травма + СО

Уважаемые коллеги представляю в кратце мой случай.
Труп женщины обнаружен после пожара. Повреждения: множественные ушибленные раны лица и головы, прелом костей носа, решетчатой кости с распространением на переднюю черепную ямку, небольшое субарахноидальное кровоизлияние на базальной поверхности правой лобной доли; колото-резаные ранения шеи, одно из которых проникат в просвет гортани и пищевода. В добавок ко всему признаки отравления СО (химия -75 %).
Естественно в постановлении вопрос о ПСС.
Хотелось бы услышать ваши мнения?

Пара вопросов, ув. griga.
1. Наличие признаков прижизненности.
2. Наличие признаков вдыхания дыма.
3. Алкоголь.

4. Наличие повреждений крупных сосудов шеи?
5. Признаки аспирации крови?
6. Признаки кровопотери?
7. Причина смерти?

И между чем и чем Вы бы ПСС хотели установить/отвергнуть?

1. Кровоизлияния в мягких тканях по ходу раневых каналов и в проекциях ушибленных ран имеются.
2. Копоть в просвете гортани, трахеи и начальных отделах главных бронхов.
3. С алкоголем тоже не так просто - в крови - 2,8, в моче - 4,1.

4. Крупные сосуды шеи не повреждены, однако ранение проникающее в полость гортани травмирует перешеек щитовидной железы.
5. На вскрытии не обнаружено, гистологи тоже не видят.
6. Органы и ткани достаточно полнокровны, в полостях крупных сосудов и сердце крови тоже предостаточно (на вскрытии). Гистологи указавают на неравномерное полнокровие органов; в печени на всем препарате обилие гепатоцитов с опустошенной цитоплазмой , четкими контурами, центральным расположением ядра, в почках неравномерное кровенаполнение с преобладанием полнокровия мозгового слояи участками малокровия в корковом слое.
7. Причина смерти - острое отравление окисью углерода.

ПСС между полученными повреждениями и наступлением смерти.

Уважаемый Griga. А какая тут ПСС между причиненными повреждениями и наступлением смерти?
Причинен ТЯЖКИЙ вред здоровью, однако потерпевшая передвигаться могла? Да и смерть от иной причины наступила. По моему с судебно-медицинских позиций никакой связи не усматривается.
А вот пусть прокуроры и адвокаты (по статьям УК) и решают сообразно материалам дела состав преступления.

Первое, что сделал бы я - пересмотрел гистологию. При таком переломе не может не быть ушиба мозга.
Равно, как и его резкого отека.
(Это и к экспертизе имеет отношение и к несколько скоропалительным выводам о возможности к самостоятельным действиям).
Алкоголя не так и много.

Макроскопически отек головного мозга был умеренным. Гистологически - в веществе головного мозга встречаются мелкоочаговые и периваскулярные кровоизлияния с нарушением стенок отдельных мелких сосудов. Периваскулярный и перицеллюлярный отек. Т.е. ушиб имел место.


Тоже так считаю, однако какие-то внутренние сомнения есть, поэтому и решил обратиться к уважаемому собранию.

А почему могла? Ведь обычно перелом основания черепа + ушиб мозга сопровождаются потерей сознания. Примерно так и хотел ответить на вопрос о возможности передвижения и совершения целеноправленных действий.

Отсюда и мой вопрос о ПСС, считаю, что ЧМТ способствовала последующему отравлению СО.

Уважаемый коллега.
Такие сведения выкладываются сразу.
ПО выводам совершенно легальны несколько вариантов:
1. ЧМТ, сопровождавшаяся потрей сознания и бспомощным состоянием потерпевшей, наступила от острого отравления СО.
2. Смерть потерпевшей наступила от сочетанной травмы - отравления окисью углерода и черепно-мозговой травмы (сопровождавшейся кровоизлиянием под оболочку гол. мозга и ушибом головного мозга).

Мне кажуться эти варианты неравноценными, в одном случае причина смерти - отравление СО,
в другом -фигурирует травма. Думаю для следователя это имеет большое значение.
Значит придется выбирать?
С уважением.

