Помощь с диагнозом

Здравствуйте, коллеги, не могу разобраться с диагнозом.

Бабулька 1933 года рождения, атеросклероз 4 ст. 3 ст. по всем фронтам, признаки хронического венозного застоя (гидроторакс, мускатная печень), в легочном стволе тромб, легкие массой: правое 780 г, левое 650 г, в мелких артериях тромбы, жидкость выдавливалась умеренно (насчет ковида были сомнения), разрезал ножки - в подколенных артериях тромбы. Гистологи дают картину РДСС (диффузное альвеолярное повреждение в фазе экссудации), ДВС-синдром, флеботромбоз подколенной вены.

На основное заболевание ставлю двухстороннюю интерстициальную пневмонию без идентификации возбудителя, возникает вопрос: в данном случае атеросклеротическая болезнь - фоновое? Соответственно из-за АБС развился хронический венозный застой, далее флеботромбоз, который включился в патогенез интерстициальной пневмонии и ухудшил её течение, вызвав ТЭЛА. Кто что думает по этому поводу?

Стало быть, на секции пневмония не бросилась в глаза? В легочном стволе и мелких артериях, вероятно, не тромбы - тромбоэмболы? Источник их вы установили, если бы написали, что тромбоз в подколенных венах (как по гистологии). Тромбоз подколенных артерий - другая патология.

А ДВС-то как в ее организм проник? Пожалуй, на вскрытии если уж и не яркая картина, то кое-какие подозрения на диссеминированный процесс у вас должны были сформироваться.

Не скажу за всю нашу широкую родину, но в тех местах, где я читал методички, диагностический процесс пошел бы в следующем направлении:
Осн. ХИБС.
Осл. ТЭЛА (легочного ствола, как вы написали). Тромбоз подколенных вен. ТЭ мелких ветвей ЛА - с организацией, будто бы? Тогда - следующий этап - воспаление.

Кроме тромбов в мелких легочных артериях макроморфологических проявлений ДВС-синдрома не нашел, даже в почках гистологи не нашли кровоизлияний.
ДВС-синдром, видимо, развился как осложнение Ковид-пневмонии

ДВС-синдром все же требует более пространного обоснования, желательно не без прижизненного анализа системы гемостаза. Одного только слова гистолога, на мой взгляд, не достаточно.
Впрочем, это касается и ковид-пневмонии: разве в период эпидемии разрешено диагностировать ее только по морфологии (в данном случае, прямо скажем, довольно скудной), без верификации вируса?


Так тромбов или эмболов?

Для инфекционной патологии АБС не может выступать в качестве фонового заболевания.
Здесь должно быть комбинированное основное заболевание ( нозологические единицы конкурирующие или сочетанные, инфекция ставится во главу диагноза) :
Осн. заб. 1. Инфекция.
2. АБС.
Если есть ГБ, то к ИБС её вносят в качестве фонового заболевания.

После вскрытия - МСС J12.9, а после получения результата ПЦР, если реакция положительная - U07.1, если отрицательная - МСС не выдаётся взамен, остаётся J12.9.

На момент вскрытия я думал, что это эмболы. Я так понимаю, они от тромбов отличаются отсутствием спаянности с сосудом (к сожалению, не оценил на момент аутопсии).
Гистологи пишут - тромботические массы со слабо выраженной периваскулярной инфильтрацией, стало быть тромбоз мелких легочных артерий. Но легочную артерию закупорил смешанный тромб из подколенной вены.

И да, в первом сообщении у меня ошибка - тромбоз подколенных вен и атеросклероз артерий.

В нашей волости так почему-то не принято. Во-первых, девятку после точки принято считать дурным тоном (вроде дефектного вскрытия), а во-вторых, если вирус не уточнен - то и шифровать пневмонию принято не по этиологии, а по форме: бронхопневмония/долевая пневмония. Это помогает органам здравоохранения удерживать статистику пневмонии под контролем.
Извиняюсь за отклонение от темы.
По теме: сказанное Медиком может быть применено тогда, когда на вскрытии пневмония была видна. У топикстартера, как я понял, на секции особо мыслей о пневмонии не было?

Периваскулярная воспалительная инфильтрация - это не микроскопический признак тромбоза или тромбоэмболии и не позволяет проводит диф. диагностику между указанными патологиями.

1. Верно, но при наличии вирусной пневмонии другого выхода нет.
2. Бактериальные.

Прямо сказать, я вообще плохо понимаю, что значит "периваскулярная инфильтрация" (возле каких сосудов? и какой клеточный состав этой инфильтрации?) в данном случае. Особо не могу понять, зачем сведено в одно предложение "тромботические массы и инфильтрация". Возможно, имелась в виду васкуляризация (канализация?) этих тромботических масс, то есть процесс их организации, указывающий на давность тромбоэмболии более мелких ветвей легочных артерий!

В том и дело, что пока не выделен вирус - нет и вирусной пневмонии. Контроль строжайший.
Шифруется "пневмония без уточнения возбудителя" j18.0 или j18.1

Будьте добры, подскажите, как провести дифференциальную диагностику?

Гистологические данные:
1) легкие - легочная паренхима преимущественно безвоздушная. Интраальвеолярный отек с примесью в отечной жидкости эритроцитов, моноцитов и макрофагов, слущенных альвеолоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов и плазмоцитов. По межальвеолярным перегородкам альвеол гиалиновые мембраны. Отмечается десквамация альвеолярного и бронхиолярного эпителия. В просветах многих сосудов тромботические массы с наличием слабо выраженной периваскулярной инфильтрацией из лимфоидных, плазмоцитарных и макрофагальных клеток. Та же, лимфоплазмоцитарная и макрофагальная инфильтрация межальвеолярных перегородок, стенок бронхов и бронхиол. Выраженное полнокровие капилляров перегородок, ветвей легочных артерий и вен, со сладжами эритроцитов, свежими фибриновыми тромбами. Слабая степень выраженности интраальвеолярных, внутрибронхиальных, внутрибронхиолярных и периваскулярных кровоизлияний;
2) тромб из правой ЛА - плотные слоистые тромботические массы из эритроцитов, лейкоцитов и фибрина;

Патологическая анатомия : учебник / А. И. Струков, В. В. Серов. -5-е изд., стер. -М.: Литтерра, 2010
CC. 148 - 157

U07.2

соответствуют вирусной серозно - десквамативной пневмонии.

1. Нет описания "тромботических масс" (смешанные, гиалиновые, фибриновые и т.д.).
2. Если фибриновые тромбы только в сосудах лёгких - это локальная форма ДВС - синдрома. Если бы гистологи не обозвали ДВС - синдромом, можно было бы смолчать.


Не согласен.
Для макроскопической диагностики вирусные пневмонии не представляют сложности.