафрай (ЧМТ), чтобы едиными терминами оперировать...

А стандарты? Потребны они в патогистологии... не уверен Но к 2015-му придумают и утвердят

Попросила. И что? Думаете ответил? А суть проблемы в том, что микроскопичеких признаков отравления алкоголем, наркотиками и пр. аналогов просто нет. Извините, я должна написать подтверждение диагноза без химии? А потОм выяснится, что алкоголем там и не пахло. Просто такие случаи уже бывали. И что с моими выводами? Я должна отвечать за фальсификацию? на каком основании? Я вас уверяю, я еще и виновата окажусь. Никак не мой начальник. И уж никак не могу ответить о причине смерти мужчины, попавшего в автомобильную аварию, и умершего в стационаре через три недели. При всем при том, что сам эксперт его хоронит от ИБС. И никакой истории болезни МНЕ, как гистологу, представлено не было.

В п.79.18 приказа упоминается только судебно-гистологический диагноз.Про заключение,выводы ничего не написано.

79.4. в процессе проведения судебно-гистологического экспертного исследования эксперт изучает материалы дела, относящиеся к предмету исследования, выписывает из них необходимые сведения, запрашивает в установленном уголовно-процессуальным законодательством порядке предоставление дополнительных объектов и медицинских документов, необходимых для формулирования судебно-гистологического диагноза и дачи заключения;

Вчера беседовал по Вашему вопросу с нашими гистологами. Оказывается я Вас ввел в заблуждение. То, что они пишут - это и есть судебно-гистологический диагноз. Заключение тоже пишут, но только по УД и для комиссинок.
Поймите ув. Любовь. Эксперты-танатологи вполне адекватные и здравомыслящие люди. От Вас никто не ждет в заключительной части причины смерти или категоричного подтверждения ИХ диагнозов, или чего-то иного сверхестественного. От Вас ждут примерно следующего: морфологические признаки острой/хронической интоксикации или ишемической болезни сердца или прижизненной странгуляционной борозды и т.д.
Вы пишите о недостаточном количестве информации о трупе - так это тоже в Ваших руках. Через того-же "злого" начальника обяжите экспертов присылать с направлением на исследование копии протоколов вскрытия. Там будут и обстоятельства происшествия, и данные медицинских документов, и повреждения и макроскопическое состояние органов. Мы в своем регионе именно так и поступаем. Успехов в Вашем нелегком труде, конструктивности и терпимости.

Не надо за всех.
Есть специалисты с большой буквы .Ждут результаты гист.исслед.Величайшая надежда на гистологию и 100% вера в данное исследование.

А Вы,наверное,их Акты не читаете?

При недостатке информации используется фактографическое оформление диагноза, при котором в систематизированной последовательности приводят обнаруженные в органах и тканях изменения. В повреждениях органов и тканей травматического и нетравматического генеза отмечают характер и степень выраженности реактивных процессов, указывая преимущественную их локализацию.


А в чём проблема делать описательное заключение? П\а в сомнительных случаях так и поступает.
К тому же (грамотные танатологи) от гистолога не ждут причину смерти и диагноз.....:-), необходимо лишь описание патологического процесса и его давность!!!!

А вопрос с давлением руководства можно решить очень просто:
- увеличение количества срезов с каждого блока
- применение спец. окрасок
как результат - увеличение финансирования отделения, что в нынешней ситуации недопустимо.

В своё время у нас на танатологов пыталась давить зав. гистологии по поводу того, что берем очень много материала (1 кусочек от каждого органа, как в приказе) - увеличили забор материала в несколько раз (брали ВСЕ кровоизлияния при дтп, кучу головного мозга из одного кровоизлияния и т.п.) - гистология через неделю сдалась :-)

Я не знаю лично-визуально эксперта, это вымолвившего воотчую
Поддерживаю

Типа ЭКСПЕРТ некоторый ещё и припрет макро- результаты в недоупакованном виде
Зрите, объясняйте, решайте..

А книжки читаешь?, друг

Интересные взаимоотношения,напоминают детский сад.А по другому нельзя было решить?Интересно,каким же образом зав.суд.-гист.пыталась "давить"?



Друг книжки не читает.Не "дружеское" это дело.

Да обязывали уже. Я некоторые протоклы вообще понять не могу- что, где, когда и почему. Как нерусские писАли.

Вы не одни.Бывает и такое,что сам смэ,вскрывающий труп,не может объяснить написанное.

