Помогите пожалуйста сформулировать диагноз!

Скоропостижный труп ребёнка (4 года) На вскрытии признаки быстро наступ. смерти.....просвет глотки, гортани, пищевода свободен, слизистая их серовато-синюшного цвета. В просвете трахеи и крупных бронхов содержится небольшое количество розоватой слизи, слизистая их бледно-розового цвета, с пылевидными кровоизлияниями. Легкие: верхние доли тестовато-пушистые, нижние доли плотные на ощупь, на поверхности с единичными мелкоточечными кровоизлияниями, ткань на разрезе: верхних долей серовато- розового цвета, нижних долей- «пестрая», участки темно-красного цвета чередуются с участками розовато-серого цвета, с поверхности разрезов при надавливании стекает умеренное количество пенящейся, кровянистой жидкости.
Гистология:катаральный ларинготрахеит, морфологические признаки бронхита в отдельных бронхах. Бронхоспазм. Эмфизема, отёк лёгких. Нарушение гемодинамики.Выраженный отёк головного мозга, периваскулярные и мелкоочаговые кровоизлияние. Ларингоспазм? Заранее спасибо)

Результаты ПЦР и бак.?
Обстоятельства дела ?


1.Дайте исследовательскую часть из гистологического Акта.
2.Необходимы наружное и внутреннее исследование из Акта судебно-медицинского исслед.трупа.


Это откуда ? Ваше предположение ?

