Обильная кровопотеря при практически полном разрушении вещества головного мозга

Добрый день. Первый раз обращаюсь за помощью, но случай "скользкий", а опыта вообще считай что нет. Так что тапками пожалуйста не закидывайте.
Вот такой объемный диагноз вышел:
ОСНОВНОЙ. Тупая сочетанная травма головы, шеи, грудной клетки, позвоночника, живота, правого и левого плечевого пояса, левой нижней конечности.
Открытая черепно-мозговая травма: многооскольчатый, многофрагментарный перелом костей мозгового и лицевого черепа с частичной травматической ампутацией и частичным разрушением вещества головного мозга; полный, поперечный перелом нижней челюсти слева, кровоизлияния в мягкие ткани, скальпированная рана волосистой части головы, рванные раны: левой ушной раковины (2), правой ушной раковины (1), рвано-ушибленная рана в области спинки носа, кровоподтек в области спинки носа, поверхностные разрывы (4) кожи на левой щечной области, в области повреждений.
Закрытая травма шеи: полный, поперечный перелом тела подъязычной кости, неполный перелом щитовидного хряща в области выступа гортани, кровоизлияния в мягкие ткани передней поверхности шеи, многочисленные ссадины (8) на левой переднебоковой поверхности шеи.
Закрытая травма шейного отдела позвоночника: полный многофрагментарный перелом тела и дуги 4-го шейного позвонка с разрывом надостистых, межостистых, желтых, передней и задней продольных связок позвоночника, с повреждением оболочек спинного мозга, кровоизлияния в мягкие ткани.
Закрытая травма грудного отдела позвоночника: полный поперечный перелом остистого отростка 1-го грудного позвонка с распространением на дугу позвонка, кровоизлияния в мягкие ткани.
Закрытая травма грудной клетки: неполные, поперечные переломы 3,4,5,6,7-го ребра справа в области прикрепления хрящевой части к грудине без повреждения пристеночной плевры; полные, поперечные переломы 3,4,5,6,7,8,9,10-го ребер слева в области реберных головок и шейки с повреждением плевры по левой околопозвоночной линии; 4,5,6,7,8,9,10,11-го ребер слева по лопаточной линии с повреждением пристеночной плевры; 6-го ребра слева по передней подмышечной линии и 7,8-го ребер слева по средней подмышечной линии с повреждением пристеночной плевры; разрыв реберно-позвоночного сочленения с разрывом реберно-поперечных связок в области 1,2,3,4,5,6,7,8,9-го ребер справа без повреждения пристеночной плевры; ушиб легких, разрыв ткани левого легкого в области борозды между верхней и нижней долями; разрыв сердечной сорочки на левой переднебоковой поверхности; циркулярное кровоизлияние в мягкие ткани грудного отдела аорты, трахеи и пищевода; разрыв в области сухожильного центра левого купола диафрагмы; кровоизлияния под пристеночную плевру области переломов; тотальное кровоизлияние в мягкие ткани задней поверхности левой половины грудной клетки, межмышечная гематома в области тела левой лопатки (объемом 45 мл); кровоизлияние под пристеночную плевру правого купола диафрагмы; множественные кровоизлияния в мягкие ткани передней поверхности грудной клетки; отслоение кожных покровов на левой переднебоковой поверхности грудной клетки с образованием «кармана», заполненного жидкой кровью объемом 150 мл; кровоизлияния на внутренней поверхности грудины; многочисленные ссадины: в области наружного квадранта левой молочной железы (3), на левой переднебоковой поверхности грудной клетки (10), на задней боковой поверхности грудной клетки (1), в области левой околопозвоночной линии (1). Двусторонний гемоторакс (в правой плевральной полости 400 мл, в левой плевральной полости 600 мл крови). Левосторонний пневмоторакс: подкожная эмфизема, положительная проба на пневмоторакс.
Закрытая травма живота: полный отрыв селезенки, разрыв селезенки; полный разрыв левой почки; тотальное кровоизлияние в забрюшинную клетчатку; кровоизлияния в левую и правую околопочечную и околонадпочечниковую клетчатки; тотальное кровоизлияние в левый надпочечник; кровоизлияние в ножку правой почки; множественные разрывы печени (4); кровоизлияние в брыжейку тонкого кишечника; кровоизлияние в стенку тонкого кишечника; кровоизлияния (2) в области нисходящего отдела толстого кишечника; кровоизлияние в околопузырную клетчатку мочевого пузыря; ссадины: на передней поверхности живота (4), в надлобковой области(1), в левой подвздошной области (1), в области квадратной мышцы живота (1); гемоперитонеум (наличие в брюшной полости 300 мл крови).
Закрытая травма правого плечевого пояса: полный поперечный перелом тела правой ключицы, кровоизлияния в мягкие ткани в области перелома; ссадины (5) на задней поверхности правого плечевого сустава.
Закрытая травма левого плечевого пояса: полный, поперечный, фрагментарный перелом левого клювовидного отростка; полный поперечный, фрагментарно-оскольчатый перелом тела левой лопатки, кровоизлияния в мягкие ткани в области переломов, межмышечная гематома в области передней поверхности левого плечевого сустава (объемом 20 мл); ссадина в области грудино-ключичного конца левой ключицы.
Закрытая травма левой нижней конечности: полный поперечный локальный перелом левой бедренной кости в нижней трети со смещением отломков; кровоизлияния в мягкие ткани в области перелома; разрыв капсулы левого коленного сустава; полный отрыв левого надколенника, кровоизлияние в подкожно-жировую клетчатку и мышцы бедра; кровоизлияние в мягкие ткани левого коленного сустава, кровоизлияние в мягкие ткани левой малоберцовой кости; ссадины: на передней поверхности средней и нижней трети левого бедра (5), в области внутреннего края левого коленного сустава (1), на задней поверхности левой нижней конечности (в количестве более 100)
Многочисленные ссадины левой верхней конечности: в области наружного края верхней и средней трети левого плеча (8), на задней поверхности верхней трети левого предплечья (1), в области левого локтевого сустава (3), на внутреннем крае (лучевом) левого лучезапястного сустава (1), на задней поверхности левого лучезапястного сустава в области внутреннего (лучевого) края (1), на тыльной поверхности левой кисти (1).
Многочисленные ссадины правой верхней конечности: в области правого локтевого сустава (4), на задней поверхности средней трети правого предплечья (1), на задней поверхности нижней трети правого предплечья (1), на задней поверхности правого лучезапястного сустава (1), ссадины на тыльной поверхности правой кисти (в количестве около 15).
Многочисленные ссадины: в ягодичных областях (в количестве около 20), в области ягодичных складок (2).
Ссадина на задней поверхности средней трети правой голени.
ОСЛОЖНЕНИЕ. Обильная кровопотеря: выраженная бледность кожных покровов, островчатые слабовыраженные трупные пятна; острое расстройство кровообращения, малокровие внутренних органов (акт судебно-гистологического исследования № 4309 от 26.10.2017 г.).
СОПУТСТВУЮЩИЕ. Наличие этилового спирта в крови 3,990 мг/мл, в моче 4,321 мг/мл (акт судебно-медицинского исследования судебно-химического отделения № 3477 от 05.09.2017г.). Диффузный кардиосклероз.

