Болезни дыхательной системы

Примеры написания диагноза
ПНЕВМОНИЯ
Левосторонняя тотальная крупозная пневмония, стадия серого опеченения (бак. Исследование №…-выделен пневмококк).
Множественные абсцессы 1 и 2 сегментов левого легкого. Паренхиматозная дистрофия миокарда. Венозное полнокровие внутренних органов. Компенсаторная острая эмфизема 3 и 5 сегментов правого легкого. Гиперплазия селезенки.

Примеры написания диагноза
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Бронхиальная астма (по клиническим данным): хронический астматический бронхит. Неравномерная хроническая эмфизема легких. Умеренный, преимущественно перибронхиальный пневмосклероз.
Легочное сердце: гипертрофия миокарда правого желудочка сердца (0,5 см).Компенсаторная гипертрофия миокарда левого желудочка сердца (1,5 см). Облитерация правой плевральной полости. Точечные и пятнистые кровоизлияния в кожу, слизистую оболочку желудка, мягкую мозговую оболочку. Жидкое состояние крови в сосудах и полостях сердца.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ
Основное. Внебольничная двухсторонняя гнойно-некротическая абсцедирующая пневмония не уточненной этиологии: левосторонняя тотальная, правосторонняя верхнедолевая.
Сопутствующие. Атеросклероз коронарных артерий4 типа, степень сужения 30 %, атеросклероз аорты 4 типа. Двухсторонний хронический плеврит.

ДИАГНОЗ
Основное заболевание: ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ: гнойный хронический бронхит, бронхоэктазии, фокальный пневмосклероз.
Осложнения: Легочное сердце: гипертрофия правого желудочка сердца. Гнойная бронхопневмония нижней доли правого легкого. Острая эмфизема и ателектаз легких. Хроническая венозная гиперэмия легких и печени. Флуидоторакс.
Сопутствующие заболевания: Карцинома лоханки правой почки Т3N0M0 (Патогистология: Carcinoma transitiocellulare G1). Хронический правосторонний гидронефроз и тубулоинтерстициальный нефрит.

Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких: старые каверны в 1 и 2 сегментах правого и в 1 сегменте левого лёгких, наличие туберкулёзных бугорков (очаги казеозного некроза с клетками Пирогова); двухсторонний очаговый пневмосклероз.
Лёгочное сердце: масса 600 гр., толщина правого желудочка 0,8 см, левого 1,8 см, с расширением их полостей. Застойное полнокровие лёгких и брюшной полости, асцит (900 мл). Кровоизлияния в серозные оболочки.

ОСН: Острая респираторная вирусная инфекция – вирус гриппа А H1N1 svine: обнаружение вируса в трахее, легком (анализ № 1280 от 27.11.09г.), катаральный ларинготрахеобронхит: слизистая оболочка гортани, трахеи и крупных бронхов красно-синюшного цвета, на слизистой оболочке гортани наложения грязно-коричневого вязкого вещества, гистологически: в трахее в подслизистом слое венозное полнокровие, отек, выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью единичных лейкоцитов, в гортани в подслизистом слое отек, полнокровие, лимфогистиоцитарная инфильтрация, стенки бронхов отечны, полнокровны, инфильтрированы клетками; катаральный тонзиллит: миндалины увеличены в объеме, красного цвета, гистологически в подслизистом слое отек, венозное полнокровие, лимфогистиоцитарная инфильтрация, видимые фолликулы разных размеров, преимущественно крупные, многие с реактивными центрами и очаговой делимфотизацией, в просветах лакун клетки десквамированного эпителия, лимфоциты.
ОСЛ: двусторонняя серозно-геморрагическая пневмония: легкие на разрезе пестрой окраски: на фоне серо-коричневого цвета кровоизлияния темно-красного цвета, гистологически: в легких неравномерное кровенаполнение, эмфизематозно расширенные участки, субателектазы, в просветах многих альвеол серозный экссудат, альвеолярные макрофаги, десквамирвоанные клетки альвеолярного эпителия, эритроциты, единичные нейтрофилы, межальвеолярные перегородки утолщены за счет пролиферации, септальных клеток и инфильтрации лимфоидными клетками, пролиферация альвеолярного эпителия, в бронхах среднего калибра серозный экссудат. Отек головного мозга. Гиперплазия лимфоидной ткани. Выраженная паренхиматозная дистрофия. Выраженное венозное полнокровие внутренних органов. Очаговые кровоизлияния в стенке трахеи, паранадпочечниковой клетчатке, слюнной железе.
СОП: Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Мелкоочаговый кардиосклероз. Склероз и фиброз клапанного эндокарда. Хронический панкреатит.