Вот в таких случаях и пытаюсь отстоять право писАть фактографический диагноз, а не заключение и выводы.

Так это и есть правильное решение.

Ну да. Только начальник наш зациклился на 100% написАнии гистологами заключений, без внимания к тому что, как и в каком виде присылается. Есть еще поблема, кроме акта вскрытия экксперта. Размер кусочков. У нас есть умники, которые гистологию присылают,как на биопсию,вместо стандартного размера 1х1. И какие выводы тут писАть? А вчера был случай ДТП - ЧМТ, субдуральная гематома. В мозгах - чисто, ТМО с гематомой просто вообще не прислано.

А ничего страшного.Что прислал и как прислал - то и получил.

А это показатель
- насколько вообще нужна для конкретного случая патогистология,
- "Порядок" штука не плохая, по написана, приемущественно, бывшими военными СМЭ с их 20 вскрытиями в год.

ТМО с гематомой - не понял. Случай "мгновенной смерти" или стационарно-отсроченной? Разные объекты исследования представляются

Если б я сама еще поняла. По направлению - сутки в стационаре.

А что здесь понимать?Не взял танатолог и не надо.Это гистолога вообще не касается.

А тогда какие выводы я должна по ЧМТ писАть. Которой у меня и в стеклах нет.

Нет, так и пишите что нет.
Танатологи давно из этой ситуации выход нашли: "Не попал кусочек с ушибом".
А вот на всякий случай приглядеться - нет ли там ДАП, не помешает.

Не пойму,а почему Вас это должно беспокоить?Оформили фактографически и "привет".

Не стОит. ДАП за сутки - маловероятно. Для этого нужно мозолистое тело, которое не было прислано. А чтобы в стволовых структурах было отчетливо видно - сутками не отделаешься. Прошлым летом было два ныряльщика с подвывихом шейного отдела позвоночника, без видимых повреждений ткани мозга, с переживаемостью 2 недели - вот там было ДАП. А здесь скорее была сочетанная (авто в машине), но, видимо эксперту так надо было.


А к тому, что по требованию нашего начальника, выводы я обязана присАть в 100% случаев. Даже в этом. И точка. Иначе - выговор.

Ну а как же шары Кахаля у пострадавших с коротким сроком переживания?Реактивные астроциты и микроглиоциты выявляются в течении 4 часов после травмы.
ДАП при импрегнации серебром-через 15-18 часов,а иммунологически - через 3 часа.

Во первых, импрегнацию серебром еще иметь надо. На гематоксилине вы их через 15 часов не увидите. А я исхожу из тех окрасок, которые у нас есть.

И за несколько часов бывает.
Другой вопрос - кто и как смотрит.

А вот у "ныряльщиков" сомнительно.
По крайней мере в монографии Ромодановского и Пашиняна они не упоминаются ( насколько помню).
Да и каков механизм? Чем "соскальзывание" обуславливается?

У пострадавших с коротким сроком переживания повреждения аксонов проявляются большим количеством эозинофильных (при окраске гематоксилин-эозином) и аргирофильных (при импрегнации серебром) шаров на концах нервных волокон - так называемые шары Кахаля - в белом веществе полушарий мозга,стволе,мозжечке.
"Неврология черепно-мозговой травмы.Клиническое пособие для нейрохирургов,неврологов,травматологов".Л.Б.Лихтерман.Москва,2009г.385с.

Верится с трудом.
"Макроскопическими морфологическими маркерами ДАП являются мелкоочаговые геморрагии в мозолистом теле,в области базальных ядер,семиовальном центре,реже в стволе.
Основным фактором,приводящим к возникновению ДАП,считается ротационное смещение (ускорение) головного мозга,обусловленное "импульсным" механизмом травмы головы с первичным повреждением мозгового ствола с развитием у пострадавших изначальной комы и грубой стволовой симптоматики.
"Построение СМД,клинико-анатомического эпикриза и алгоритмы экспертной диагностики повреждений (методическое пособие)".Б.А.Саркисян,В.Э.Янковский,А.И.Зорькин и др.Барнаул,2003г.122с.

ДАП, как и ушиб мозга делятся на три степени:легкую, среднюю и тяжелую.
То, что написано - для тяжелой степени.
Для первых двух ни коматозное состояние, ни грубая стволовая симптоматика не всречаются.
(ПА это не важно. А вот СМЭ, проводящих экспертизу и живых лиц - очень важно).
Не ясно, что авторы подразумевают под "импульсным механизмом".