Так сразу и "выбирать"?
А с чего Вы взяли, что эти варианты верны?
Возражения по вариантам:
1. Почему эксперт полагает, что ушиб головного мозга всегда сопровождается длительной потерей сознания? Разве в практике не известны противоположные случаи?
2. Какое еще "сочетание" нужно для 75проц. карбоксигемоглобина в крови? Та же практика показывает, что чаще смерть наступает при меньших концентрациях.

Нет, вероятно я не совсем верно высказался. Имел в виду, что возможны несколько неравнозначных вариантов, из которых нужно выбрать, не имея в виду конкретные предложения.



1. Согласен не всегда, поэтому в одном из предыдущих топов употребил слово "обычно".
2. Что мною и было выставлено как причина смерти после вскрытия. Этот вариант у меня был с самого начала (имею в виду отравление СО).
А в процессе написания заключения несколько вариантов возникло, что и заставило меня задуматься.

А почему бы не поставить комбинированную причину смерти?

Дать заключение о полном отсутствии связи между травмой и наступлением смерти будет свидетельствовать о безумной смелости эксперта. Ударение на безумной .

То, что Вы не можете доказать, что потерпевшая находилась в безсознательном состоянии в результате нанесения повреждений не говорит от том, что Вы можете доказать, что она была в сознании. Т.е. Вы не знаете находилась или должна была она находится в сознании или нет.

Так как Вы на этот вопрос ответить не можете, то Вы должны бы обрисовать следствию все возможные варианты. Остальное не Ваша головная боль.

Самое минимальное, что бы я дал в этой ситуации, так это то, что повреждения способствовали наступлению смерти.

Почему потепевшая передвигаться могла? Да, у нее несомненно могла быть кратковременная потеря сознания, но потом-то могла. А чтоб 75 % карбоксигемоглобина - это время нужно. Очагов ушибов макроскопически нет. Да и повреждения на лице локализуются, такие повреждения вообще редко ушибы мозга вызывают серьезные. А "умеренный отек" (периваскулярный и перицеллюлярный отек) - дак ведь труп-то после пожара - мозг то "вареный" небось?
Думаю, нельзя все фрукты (травму, кол-рез и отравление) в одну корзину складывать (это про комбинированную причину). Причина - отравление СО - это однозначно. А связь, если и есть, то т.н. "ситуационная", с чисто судебно-медицинских позиций необъяснимая.

Что-то не совсем понимаю, как так может быть. Отравление отравлением, травма травмой. Каким образом они могли сопособствовать наступлению смерти? Вы же сами пишете - что мы не можем ответить на вопрос о том, находился ли потерпевший в сознании или нет?

Уважаемый Чехов.
Это не сотрясение, это ушиб. Потеря сознания при ушибе может измеряться часами, а то и сутками.

Дополнительный вопрос к ув. griga.
Следы крови? На МП и на трупе.


Отравление СО - геминная гипоксия, ушиб мозга ( за счет отека) вызывает циркуляторную гипоксию.
Синнергизм.
Возможно, что без ушиба мозга, для смерти от отравления СО понадобилась бы концентрация в 80проц.

Уважаемый FILIN, что-то не вижу я тут ушиба при котором сутками без сознания находятся: "небольшое субарахноидальное кровоизлияние на базальной поверхности правой лобной доли".
А не Вы-ли сами писали: "Какое еще "сочетание" нужно для 75проц. карбоксигемоглобина в крови? Та же практика показывает, что чаще смерть наступает при меньших концентрациях". Мне и 75 проц ну очень редко встречается, а 80 я ни разу не видел.
А следы крови - это правильно, показать могут перемещалась-ли тело потерпевшей?
К вопросу о комбинированной травме: "Отравление СО - геминная гипоксия, ушиб мозга вызывает циркуляторную гипоксию. Синнергизм". Предлагаю сюда еще гипоксию от кровопотери из колото-резаных ран шеи добавить, тоже синнергизм ведь.

Ну как бы мне это понагляднее объяснить. Представьте себе такую модель.

