Какой перелом называется открытым?

Что называется открытым переломом с судебно-медицинской точки зрения.

1) Любое повреждение кожи (даже небольшая ссадина) в проекции перелома (так трактуют травматологи и такое определение нашла в учебнике СМЭ).
2) Рана в проекции перелома , проходит через все слои кожи, но мышечную фасцию и саму мышцу не задевает.
3) Место перелома, через раневой канал непосредственно сообщается с внешней средой (на таком определении настаивает мой шеф).

Нигде в руководствах не нашла подробной трактовки этого вопроса, наоборот ещё больше запуталась.

Это не вопрос науки, это вопрос веры . Кто (или чей методсовет) в какую формулировку верит, тот такой и пользуется.

Меня,корифеи учили по п.№3.Все просто и понятно.Могу запутать ещё больше: рана на коже по передней поверхности голени (не важно какой уровень) через все слои,неполный перелом(трещина)кости; косые огнестрельные;(имеется ввиду - пулевые, и ещё слепые); вколоченные переломы с разрывом кожи в другом месте, и т.д.

Уважаемая Severina.
И не ищите ( т.е. ищите, конечно, но наверняка не найдете).
Даже у травматологов разных школ разные критерии "открытости" перелома.

Те Бюро, которые я знаю, придерживаются 3-го варианта.

Обоснование следующее:
опасность для жизни открытого перелома длинной трубчатой кости основывается на
- возможности обильного наружного кровотечения;
- инфицированием самой сломанной кости с последующим нарушением процесса заживления перелома и формированием ложного сустава;
- частым нагноением в области самого перелома с последующим развитием остеомиелита.

Эти осложнения наиболее часто встречаются и наиболее резко бывают выражены когда имеется непосредственное сообщение перелома с внешней средой.

Естественно перелом должен сообщатся с окружаюшей средой - этим и обуславливается более плохой прогноз открытых переломов (инфицирование). Открытый перелом не обязательно бывает при наличии раны, перелом воздухоносных костей черепа также является открытым.
Кстати механиз образования ушибов мозга при открытых и закрытых черепно-мозговых травмах разный, а именно при открытых переломах костей черепа не задействуется кавитационный механизм образования ушибов головного мозга.

Похожее обсуждалось здесь.

В большинстве травматологических источников перелом считается открытым при наличии раны на том же уровне. Сообщение перелома с внешней средой не обязательно.

Другое определение - "открытым называется перелом костей, сообщающийся через рану с внешней средой". С. С. Ткаченко "Военная травматология и ортопедия" Издательство: ВМА им С.М.Кирова
Год издания: 1977

В англоязычной литературе в отношении открытых переломов (open fracture) тоже особого единства не наблюдается.

Часть определений соответствуют 3-му варианту.

Как правило же указывается на непосредственную связь между переломом и повреждением кожи.
Medical Subject Headings, 2006_2006_02_06
"Fractures in which there is an external wound communicating with the break of the bone."

Часть определений весьма "неопределенны". Например известная Gustillo Classification:
http://www.wheelessonline.com/ortho/gustil...pen_tibial_frxs

По моему был какой то приказ Плаксина В.О., или методичка, в которой указывалось на третий вариант уважаемой Северины, но по моему еще было указание на деформацию оси конечности.Где то на работе у меня это есть. Где не помню. Но москвичи должны знать. Что-то такое "... полость перелома сообщается с внешней средой через рану мягких тканей, и имеется деформация конечности..." Сегодня например. Диагноз: Открытый перелом правой большеберцобой кости. В медкарте описание перелома наружного мышелка без смещения отломков и описание раны голени, не глубокой, на наружной поверхности её. Естественно отверг, сослался на третий вариант, дал средний вред здоровью

Письмо было. Разъясняющее. Вот только о деформации, что-то не припомню.

Можно было и не ссылаться.
Тяжкий при открытом переломе только диафизов; метэпифизы и эпифизы - не в счет.

В учебниках травматологии пишут, что даже НЕБОЛЬШОЕ повреждение кожных покровов в месте перелома может привести к проникновению инфекции вглубь и называют такие переломы открытыми. Но мы же не травматологи и должны исходить из морфологии, анатомической целости. Для нас грубо говоря так: смотришь и видишь торчащую наружу кость - значит открытый. Разные значения. Открытый для инфекции (что может быть при любом повреждении кожи в проекции перелома) или открытый анатомически. Из-за этого и путаница.

В нашем Бюро придерживаются третьего варианта.

Давным давно я слышал еще и такую интерпретацию связи раны с переломом, в случаях, когда нет явного канала от перелома на поверхность:
Если рана связана с переломом, то мягкие ткани, лежащие между раной и переломом, оказываются так или иначе поврежденными (даже при сохранении их целостности). Сам этот факт, по мнению утверждавших, является фактором, позволяющим инфекции быстрее распространяться именно в направлении перелома.