А шары Кахаля это только специфика для ДАП? Я ж не слепая. Сама по началу удивилась. А потОм, это если их нет можно сказать посмотрела, а если есть то куда я их дену?

Коллеги.
Тема несколько иная.
А о ДАП можно и прочитать и продолжить разговор здесь

Последние новости для тех, кому интересно как "бодался теленок с дубом" по поводу приказа . На прошлой неделе подала заявление в комиссию по трудовым спорам. Сегодня было заседание. Естессно - отказали. Мотивировали, что все правильно - невполнение пункта 79.4 приказа. На вопрос, куда девать пункт 79.18, пояснили. Что наказали не за само выполнение пункта 79.4, а за нарушение порядка производства самого приказа. Так как пункт 79.4 (аж в зубах навяз) стоИт раньше пункта 79.18. То и выполнять надо сначала его, а потОм пункт 79.18. Давно не встречала такой шизофрении. Ой чувствую крутят

Спасибо,это интересно.
А дальше что?

Ответ из ГИТ должен быть в конце июня письменно на руки. Вот тогда и посчмотрим. Но вообще - настроена решительно. ОБЗАТЕЛЬНО подам в суд. Я этим приказом нашего начальника ЗАКОПАЮ.


Ответ из ГИТ должен быть в конце июня письменно на руки. Вот тогда и посмотрим. Но вообще - настроена решительно. ОБЯЗАТЕЛЬНО подам в суд. Я этим приказом нашего начальника ЗАКОПАЮ.

А вам неинтересно, как оно должно быть на самом деле? Мне - оч-ч-ч-чень. И вопрос уже состоит не в самом выговоре, а в принципе, как оно должно быть на самом деле. Проработав в гистологии 25 лет с хвостиком, понимаю, что что-то тут не так. А вот что? Хочу знать!

А как должны выглядеть выводы, которые от Вас требуют?

А давайте для начала на 4-ой странице узнаем, КАК обычно топикстартер пишет свои диагнозы? А то обсуждаем что-то, чего никто не видел...

Хотя бы пример прочитать.

Ну вот к примеру, конкретная ситуация. Диагноз направившего на исследование эксперта кусочки органов "Отравление алкоголем". Я описываю. Составляю фактографический судебно-гистологический диагноз. Но с меня требуют еще и выводы. Причем, когда я спрашиваю какие выводы о причине смерти могут быть у гистолога при диагнозе отравление алкоголем, следует ответ : " Очень плохо, что вы не знаете, какие тут должны быть выводы". Вот если б я еще это и знала. Поэтому и спрашиваю. Оцените ситуацию.

Вы об этом по второму или третьему кругу уже... голова закружилась. Ознакомьте с конкретным примером: как описали и как составили диагноз.

Вам конкретный случай? Могу на память только диагноз предложить. Описание просто не помню.

Понятно,начальник сам не знает.Более как фактографически в таком случае не написать.

Ну давайте один диагноз, без описания

Ув.Deni.При алкогольном отравлениии нозологического СГД не получится.Он возможен только фактографический.

Очаговый фиброз мягких мозговых оболчек головного мозга. Очаговый стромогеный кардиосклероз, гипертрофия кардомиоцитов, очаги их повреждения по типу фуксинофильной дегенерации. Диффузный жировой гепатоз. Очаговый атерионефроскероз. Склероз, липоматоз поджелудочной железы.
Микроциркуляторные нарушения в головном мозге, легких, поджелудочной железе. Отек голоного мозга. Отек леких.


Вот и я о том же. А мне всех алкоголиков и наркоманов посчитали как невыполнение приказа о написании заключения.

Кстати. А какой бы вывод о причине смерти написали коллеги гистологи при утоплении? Вывод, а не фактографический диагноз.

Мдя... Ни о чем...На биопсии у живого будет то же самое. Это при отравлении алкоголем? Интересно, а чего из этого танатолог глазом не увидит?
А при утоплении что напишете фактологически?

Никакой,только фактографически.
Альвеолярный геморрагический отёк лёгких.Очаги острой эмфиземы.Очаговые интерстициальные кровоизлияния в лёгких.Наличие в просвете альвеол и бронхиол диатомовых водорослей.Отёк головного мозга.Острое общее венозное полнокровие внутренних органов.Примерно так.


Фактографически.

Вот этого танатологу для "зацепиться" - достаточно.


Не принципиально. "Что вижу, то пою" как ни назови

Да,+макроскопия и результаты суд.-хим.исследования.