ПЦР и бак не брались!отсутствуют договора
Обстоятельства дела:Скоропостижная смерть на глазах(резко стало плохо)ранее жалоб не предъявляла.
Труп ребенка женского пола, правильного телосложения, удовлетворительного питания, длина тела 105 см. Трупное окоченение хорошо выражено во всех обычно исследуемых группах мышц. Трупные пятна багрово-синюшного цвета, располагаются по заднебоковым поверхностям туловища и конечностей, при надавливании на них пальцем исчезают и восстанавливают свою окраску через 18 секунд (12.20.). Явления гниения не выражены. Кожные покровы вне трупных пятен бледные. При осмотре и ощупывании волосистой части головы повреждений не обнаружено Лицо бледно-синюшное. Глаза закрыты, роговицы влажные, блястящие, зрачки по 0,5 см в диаметре, соединительные оболочки глаз полнокровные, без кровоизлияний. Кости и хрящи носа на ощупь целы. В отверстиях носа, распространяясь на верхнюю губу слева розоватая слизь. Рот закрыт, слизистая оболочка губ и десен бледно-синюшного цвета, без видимых кровоизлияний. Язык в полости рта В полости рта 20 молочных зубов, которые целы, без повреждений. Шея обычной формы, без повреждений. Грудная клетка плоскоцилиндрической формы. Ребра на ощупь целы. Живот на уровне реберных дуг. Наружные половые органы развиты правильно, по женскому типу, соответственно возрастным нормам. Заднепроходное отверстие сомкнуто, кожа вокруг без особенностей. Кости верхних и нижних конечностей на ощупь целы.Каких-либо повреждений при наружном исследовании трупа не обнаружено.
Внутреннее исследование. Произведен разрез кожи волосистой части головы от левого сосцевидного отростка к правому, разрезанная кожа отсепарована спереди до надбровных дуг, сзади ниже затылочного бугра. Обнажены кости черепа, произведен распил через лобную кость в 1,5 см от надбровных дуг, затем через чешуйчатую часть височных костей и через затылочный бугор, отделена черепная крышка. Мягкие покровы головы бледно-розового цвета, умеренного кровенаполнения, без кровоизлияний. Височные мышцы на разрезе коричневато-красного цвета, без кровоизлияний. Кости свода черепа целы, толщиной на распиле 0,4-0,8 см, швы костей черепа без патологии. Твердая мозговая оболочка цела, не напряжена, неплотно сращена с костями черепа, в синусах ее темная, жидкая кровь. Извлечен головной мозг, исследован по методу Вирхова, при помощи S-образного разреза, начиная от лобных долей по краям мозолистых тел к затылочным долям. Мягкие мозговые оболочки влажные, блестящие, сосуды их полнокровны, равномерно расширены. Полушария головного мозга симметричны, извилины мозга уплощены, борозды между ними сглажены. Вокруг миндаликов мозжечка полулунные вдавления не выражены. В желудочках мозга светлый прозрачный ликвор. Внутренняя поверхность желудочков гладкая, блестящая. Сосудистые сплетения отечные, фиолетово-красного цвета, без кровоизлияний. Желудочки головного мозга обычных размеров, не расширены. Вещество всех отделов головного мозга на продольных и поперечных разрезах правильного строения, с выраженной границей между серым и белым веществом, тянется за ножом, без видимых очагов кровоизлияний, размягчений, опухолевидных образований. Белая часть западает на разрезе, кровь из перерезанных сосудов растекается под ножом. Гипофиз обычных размеров, ткань на разрезе серовато-белесоватого цвета. Сосуды основания мозга зияют, просветы их свободны. От вещества мозга постороннего запаха не ощущается. Масса головного мозга 1150 грамм. После полного удаления твердой мозговой оболочки кости основания черепа целы. Прямым срединным разрезом кожи начиная на шее, над перстневидным хрящом до лобка, обходя пупок слева, с последующим рассечением хрящевых пластинок ребер, извлечены внутренние органы по методу Шора. По вскрытии брюшной полости посторонний запах не ощущается. Мышцы туловища буровато-красного цвета. Кровоизлияний в мягких тканях грудной клетки и передней брюшной стенки не выявлено. Органы расположены правильно. Брюшина тонкая, влажная, гладкая, блестящая, без наложений и кровоизлияний. Сальник содержит умеренное количество жира, частично прикрывает петли кишечника. Лимфатические узлы брыжейки не увеличены, кровоизлияний в области солнечного сплетения не выявлено. Свободной жидкости и спаек в брюшной полости нет. Реберные хрящи рассекаются легко, В плевральных полостях свободной жидкости и спаек нет. Сердечная сорочка цела, в полости ее около 10 мл соломенного цвета жидкости. Сердце неправильно треугольной формы, размерами 8х6х4,5 см, массой 100 г, на поверхности его единичные мелкоточечные кровоизлияния. В полостях сердца и крупных сосудов темная, жидкая кровь. Клапанные отверстия обычно проходимы, гладкие, эластичные. Периметр двухстворчатого клапана 6 см, трехстворчатого 7 см. Ширина аорты и легочного ствола на разрезе над клапанами по 4 см. Створки полулуния клапанов тонкие, обычно подвижны, гладкие. Толщина мышцы правого желудочка 0,3 см, левого желудочка 1 см. Мышца сердца на разрезе темно-красного цвета, эластичная, однородная. Венечные сосуды на разрезе спадаются, просветы их свободны. Внутренняя поверхность аорты гладкая, блестящая. Вход в глотку и гортань свободен. Язык, подъязычная кость и хрящи гортани целы. Сосочки языка выражены, ткань языка на разрезе темно-красного цвета, без кровоизлияний. Небные миндалины размерами по 1х1х1 см, лакуны выражены, на поверхности с наложениями белесоватого цвета, ткань на разрезе красного цвета. Тимус рудиментирован Щитовидная железа не увеличена, ткань на разрезе красновато-коричневатого цвета, мелкозернистая. Вилочковая железа размерами 8х4х1,5 см, массой 35 гр, серовато-розоватого цвета на разрезе. Просвет глотки, гортани, пищевода свободен, слизистая их серовато-синюшного цвета. В просвете трахеи и крупных бронхов содержится небольшое количество розоватой слизи, слизистая их бледно-розового цвета, с пылевидными кровоизлияниями. Легкие: верхние доли тестовато-пушистые, нижние доли плотные на ощупь, на поверхности с единичными мелкоточечными кровоизлияниями, ткань на разрезе: верхних долей серовато- розового цвета, нижних долей- «пестрая», участки темно-красного цвета чередуются с участками розовато-серого цвета, с поверхности разрезов при надавливании стекает умеренное количество пенящейся, кровянистой жидкости. Ребра, грудина, ключицы, лопатки целы. Селезенка размерами 6,5х4,5х2 см, весом 70 гр, капсула цела, поверхность гладкая, ткань на разрезе розовато-красного цвета, без соскоба пульпы на обух ножа. Печень размерами 18х11х6 см, весом 580 гр, капсула цела, поверхность гладкая, ткань на разрезе красновато-коричневого цвета, полнокровная. Желчные пути проходимы. В желчном пузыре 7 мл оливковой желчи, слизистая бархатистая. Желудок обычной формы, в полости его небольшое количество полупереваренных кашицеобразных масс, слизистая оболочка сероватого цвета, складчатость сглажена. Поджелудочная железа в виде тяжа, ткань на разрезе желтовато-сероватого цвета, дольчатая. Содержимое кишечника соответствует его отделам, слизистая серовато-синюшного цвета. Надпочечники листовидной формы, слои выражены. Почки бобовидной формы, размерами 8х4х2,5 см, весом по 70 гр, фиброзные капсулы снимаются легко, обнажая гладкую поверхность почек, ткань на разрезе темно-красного цвета, с хорошо различимой границей между корковым и мозговым слоями. Лоханки свободны, мочеточники проходимы. Мочевой пузырь пуст, слизистая оболочка серовато-синюшная. Матка свойственного строения.
ГИСТОЛОГИЯ.Лёгкие: полнокровие расширенных сосудов паренхимы, обширные интраальвеолярные кровоизлияния, кровоизлияния в соединительнотканных прослойках, вокруг крупных бронхов, сосудов, участки эмфиземы, дистелектазы, участки интраальвеолярного отёка с примесью слущенных альвеолоцитов, спазм большинства бронхов, в просвете многих эозинофильные массы с примесью большого количества эритроцитов, слущенный эпителий, в стенке отдельных бронхов умеренная лимфоидная инфильтрайия, в прилижащих лимфатических узлах очаговы инфильтрирующие кровоизлияния.
Участок гортани-слизистая неравномерно утолщина,частично слущена, очаговая и диффузная густая кроглоклеточная инфильтрация слизистого слоя.
Бифуркация трахеи-слизистая неравномерно утолщина, на всё протяжении сохранена, десквомация поверхностного слоя слизистой, очагово на поверхности эритроциты, очаговое ифильтрирующие кровоизлияние в окружающей ткани.