Помню так же, что был задан вопрос о том, как расценивать ситуацию, если имеется перелом, однозначно не связанный с раной, а рана образовалась от другого воздействия и случайно оказалась в проекции перелома. Точного ответа мы тогда не получили, кроме пространных рассуждений о "все-равно" поврежденных мягких тканях, экскурса в био- и молеккулярную химию и т.д.

Вот именно из-за таких "так или иначе" у нас экспертов голова и болит.
Тут мне вспонились слова Исуса Христа: "Говори да-да или нет-нет, все остальное от лукавого".
Торчат отломки наружу - отркрытый; огнестрельный перелом - открытый; во время репозиции хирург описывает раневой канал или массивное размозжение - открытый.
А все заумствывания о том, что ссадина в области перелома может способствовать развитию остеомиелита или жировой эмболии от лукавого.

Уважаемый Vitalykk "дал в десятку"!

Полностью согласен. Сам использую третий вариант. Я всегда себя в суде представляю и не глупого адвоката с его вопросами. Деление - открытый, закрытый, это в какой-то мере для юристов сделано. Ну и не надо лишние проблемы придумывать и особую нашу умность демонстрировать. Есть связь с внешней средой - ну и любому адвокату это понятно станет, что открытый. Нет связи - закрытый. А все остальные варианты, по сути доказывают, что это осложнённые, особо тяжёлые переломы, но зачем признак "открытый" тогда для этого за уши притягивать? Только проблем себе наживать.

А вот с этим не согласен. Мне периодически приходится курировать подобных больных и для меня всё же препочтительнее в большинстве случаев именно закрытые переломы. Ведь приходится делать ещё и первичную хирургическую обработку ран, а заживление открытых переломов протекает особенно трудно, чаще имеют место явления травматического шока при поступлении в стационар.

Перелом открытый — П., при котором имеется повреждение кожного покрова или слизистой оболочки, через которое область перелома сообщается с окружающей средой. Главным отличием открытых П. от закрытых является непосредственное сообщение области П. кости с внешней средой, в результате которого все открытые П. первично инфицированы (бактериально загрязнены).
Наибольшее распространение в нашей стране получила классификация открытых П., разработанная А.В. Капланом и О.Н. Марковой, в которой учитываются характер и размеры повреждения кожи и мягких тканей, повреждение магистральных сосудов. Она позволяет на основании анализа совокупности этих факторов определить тяжесть и особенности открытого П. Согласно этой классификации заглавными буквами русского алфавита обозначают вид раны (характер повреждения кожи и подлежащих мягких тканей): А — ограниченные, нетяжелые (колотые, рубленые раны). Б — средней тяжести (ушибленные, рваные раны); В — тяжелые (размозженные и раздавленные раны). Открытые П. могут быть первично- и вторично-открытыми. При первично-открытом П. травмирующая сила действует непосредственно на область повреждения, травмируя кожу, мягкие ткани и кости. В подобных случаях возникают открытые П. нередко с большой кожной раной, обширной зоной повреждения мягких тканей и оскольчатым П. кости. При вторично-открытом П. рана мягких тканей и кожи возникает в результате прокола острым отломком кости изнутри, что сопровождается образованием кожной раны и зоны повреждения мягких тканей меньших размеров.

Уважаемая коллега по моему мнению открытым переломом считается перелом с нарушение целостности кожных покровов (всех слоев кожи) над местом перелома. Считаю неправильным относить перелом садину над местом перелома к открытым. Открытые переломы классифицируются как проникающие и непроникающие (место перелома сообщается и не сообщется (как в вашем случае) с внешней средой), первично открытые и вторично открытые. Еще есть классификауция по Каплану, это все есть в ениге по травматологии. Вот такие мои мысли по этому поводу.

"смотришь и видишь торчащую наружу кость - значит открытый" - в идеале то так, вот только не припомню, что бы ко мне приходили потерпевшие с торчащими из разных мест костями... Все являются в гипсе, и вред здоровью устанавливаю по мед документам...

Однако - не взирая на что либо, я принял для себя одно - открытый перелом это когда плоскость перелома, или, как удобнее - раневой канал от от кожной раны доходит до места перелома. Ссадины и поверхностные раны в области перелома, любые раны вне уровня перелома, а также кровоподтеки, следы от инъекций, записи в медкартах столетней давности для меня не являются показателем открытости перелома... Как бы ни утверждали травматологи... С таким успехом, можно будет ставить легкий вред при жалобах на головную боль и головокружение (а что, невропатологи же указывают сотрясение головного мозга)...