Гипотетически у потерпевшей было сколько-то здоровья. Жила, т.е. на жизнь хватало. Потом всё здоровье закончилось (до нуля) и она умерла. Отчего это у неё здоровье так резко уменьшилось? От отравления СО. Понятно.

Ну а какое влияние оказывали колото-резанные повреждения шей и переломы всякие?
А - Прибавляли здоровья? Не вероятно.
Б - Вообще никак не влияли на здоровье? Представьте теперь себе весь коплекс повреждений и ответьте как врач. Мне кажентся что не могло это всё пройти вообще не замеченным.
В - Уменьшали и вредили здоровью? Я бы сказал, что так как два первых варианта мы уже отмели, то ничего другого и не остаётся.

Ну а раз вредили повреждения здоровью, то и ускоряли наступление смерти. См. объяснение Filin.


Вывод: Способствовали повреждения наступлению смерти. Сколько (много, мало) это другой вопрос.

"Потеря сознания при ушибе может измеряться часами, а то и сутками."

а может и не быть вообще.

"Возможно, что без ушиба мозга, для смерти от отравления СО понадобилась бы концентрация в 80проц"

как эту возможность доказать?

Уважаемый Алексей.
Об этом я уже в этой теме писал.
Потому-то и задал автору темы дополнительный вопрос о следах крови.

Уже объяснял - ссылкой на синнергизм.
Далее - вполне допустимое предположение. (Обратите внимание на грамматическую фому высказывания).

Повреждения не только на лице, но и на волосистой части головы (в первом топе, извиняюсь, просто "...головы..." написано). Мозг "вареным" не был, обгорело только лицо, да и то достаточно поверхностно.

Теперь по следам крови.
Место обнаружения осмотреть не удалось, т.к на момент осмотра пожар не был потушен. Осматривал на улице (частный дом).
На одежде обильное пропитывание, на задней и, в большей степени, на передней поверхности (свитер и футболка).

Вот как раз для этой концентрации много и не нужно. Окись углерода действует не только на гемическом, но и на тканевом уровне, выключая систему цитохромов. Соответственно, сначала страдает кровь, потом ткани, но когда они начинают страдать вместе, то смерть наступает при гораздом меньшей концентраци карбоксигемоглобина в крови. Происходит это, как правило, при длительном нахождении в условиях невысокой концентрации СО в воздухе. Поэтому 75% свидетельствует скорее о быстром наступлении смерти в условиях высокой концентрации СО во вдыхаемом воздухе (для справки: при 2% концентрации СО во вдыхаемом воздухе достаточно двух глубоких вдохов для потери сознания, так что даже кратковременной потери сознания, обусловленной ЧМТ, вполне может быть достаточно).

Я вот только не очень понимаю чего это вы взялись связь между травмой и смертью устанавливать. Причина смерти - отравление СО. Потеря сознания, обусловленная ЧМТ возможна (хотя на 100% не доказана). Отравление СО, наступившее в бессознательном состоянии, обусловленном ЧМТ, не исключено. Все остальное, включая кровопотерю, циркуляторную гипоксию, а так же возможное нарушение функции внешнего дыхания, обусловленные ЧМТ, способствовали более быстрому наступлению смерти от вышеуказанной причины. Если кто-то может высказаться точнее, то поправьте меня. Дальше все передается в правоохранительные органы и пусть уже они решают что это было и какая здесь связь. Все псевдомедицинские рассуждения на эту тему больше напоминают гадание на кофейной гуще...

С уважением, Валерьич.

Ув. griga.
То есть, никаких потеков, следов крови на одежде расположенной вдали и ниже от повреждений не было?
Извините, я понимаю некоторую не деликатность вопроса: Вы тщательно смотрели? Одежда еще сохранена?


Ув. Валерьич.
75проц. - это "не много"? Сколько же тогда "много"?

Т.е на клеточном

Не стану заострять внимание и дискутировать на эту тему. Отмечу только что, насколько мне известно - все это всего лишь предположения.