просто при прочтении подобного, расширенного диагноза, не умаляя его достоверности и обязательности присутствия, - как-то хочется в Заключение эксперта (Акт...) перед диагнозом внести раздел: "Обоснование Диагноза и Выводов (заключения)", где можно и про слизь, и про... Клинико-анат. эпикриз это другое...
Диагноз станет более читабелен, ставши лаконичным

Предложение
(приберите это предложение, ув. модератор, по Вашему усмотрению)

Диагноз станет более читабелен, ставши лаконичным

Диагноз был написан больше для МЗ, когда велась "борьба" со свиным гриппом.

Уважаемая Танатолог.Какая разница для кого оформлен д-з?Что это может менять?При чём здесь "борьба"?
Указанная Вами пневмония не является осложнением,а выступает в качестве проявления основного заболевания.J 10.0 Грипп с пневмонией.
Во главе д-за должна стоять нозологическая единица,"ключевое" слово,а не "Острая респираторная вирусная инфекция".Написали катаральный ларинготрахеобронхит,....пневмония-зачем их расшифровывать?И без этого понятно,что следует из этих терминов.
А в рубрике "СОП." кроме хр.панкреатита нет нозологических форм.
Пример основного заболевания (пользуясь Вашими данными).
Осн.Грипп (вирусологическое исследование-...дата):острый катарально-геморрагический ларинготрахеоборонхит,.....пневмония,острый геморрагический сиаладенит,острый катаральный тонзиллит,кровоизлияния в паранадпочечниковой клетчатке.
Вот это и есть основное заболевание.Более в эту рубрику ничего вносить не стоит.

Спасибо, как раз в этом я и сомневалась. А в МЗ прошло.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ
Основное. Внебольничная двухсторонняя гнойно-некротическая абсцедирующая пневмония не уточненной этиологии: левосторонняя тотальная, правосторонняя верхнедолевая.
Сопутствующие. Атеросклероз коронарных артерий4 типа, степень сужения 30 %, атеросклероз аорты 4 типа. Двухсторонний хронический плеврит.


Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе распада и обсеменения

Грипп А (Н1N1) по данным истории болезни (вирусологическое исследование №... от ...). Двусторонняя полисегментарная вирусно-бактериально-грибковая пневмония с абсцедированием (бак-е исследование №... от ...).
Инфекционно-токсический шок. Прогрессирующая полиорганная недостаточность. Прогрессирующая дыхательная недостаточность. Состояние после наложения трахеостомы (дата). Пролежень трахеи. Двусторонний гидроторакс. Состояние после пункции и дренирования плевральных полостей справа (дата), слева (дата). Эмфизема мягких тканей лица, шеи, грудной клетки, живота. Отек/набухание головного мозга

Уважаемый Сhivas,а вот такой есть ещё вариант.
Осн.Грипп АН1N1 (вирусологическое исследование -...,дата;бактериологическое исследование-...,дата);двусторонняя вирусно-бактериальная очагово-сливная пневмония с абцедированием.Операция:трахеостомия 3.12.11г.
Осл.Инфекционно-токсический шок:паралич сосудов микроциркуляторного русла со стазами и сладжами крови в них,респираторный дистресс-синдром взрослых,острое общее венозное полнокровие,жидкая кровь в полостях сердца и крупных сосудах,точечные кровоизлияния на поверхности сердца и лёгких,некротический нефроз).Пролежень трахеи.Двусторонний гидроторакс.Операции:пункция правой плевральных полости 9.12.11г.;пункция левой плевральной полости 13.12.11г.Подкожная эмфизема лица,шеи и туловища.
Представленный Вами д-з не рубрифицирован."Состояний" нет со времён введения МКБ-10.
Диагноз СМД,а не клинический.Из этого следует,что необходимо вписывать морфологические органные проявления шока ,синдрома полиорганной недостаточности,прогрессирующей дыхательной недостаточности.
Нозологическая форма грипп с пневмонией.Трахеостомию проводили по поводу данной нозологической формы и эта операция должна находиться в рубрике Осн.Пролежень трахеи-осложнение данной операции.Непонятно,что за гидроторакс и откуда взялась эмфизема.Из СМД не ясно,что явилось смертельным осложнением.ИТШ или отёк и дислокация головного мозга?
Может Вам пригодится следующее:
- морфологическими проявлениями синдрома полиорганной недостаточности являются дистрофические измененния и некрозы,которые развиваются в печени,почках,миокарде,мышцах,ЦНС,а также репираторный дистресс-синдромом.

Ув. Медик, я бы с Вами поспорил, только не в этой теме, к сожалению

Всегда "За".Можно переместиться в раздел "Смерть от повреждений" ,тема "Обсуждение диагнозов".

Dr-у AL: А может все-таки "Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе распада и обсеменения" на первом месте?

Ув.Антон.
В предложенном примере топикстартеру виднее.

Как странно

Гнойный гайморит нередко является следствием запущенных простудных, вирусных, инфекционных заболеваний. Часто коварство синусита заключается в его сходстве с обычным насморком, что нередко приводит к затягиванию времени для проведения необходимой терапии. Поэтому лечение даже обычного насморка обязательно.