Гистология дала следующий вариант давности: Очаговые субарахноидальные кровоизлияния головного мозга, распространенные очаговые кровоизлияния легких с разрушением альвеолярного рисунка строения, околонадпочечниковой клетчатки с начальными реактивными изменениями, давность которых может соответствовать временному промежутку от 0 до 5-10 мин. при условно принятой «нормальной реактивности» организма и состоянии тканей, по методической рекомендации «Судебно-медицинская диагностика давности повреждений мягких тканей и внутренних органов гистологическими методами»

А теперь собственно вопрос, при такой обширной травме головы с разрушением вещества головного мозга, которая сама по себе не совместима с жизнью, имеет ли смысл ставить в осложнение обильную кровопотерю? Тут появляется версия, что кровь вытекла уже после смерти из-за алкоголя (не моя). Вот если кровопотерю не имеет смысла ставить, то что с ней делать?

Смерть мгновенная - какая кровопотеря!

т.е. этот момент как кровопотеря и ее проявление просто опустить?

ну, если рассматривать смерть как прекращение сердечной деятельности - то вполне может быть и не мгновенная. и при повреждении крупной артерии крови может вылиться и на обильную кровопотерю..Но тоже считаю -зачем множить сущности- есть явно несовместимое с жизнью повреждение головного мозга- что еще надо ?

Спасибо, сообразила...Сама же запуталась

Кровь, конечно, может истекать после остановки сердца, но дать обильную кровопотерю, как синдром, не сможет. Кровопотеря - прижизненное явление, и если уж оно доказано, что скрывать его нельзя. В осложнения попадают не только те синдромы, которые приводят к смерти (смертельные), но и прочие, патогенетически связанные с травмой (основным заболеванием).