Это и моя установка.
Есть, правда, здесь небольшая (очень большая) прроблема.
Такие экспертизы - насквозь экспертизы по меддокументам.
Расположение раны в области/проекции перелом еще ни о чем не свидетельствует.
А травматологи как-то не склонны указывать, сообщается кожная рана раневым каналом с перелом или нет.

В таком случае пишу что подтверждения открытости перелома в предоставленных мед док не имеется...

А если вообще ничего не имеется?
Или в лучшем случае только рентгеновские снимки не лучшего качества.....

Тогда оценить наличие, характер, степень тяжести повреждений не представляется возможным, в виду отсутствия.....всего.

прочитал все, согласен с пунктом три, так как было письмо, добавить только-то то что должен быть перелом , раневой канал, кожная рана, это как бы "критерии" открытого перелома. травматологи нашего региона используют термин условно открытого перелома- эт когда имеется повреждение кожи , нет раневого канала ,есть перелом , объясняют это тем что повреждение кожи(ссадина , поверхностная рана) это входные ворота инфекции и в этом опасность, тем самым перелом условно открытый.Вроде бы отучили от этого но встречается правда редко.

Незнаю насчет Плаксина, но в Учебно-методическом пособии под редакцией проф. Солохина написано:"К открытым относятся переломы, имеющие непосредственное сообщение с внешней средой через рану мягких тканей. Имеется в виду полные открытые переломы плечевой, бедренной большеберцовой костей, сопровождающиеся смещением отломков и связанной с этим деформацией конечности...".
Полностью согласен, т.е. я за пункт 3.

Уважаеммые коллеги, хотел бы немножко вернуться к данной теме со своим конктертным примером. Имеется история болезни, где имеется следущая информация: при осмотре и рентген иссл. установлен перело обеих костей голени на границе средней и нижней трети (ДТП) со смещением Б/берцовой кости, там же на голени рана диаметром 0.1 см!!!. Проведены ПХО раны, операция открытая репозиция б/берцовой кости, МОС и наложена гипсовая повязка. Выписан с диагнозом "Открытый перелом б/берцовой кости со смещением". При поступлении общее состояние удов, жалобы на боль в голени, гемодинамика в норме.
Большинство истории болезней в моем районе можно посылать в юмористический журнал, некоторые - с сугубо черным юмором, это одна из них. Я опускаю момент, что в диагнозе не указан перелом м/берцовой кости(или это ренгенолог просто "что-то напутал", но формулировка "открытый перелом" меня крайне смущает, при наличии такой ранищи, аж 0,1 см (или опять что напутали) и отсутствия каких либо общих изменений(может опять просто забыли ). Так сказать рука не подымается тяжкий давать. Что посоветуете делать?

Уважаемый Gladius.
Как видно из обсуждения ( и не только этого) - в разных Бюро разные установки и критерии "открытости".
Моя установка - раз не описано, что рана соеденина с переломом раневым каналом - значит дагноз "открытый" записями в истории болезни не обоснован.

Если нет единой методологии диагностики и нозологии, то каким образом позволительно дифференцировать подобные повреждения в нормативных документах?

И не надо давать тяжкий вред здоровью, я обычно при таких случаях пишу. что диагноз не обоснован или же признаки открытого перелома не обнаружены, а потому данная травма (данный перелом) оценивается как причинившая вред здоровью средней тяжести. Раньше пробовал, чтоб следователь добивался у клиницистов обоснования открытого перелома, но травматологи все равно те же самые данные дают, что и в истории болезни написано, а потом перестал.

А меня на медне озадачили вопросом: "А если после ДТП причинен закрытый перелом во смещением отломков, потом потерпевший попытался оперется на сломанную ногу и за счет смещения отломков закрытый перелом превратился в открытый - возможно ли такое и есть ли ППС тяжкого вреда с травмой". Сразу не ответил, сижу и думаю.
Если оффтоп - открою тему.

Уважаемый griga.
(Это на грани с оффтопом, поэтоу прошу дискуссиию не открывать.)

А чего особо "думать" (тяжелая работа - знаете).

Ответ ( на Ваш вопрос) в вопросе, который Вам задал следователь:"Какова степень тяжести повреждений, причиненных пострадавшему в результате ДТП?".

Эта тема, кстати, обсуждалась.

А на деле может получится так: приносят историю -> в истории описана рана (примерно так - рана =1,5 см, в ране просматривается отломок большеберцовой кости) -> сталю тяжкий вред -> и исключить образование открытого перелома в условиях ДТП я не могу.
Хотя это уже вопросы следствия.

Уважаемый griga.
Я же попросил - "не дискутировать".
Условия Вашей задачи были четко определены.
А в практике эксперта всякое бывает.