Маловато будет. Ваш вариант по утоплению имеет принципиальное отличие от вышеприведенного Любовью - он "льет воду на мельницу" предполагаемого диагноза. Хорошо, когда гистолог выуживает в микроскоп фактики, а не перечисляет стандартный набор заболячек любого человека после 40

А чего здесь непонятно.Фиброз мягкой мозговой оболочки,диффузный жировой гепатоз,склероз,липоматоз поджелудочной железы - встречаются при хр.употреблении алкоголя.
Микроциркуляторные нарушения в головном мозге,лёгких,поджелудочной железе,отёк головного мозга и лёгких бывают при алкогольном отравлении.



Ну какие могут быть микроскопические "фактики" при алкогольном отравлении?Я таких достоверных "фактиков" не знаю.Если Вам они известны - поделитесь.

А кто сказал, что непонятно?
Да, бывают. И еще при доброй половине описанного в БМЭ.

Не согласен.Макро-и микроскопия есть и химия в наличии - этого хватит для диагностики алкогольного отравления.


Правильно,но у Вас уже у секционного стола складывается определённое мнение и результаты лабораторных исследований оцениваются в сумме с увиденным при вскрытии.

Если гистолог после 2-5 недель ожидания пришлет подобный результат с описанием того, что я и так вижу макро, то зачем мне такая гистология?
Думается, где-то в этой плоскости возникло недопонимание между топикстартером и ее начальством...
Для сравнения - как мне бы написали наши гистологи... Вроде бы и похоже, но с этим проще "травить": "очаговое набухание миофибрилл в миокарде, неравномерное кровенаполнение сосудистого русла, очаговая жировая дистрофия кардиоцитов, межуточный отек в сердце, мелкоочаговый заместительный склероз. Дистрофические, начальные некробиотические изменения канальцевого нефроэпителия, перераспределение кровотока в почке. Очаговый альвеолярный отек на фоне полнокровия сосудистого русла в легком. Жировой гепатоз. Венозное полнокровие головного мозга, отек, очаговый склероз мягкой мозговой оболочки. "

И я за это.Зачастую выполняется только для "проформы".Согласно Приказа беру материал на гист.исслед.,но большая часть идёт в мокрый архив.Во времена СССР в основном гистологию в случаях алкогольного отравления не брал,а если были сомнения - то брал,но опять же в архив.

А выводы то где? И какие вам тут выводы понадобились бы?


Я думаю тут все берут материал в случаях отравления алкоголем для проформы. Только вот требовать с такой проформы не фактографический диагноз, а выводы о причине смерти, да еще гистолога... Так это как называется?

Большие сроки.

Вы сравните отвлеченно два варианта - Ваш и наш и увидите, где выводы...

1.Их здесь нет.
2.Глупость.

Думаю, что для ликвидации недопонимания, надо бы точно дать указание, что в таком случае начальнику надо. А то как в разговоре глухого со слепым. Я его спрашиваю - что конкретно в таком случае надо в выводах писать. А мне ответ - ОЧЕНЬ ПЛОХО, ЧТО НЕ ЗНАЕТЕ. В общем - пойди туда, незнаю куда, принеси то, не знаю что. В этом то и загвоздка.

Ув.Deni.Вы представили фактографический СГД,но не нозологический и Выводов нет.

Слушайте, вы не мой начальник? Ну ткните пальцем, если такой знающий. а не загадки загадывайте. А то, начинает казаться, что вы сами этого не знаете, но учите.

Мы же определились, что в случае отравления (тем более алкоголем) говорить о нозологическом гистодиагнозе невозможно. В принципе, в смэ как раз и нужен фактографический - мне не столь важно узнать от гистолога про нефросклероз - интереснее узнать про состояние нефроэпителия, не про кардиосклероз, а про фрагментацию и порядок контрактур кардиоцитов (в поляризации). И видимо начальству Любови тоже этого хочется

Он Вас никогда не поймёт.
Для Вашего начальника необходимо мнение авторитетного человека с которым он считается.


Вот это и есть главная причина непонимания Любовь.

Коллеги.
Шесть вебов псевдопрофссионального трёпа.
Не многовато ли?

Установили в первом вебе, что не понимает начальник Бюро некоторых вопросов патогистологии.
Установили там же, что переубедить его невозможно.

Остальные четыре веба - словоблудие какое-то.

Так для этого поляризация нужна. К сожалению - увы и ах, таковой не имеем. И он это знает.


Для нашего начальника существует 2 мнения - свое (авторитетное) И неправильное.