1. Даже если нет такого вопроса в постановлении, эксперт все равно обязан оценить роль травмы в наступлении смертельного исхода. Так что удивляться нечему.
2. Ув. Валерьич, Вы полагаете достаточно похоронить от отравления СО, расценить повреждения как тяжкией и на этом закончить? НО сами же ниже приводите краткий анализ, согласно которому ЧМТ способствовала наступлению смерти.
Что-то не пойму я Вас.

Одежду следователь изъял на следующий день (что удивительно).
Одежду осматривал влажную, потеков не видел, хотел повторно осмотреть просушенную, но изъяли раньше. Погрешности в осмотре не исключаю. Кроме того на месте осмотра кровь из ран головы продолжала стекать (снег обильно пропитан). Кроме того, повторюсь, осматривал труп не на месте обнаружения, как его выносили пожарные одному Богу известно.
С уважением.

И зачем Вам та ПСС? Работайте как врач судебно-медицинский эксперт в пределах своей компетенции, а не как философ. Смерть от отравления СО. С остальными повреждениями разберитесь в стандартном варианте.



Зачем такие сложности изобретать? У меня несколько последних отравлений в очагах пожаров с концентрациями 60-67%, в машинах - 65-72%. То есть смерть от отравления бесспорна. На мой взгляд нечего тут изобретать сочетание. Есть другая тяжелая травма, которая могла обусловить беспомощное состояние. С позиций врача это можно обосновать? А дальше пусть следователь занимается доказательством. что это убийство путем поджога. Не может, значит, будут судить за механическую травму соответствующего вреда здоровью. Не позволяйте следователям и судам перекладывать свои функции на экспертов.

Как говорит мой любимый профессор Белых :"Чужая голова не болит". Кратковременная - не кратковременная. Кто там с секундомером стоял? Могу предложить формулировку, которую я использую в некоторых случаях. Эти повреждения обусловливают нарушение сознания (против этого в данном случае нет возражений?) различной глубины, что может определяться только клинически (кто его знает - оглушение, сопор, кома?). Что было в данном случае - неизвестно, клиницист рядом не стоял. При условии комы (сиречь - утраты сознания) ежу понятно, что передвигаться и уползти из очага пожара человек не мог.

Уважаемый, FILIN, взгляните еще раз на цитату, на которую я отвечал (имелось в виду, что для 75% концентрации карбоксигемоглобина в крови не обязательно нужно "много" времени).

Не буду спорить, здесь вы правы, серьезных исследований на этот счет, на сколько мне известно, никто не проводил, да и провести их достаточно проблематично, по понятным причинам. Я привел эти соображения именно в подтверждение сказанного выше, о том, что для образования 75% карбоксигемоглобина в крови не обязательно требуется большой временной промежуток.

Так я и оценил.

Я лишь привел краткие выводы, как более или менее достоверные (причина смерти), так и вероятные (бессознательное состояние, возможное отравление СО в бессознательном состоянии, обусловленном ЧМТ). Но не пытался искать причинно-следственную связь, которой, на мой взгляд, с медицинской точки зрения здесь нет. Именно эту мою мысль и развернула более подробно уважаемая Наталья.

Я лично особо в офтопах силён, но тут уже на второй круг пошли повторять то, что уже сказано было. Предлагаю тему не размывать пережёвыцванием одного и того-же на разные лады и дальше, а за исчерпанностью закрыть и мой этот офтоп стереть.

Соглашусь с уважаемой Натальей. Проблема в теме кажется несколько надуманной. И даже если таковая имела место, то уж на этом этапе обсуждения - разрешенной.
Присоединяюсь к уважаемому Бороде.

Можно и прекратить обсуждение.
Может быть даже и нужно его прекратить.
Уважаемый Борода ведь верно заметил, что пошли по второму кругу.
Тем более, что консультируемый получил с десяток разных мнений и ему есть из чего выбирать.

На последок не могу не ответить на посты ув. Натальи ( с которой мы крайне редко не сходимся во мнениях).
Не проходит ни на предв. следствии, ни в судах вот такое "простое" решение: "Смерть от отравления СО и отвяжитесь". (Извиняюсь за некоторую утрированность). Не проходит.