В обязательном порядке - гистологию мозга, тимуса, селезенки, л/узлов, миокарда, почек, надпочечников.

А где гист.описание др.органов,включая вилочковую железу,надпочечники?

Головной мозг- полнокровие сосудов оболочки и ткани, периваскулярные и мелкоочаговые кровоизлияниев ткани, перицелюлярный, периваскулярный отёк, участки, сетчатого отёка, участки энцефалолизиса вокруг отдельных сосудов.
-сердце-интрамулярные, диапедезные кровоизлияния, спазм отдельных артерий с периориентировкой эндотелия, межуточный отёк, дистрофия кардиомиоцитов.
- почка- полнокровие сосудов слоёв, резко выраженное полнокровие сосудов юкстомедулляргой, набухание эпителия извитых канальцев
- селезёнка- в синусах очаговые кровоизлияния, фолликулы с чёткими контурами, со светлыми центрами размножения
-тимус- долькт различной величины, разделение на слои не выражено, корковый слой широкий, мозговой слой узкий с тимическими тельцами.
- надпоч.- полнокровие сосудов преимущественно мозгового слоя, участки обеднения коркового слоя липидами

j04.2 а вот осложнение

Куски желудка и кишечника на гист.не брали ?

Брал, они без каких-либо изменений.

Точно так написали гистологи? Вы ничего не пропустили ? Может есть ещё кое-какие мелкие детали ?
Не хватает альтерации в миокарде.Тогда бы у меня всё сложилось.

I46.1?

Альтерация в миокрде гистологам не была указана. Если не секрет, о чём это вам может говорить?

А чем подтверждать?спазм отдельных артерий с периориентировкой эндотелия?!

У меня пока ничего не сложилось, так что дождемся мнения Медика.

я вот думаю....острый ларенготрохеит-ларенгоспазм-асфиксия

Описание гортани не подтверждает предположение о ларинготрахеите. К тому же он не возникает на фоне полного здоровья. Истинный круп исключен, а ложный имеет ярко выраженную клинику.