Уберите из рубрики "Осл." СМД словосочетание "Обильная кровопотеря".

Здесь принципе не нужна рубрика осложнение

Размозжение мозга, отрыв селезенки и разрыв легкого у корня - даже если бы он каким то образом продолжал жить, то кровопотеря была бы острой, мне кажется. Сами же описываете в области всех повреждений массивные кровоизлияния, отслоение мягких тканей с карманами, заполненными кровью. Отсюда и пошла децентрализация кровообращения, пока ствол мозга и сердце еще функционировали какие-то секунды.Вот и признаки кровопотери вылезли, ИМХО. Игнорировал бы и осложнения убрал.

А диагноз основной всегда так в заключении рубрицируете? Или только для форума? Необычно. И еще смутили "правый и левый плечевой пояс". Он ведь один, нет?

Опыта у меня немного,чтобы сказать всегда я так делаю или нет, это мой первый такой объемный случай, поэтому разбила просто по анатомическим областям, если подскажите как лучше делать я с удовольствием приму к использованию, но вообще наверное да, и менее объемные случаи я так разбиваю.


С поясом согласна некрасиво вышло, тут надо в один пояс собрать указывая правые и левые кости, еще есть возможность изменить.Спасибо.

Я неоднократно наблюдал более или менее выраженное обескровливпние трупа при заведомо мгновенной смерти от обширных травмах. Причём оно более выражено именно при обширных травмах головы. А при таких множественных повреждениях тем более будет обескровливание.
К Вашему случаю - кровопотерю не нужно ставить в осложнения. Травма сама по себе привела к смерти.

вполне могут быть и не секунды...бывает с обширнейшими повреждениями головного мозга сердцебиение часами не прекращаетсямы тоже таким образом делаем. а что неправильно?

Я не сказал, что неправильно. Просто необычно. У нас принято, чтобы рубрик было только три. Это основной, осложнения и сопутствующий. Мы их даже не подписываем, просто с красной строки делаем. Поэтому в таком случае мой диагноз выглядел бы "Сочетанная тупая травма головы, шеи, туловища и конечностей:" и далее без повторений слов "тупая травма" просто перечисление всех повреждений соответственно порядку (голова, шея, туловище, конечности) по убыванию тяжести в каждой области. Без красных строк. Для чего указывать "тупая травма грудной клетки", если мы уже указали, что это сочетанная тупая травма. Но видимо в разных областях по-разному принято
Но даже если и делить, то зачем отдельно на "шейный отдел позвоночника" и "шея", или "грудной отдел позвоночника" и "грудная клетка". Шейный отдел входит в состав анатомической области "шея", а позвоночник - это неотъемлемая часть грудной клетки.

[quote name='Асмодей' date='6.04.2018 - 08:14' post='239645']Я не сказал, что неправильно. Просто необычно. У нас принято, чтобы рубрик было только три. Это основной, осложнения и сопутствующий. Мы их даже не подписываем, просто с красной строки делаем. Поэтому в таком случае мой диагноз выглядел бы "Сочетанная тупая травма головы, шеи, туловища и конечностей:" и далее без повторений слов "тупая травма" просто перечисление всех повреждений соответственно порядку (голова, шея, туловище, конечности) по убыванию тяжести в каждой области. Без красных строк. Для чего указывать "тупая травма грудной клетки", если мы уже указали, что это сочетанная тупая травма. Но видимо в разных областях по-разному принято
Но даже если и делить, то зачем отдельно на "шейный отдел позвоночника" и "шея", или "грудной отдел позвоночника" и "грудная клетка". Шейный отдел входит в состав анатомической области "шея", а позвоночник - это неотъемлемая часть грудной клетки.[/quot

Сегодня пообщалась с другим экспертом действительно, это просто разные школы...мне он как раз описал Вашу версию, и сказал, что ему чаще всего попадались именно такие варианты в три рубрики.
Да я не дублирую уже слово "тупая" тут я указываю открытая она или закрытая травма того или иного отдела.
Да все верно, вы про анатомию говорите и про плечевой пояс, и про то,что позвонки тут уместнее раскидать в шеи и грудную клетку, но это уже потом когда со свежей головой читаешь доходит.

А вообще спасибо объяснили, поправили, в общем помогли