Клинико-анатомический эпикриз

Здравствуйте, коллеги! Вскрывал труп мужчины 68 лет с историей болезни, поступил "в неадекватном состоянии, сознание - сопор, ШКГ 10 баллов, дезориентирован в собственной личности, времени и месте. В неврологическом статусе: глазные щели D=S. Зрачки D=S, фотореакция прямая и содружественная сохранены. Лицо симметричное. Трапециевидные мышцы симметричны. Активные движения в конечностях на раздражители сохранены. Сухожильные и периостальные рефлексы D=S, оживлены. В позе Ромберга неустойчив. ПНП не выполняет. Патологических знаков нет. Менингеальные симптомы отрицательные.

Анамнез: обнаружен на улице в бессознательном состоянии. Пролежал в стационаре (нейрохирургическое отделение) около 3-х суток.

Клинический заключительный диагноз: легкая закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Ушибы мягких тканей головы. Отравление суррогатами алкоголя? Осложнения: инфаркт миокарда? ТЭЛА? Дыхательная, сердечная недостаточность.


На секции: головной мозг 1480 г, выраженная борозда вклинения. На химию, не смотря на приказ, взял кровь, ничего не нашли.

СМД:
Основное заболевание. (Т65.9) Отравление неустановленным веществом: токсическая энцефалопатия, сопорозное угнетение сознания (по шкале комы Глазго – 10 баллов), дезориентация в собственной личности, времени, месте.
Осложнения. (G93.5) Отёк головного мозга с дислокацией его ствола. Острое венозное полнокровие: отёк лёгких, отёк мягкой мозговой оболочки.
Сопутствующие заболевания. Хроническая ишемия головного мозга. Атрофия коры больших полушарий головного мозга. Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (3-я степень, II стадия, стеноз до 50%). Последствия перенесённого внутримозгового кровоизлияния: ржавая киста в толще белого вещества правой лобной доли головного мозга. Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек: гипертрофия кардиомиоцитов, нефросклероз. Атеросклеротическая болезнь сердца: стенозирующий атеросклероз венечных артерий (3-я степень, II стадия, стеноз до 50%), диффузный кардиосклероз. Атеросклероз аорты (3-я степень, II стадия). Хроническая пептическая язва малой кривизны желудка. Узловая гиперплазия простаты. Кровоподтёк левой глазничной области с переходом на левую надбровную и левую скуловую области.

Диагноз СГМ снял в связи с недостатком признаков.

Возникло два вопроса:
1) как правильно оформить МСоС, под а) сдавление ствола ГМ, под б) Т 65.9, что выставить под г?

2) как оформить клинико-анатомический эпикриз, конкретно в плане расхождения диагнозов?

Чтобы сличать диагнозы, надо их иметь. Пока что отравление ничем не обосновано, как и клинический диагноз. Интересно, кому адресованы вопросы в заключительном клиническом диагнозе. Не стал бы говорить о расхождении - совпадении.

Ни с чем другим связать отёк головного мозга не могу, данных за хронический алкоголизм нет

При закл. клиническом диагнозе со знаком вопроса "автоматически" ставится расхождение диагнозов по II категории.

Аналогично.

Во главу СМД внёс бы заболевание (I69.1), а не отравление.
Сличение диагнозов - расхождение.

В том случае, если согласитесь со мной:
а. G93.6
б. I69.1
II. I10

Кровоизлияние явно старое, киста заполнена прозрачной жидкостью, размер - около 4,5 см в диаметре (достаточно крупная), могла ли старая киста дать такой выраженный отёк гм?

Данная киста + ГБ (хорошо бы криз) = отёк и дислокация ГМ.
Это выход из создавшегося положения, так как отравление не доказано.
При наличии кисты таких размеров, неврологический статус сомнителен.


Смелый Вы человек.

Я не смелый, я неопытный
Спасибо этому форуму, многое для себя подчерпываю

А почему основное не I69.8 или G93.4 ?

1. "Ржавая" киста - результат перенесённого ВМК, т.е. в анамнезе была одна из уточнённых нозологический единиц группы ЦВБ.
2. Не спорю, конечно же она есть, так как имеют место киста, стенозирующий атеросклероз мозговых артерий и ГБ. В данном случае энцефалопатию несложно уточнить, но она
ставится во главе диагноза методом исключения др. патологии ГМ, а здесь же есть морфологический субстрат перенесённого в прошлом ВМК - это факт. Вот за этот факт можно зацепиться.
Не лез бы в отравление. Вдруг где - либо будет дискуссия, заведомо для смэ она провальная.