Но ведь гистологи указывают катаральный ларинготрахеит, морфологические признаки бронхита в отдельных бронхах. Бронхоспазм

Это не причина внезапной смерти. При ложном крупе отек голосовых связок будет таким, что голосовая щель окажется герметично закрыта. Это постепенно нарастающий процесс на фоне температуры, лающего кашля и т.д. Бронхоспазм, если думать об астматическом статусе, тоже имеет продрому, анамнез, эозинофильный компонент. Больше данных о сердечном механизме смерти.

Как бы вы сформулировали СМД по имеющимся данным?Спасибо

Знал бы, не стал бы ожидать "письма турецкому султану".

С2Н5ОН искали? Имелись прецеденты.

жаль)))


искали...0.00

Нет.


Ув.Антон.
А не попробывать ли обосновать ОРВИ ?
Изменения гортани,трахеи,бронхов и лёгких можно "натянуть",а вот не получается непосредственной причины смерти.Танатогенез-то,скорее всего,сердечный.
Ваше мнение по ОРВИ?


Возможно и такое,а патологию органов дыхания в Соп.заб-я ?

Если выходить на внезапную сердечную смерть,то в проявление надо писать гистологию сердца.Например:
ОЗ.Внезапная сердечная смерть: (вписать полностью данные микроскопии сердца).
ООЗ.Отёк лёгких.Острое общее венозное полнокровие,жидкая кровь в полостях сердца и крупных сосудах,мелкоочаговые субэпикардиальные кровоизлияния.
СЗ......
В Заключении написал бы,что причиной смерти ребёнка.....,4 лет,явилась внезапная сердечная смерть,о чём свидетельствует обнаружение при гистологическом исследовании таких болезненных изменений со стороны сердца как.....
Р.S.Не нравится мне микроскопическое описание сердца.Посмотреть бы препараты.Были бы хотя бы альтеративные изменения,попытался бы выйти на ОРВИ,в проявления которой вписал бы и альтеративный миокардит.Так,наверное,"складывалось" бы лучше,чем I46.1

Хотелось бы глянуть желудок и кишку.
Кроме всего,интересуют описанные изменения эпителия.

Уверяли что всё в норме оказалось обратное.(сегодня дослали)
- желудок- поверхностная десквамация слизистой, рыхлая очаговая, местами диффузная лимфоидная инфильтрация с рыхлой примесью эозинофилов поверхностного слоя.
- тонкий и толстый кишечник- десквамация поверхностного слоя слизистой, гиперсекреция отдельных желез, полнокровие сосудов, мелкие очаговые кровоизлияния, очаговая местами диффузная лимфоидная инфильтрация слизистой с примесью рыхло эозинофилов, гиперплазия лимфоидного аппарата.
Я так понимаю картина гастроэнтероколита

Подождём ув.Антона.
Генерализованная вирусная инфекция (по морфологическим данным) ?
Опять же - а непосредственная причина смерти ?

Осн.-Внезапная сердечная смерть
Фон.-Катаральный ларинготрахеит, катаральный гастроэнтероколит.

При такой скудной морфологии и отсутствии ПЦР не решаюсь на ОРВИ. Главенствует отечно-геморрагический компонент в паренхиме легких, межуточные геморрагии в миокарде, г. мозге, селезенке, кишечнике. Сердечно-сосудистый коллапс. Диагноз - в #24.
Фоном катар ВДП вряд ли верно. В соп.

Не, сердечная смерть у ребёнка 4 лет - это вещь нереально редкая. Стоит подумать о острых аллергических реакциях - учитывая скорость умирания, наличие лимфоидной инфильтрации с эозинофильным компонентом а так же признаки бронхоспазма. По крайней мере у взрослого я примерно это бы и пытался обосновать. А у детей вреде какие то специфические реакции есть. Как лекарственные так и аутоиммунные.

Какие реакции - анафилактический шок? Морфологически - да. Эта гипотеза могла бы объяснить многое... Нужно как-то подкрепиться катамнестически: возможный аллерген, аллергонастроенность вообще, прием пищи, лекарств, контакт с ним и за сколько до смерти. Может озадачить следователя, а, jurik?

А также запросить амбулаторную карту на предмет наличия в анамнезе диатеза. Плюсом вспомнить про наличие облигатных аллергенов (молоко, какао, шоколад, кофе, мёд, яйца, орехи) - они могут вызывать подобные вещи без предварительной сенсибилизации. Наверное, самое разумное будет озадачить следователя. И держать в голове Т78.2 или Т78.0.

По этому поводу я узнавал в первую очередь.Но увы.....


Ув.Anton следователь уже озадачен.Вот только поможет ли это

С анаф.шоком не связывался бы.Не доказать его.
Прочитав сообщения др.консультантов,для меня остаётся один вариант - внезапная серд.смерть.
Жаль,что нет возможности посмотреть гист.стекло-препараты.Может удалось бы,дополнительно что-либо "нарыть".

Я тоже придерживаюсь Вашего диагноза ВСС, а все катаральные признаки ОРВИ считал бы фоновым состоянием. А что касается эозинофильной примеси, я не уверен пока не увижу стекло как Вы уже отметили. За анафилаксии или аллергический диатез и аллергический астматический генез кожных проявлений не вижу макроскопически. Хотя у детей с аллергическим риском кожа быстро дает узнать. И правый отдел сердечка тоже реагирует же. Если высокая температура тогда отек, набухание г/м и вклинение мозжечка м.б. На пока такое мнение у меня . с ув.

До кожных проявлений она могла не дожить. Да и не каждую сыпь можно на трупе увидеть. А с эпидермолизом - можно было бы на другой диагноз выходить. Так что отсутствие кожных проявлений не говорит ни о чем. А по поводу ОРВИ - блеск. Только вот что за супер вирус такой - отметился везде и никаких данных за вирус гистологии не нашли. А игнорировать морфологические признаки острой аллергической реакции, ухватившись за изменения в миокарде, возникшие в процессе умирания по моему нечестно.
А обосновываются подобные диагнозы методом исключения.
Кстати, часто слышу про какое то вклинение мозжечка - а что это? Куда он вклинивается? И как?

К сожалению, СМЭ лишены, как правило, клиники, а диагноз шока вообще, тем более анафилактического, больше клинический, чем морфологический. Ну как найти аллерген? Чем доказать анафилаксию? Уровнем гистамина в трупной крови? Конечно, нужны полноценные химические анализы, вкл. лекарственные препараты в крови, содержимого желудка. Обязательно у детей ПЦР, бак. Целенаправленное исследование проводящей системы сердца, ну и мало-мальский катамнез. Без всего этого вынуждены оставаться на ВСС. Свое решение jurik наверное уже принял.
Мозжечковый конус, мужик с батоном, более правильно?

Так мы же не лечить её собрались. А высказать аргументированное суждение о причине наступления смерти. Причём не настаивая на истину в последней инстанции. Лет 500 назад были иные представления о причинах наступления смерти, через 500 тоже будут другие. Надо идти вперёд, а не довольствоваться достижениями морфологии 100 летней давности.
По поводу мозжечка я имел в виду, что это увидеть на трупе можно только в качестве косвенных признаков, а не в виде "отпечатков" на миндалинах.

Вот именно "аргументированное". И чем будем аргументировать анафилаксию? В выводах можно порассуждать гипотетически. Как рекомендует МКБ при невозможности нозологической верификации указываются синдромы, симптомы, признаки.

в 4 года иммун сист.у ребенка отвечаючее, и оттуда же реактивные гиперплазии лимфофолликулов по информации ТС и катаральные явления в ДС и ЖКТ но нелетального действия(т.е.фоновое). Ни один гистолог не скажет утвердительного ответа , пока сам не посмотрит стеклопрепаратов.Все ответы по информации ТС. Кроме ВСС, не исключается и РДС у детей(гистологи нашли бы только по стеклопрепаратам).

1.Решать вопрос о причине смерти следует в пределах представленной информации (др.дополнительных данных не будет).
2.Не надо фантазий.
3.Анафил.шок обосновать не получится.

Если Вы разбираетесь в патогистологии,то заметили,что описание гистологических препаратов в консультируемом случае на уровне студента,а не матёрого судебного гистолога.
Я бы такому гистологу,наверное, доверил бы описание только ПИКС.

А про какую-то дислокацию ствола ГМ слышали?

Конкретно каких косвенных ?

Коллеги спасибо за дискуссию!)