Формулирование вывода о тяжести вреда здоровью при сотрясении головного мозга

Мне интересно мнение форумчан по формулированию вывода о тяжести вреда здоровью при сотрясении головного мозга

Исходные данные
У Иванова имеются следующие телесные повреждения:
√ в наружных мягкотканных покровах головы - ссадина, кровоподтек, ушиб мягких тканей, поверхностная рана (причинёны тупыми предметами);
√ сотрясение головного мозга.

Вариант первый

Вывод 1. Повреждения наружных мягкотканных покровов головы, каждое в отдельности, вред здоровью Иванова не причинило.
См. Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (приказ Минздравсоцразвития РФ № 194н от 24.04.2008), пункты 9 и 12.

Вывод 2. Вред, причинённый здоровью Иванова сотрясением головного мозга, оценивается как лёгкий по признаку кратковременного расстройства здоровья.
См. там же, п. 8.

Вариант второй

Вывод 1. Все выявленные повреждения (в совокупности) причинили вред здоровью Иванова, который оценивается как лёгкий по признаку кратковременного расстройства здоровья.
См. Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (приказ Минздравсоцразвития РФ № 194н от 24.04.2008), пункты 8 и 13.

Какой вариант для Вас предпочтительней?

Вариант первый
«Взаимное отягощение» отсутствует. См. Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (приказ Минздравсоцразвития РФ № 194н от 24.04.2008), п. 13: «В случае если множественные повреждения взаимно отягощают друг друга, определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, производится по их совокупности».
Повреждения наружных мягкотканных покровов головы указывают на то, что удары по голове были.
Повреждения наружных мягкотканных покровов головы и сотрясение головного мозга возникли одновременно от этих ударов. Не могут одновременно возникающие повреждения взаимно отягощать друг друга.
Повреждения наружных мягкотканных покровов головы (сами повреждения) не могут отягощать сотрясение головного мозга или быть причиной возникновения сотрясения головного мозга. Причиной возникновения сотрясения головного мозга являются не повреждения, а воздействие на голову (удары по голове).
Сотрясение головного мозга не может отягощать повреждения наружных мягкотканных покровов головы.

Вариант второй

Вариант третий
Выбор варианта юридического значения не имеет, так как лёгкий вред здоровью присутствует в обоих вариантах. Поэтому квалификация преступления будет одинаковой.

В дополнение к теме
Если я правильно понимаю, то Клевно Владимир Александрович пункт 13 о взаимном отягощении не комментирует - https://www.forens-med.ru/book.php?id=309 .
Новый «Порядок определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», проект которого обсуждается с 2015 года (https://regulation.gov.ru/projects#npa=39209), заменил в пункте 13 «повреждение» на «воздействие»:
«В случае если множественные (два и более) воздействия или бездействия причинили взаимно отягощающий вред здоровью, определение степени тяжести причиненного вреда здоровью, проводится по его совокупности.
В этом случае должны быть установлены и перечислены в заключении конкретные нарушения функций организма, которые возникли от взаимно отягощающего влияния множественных воздействий или бездействий».

Мы пишем по совокупности - каждое последующее повреждение утяжеляло предыдущие.

Представим ситуацию - человеку ударили палкой по голове, есть кровоподтёк, на его фоне ушибленная рана, далее, сотрясение головного мозга, перелом наружной компактной пластики теменной кости, и, наконец, субдуральная гематома, сдавливающая мозг. Если каждое из повреждений оценивать по отдельности - будет от "без вреда", до "тяжкого". В суде у присяжных не то что раздвоение, а расчетверение личности начнётся

Ещё один пример: есть такой вид смертной казни как "побивание камнями". При этом каждый отдельно взятый камень причиняет только кровоподтёк, а совокупность всех воздействий - травматический шок.

Есть тупая травма головы, включающая наружные и внутренние повреждения. Ее и оцениваем.

У Иванова И.И. установлена тупая травма головы: сотрясение головного мозга, кровоподтек в лобной области справа, поверхностная ушибленная рана в левой височной области, ссадина в затылочной области.
... ("... не исключается во время, указанное в постановлении", "... от действия тупого твердого предмета (предметов по механизму ... удара с элементами скольжения или трения-скольжения /ссадина/ ... не исключается от ударов ногами, как описано в постановлении").
Выявленные у Иванова И.И. повреждения, входящие в единый комплекс тупой травмы головы, при наличии сотрясения головного мозга, которое могло сформироваться как любого из ударных травмирующих воздействий на область головы, так и от их совокупности, по признаку кратковременного расстройства здоровья ...
Примерно так можно сформулировать.

Нерационально и этиопатогенетически оч.дискутабельно оставить СГМ, практически, без причины возникновения, при наличии морфологических признаков ударных воздействий, приложенных к голове (в Вашем примере в моей интерпретации есть три точки приложения. При этом, по варианту 1, травме головного мозга императивно отказывается в связи с объективно доказываемой точкой/точками приложения и предлагается какое-то идиопатическое толкование появления внутричерепного повреждения). Этак можно оценить как легкий вред колото-резаную рану грудной стенки, потребовавшую ушивания (раневой канал, однако, на всю её толщу), а пневмогемоторакс оценить как тяжкий, но как-то отдельно от раны, т.е. вне связи с ней. Или перелом со смещением 11 и 12 ребер между околопозвоночной и лопаточной линиями отдельно от разрыва почки.

я пишу обычно-"СГМ(ушиб и т.д.) - вызвали такой то вред...такие то кровоподтеки в области головы оцениваются в комплексе с СГМ(ушибом и т.д)- как точки травматического воздействия на голову - вопросов вроде никогда не было

Из раздела "Обсуждаем ФСМ" перенёс в профильный раздел.

Второй вариант как-то более соответствует решению задачи в рутинной практике. Я не считаю, что эти повреждения взаимно отягощают друг друга, когда они являются одной травмой. Квалифицируются разом.
Если сформулировать выводы по первому варианту - выходит, что доказано разное происхождение повреждений: раны, ссадины, кровоподтёки, кровоизлияния - одна травма, возникшая в одно (или в разное) время, а сотрясение - другая травма. В этом случае необходимо будет озаботиться поиском места приложения силы, вызвавшей сотрясение.

Будет разной, если выяснится, что один подозреваемый причинил ссадину, а второй - внутричерепную травму. Наверно, для подобных случаев и хорошо применять "первый вариант", чтоб невиновному не вменить вину за повреждение, которого он не причинял? Коррупциогенная формулировка Правил позволяет применять такой подход.

да это и у нас в реале встречается- вскрывал женщину- с полсотни резаных и колото-резаных, ни одного проникающего, ни одного крупного сосуда-но в итоге труп...а так бы каждая рана- легкий вред

В теории это хорошо, а вот на практике крайне проблематично. Адвокаты каждого из подозреваемых будут утверждать что именно его подзащитный причинил ссадину, а вот другой и есть преступник, причинивший ЗЧМТ. Исключение - когда есть видео что после первого удара человек полностью адекватен, а после второго упал и потерял сознание, и то, только в виде вероятностного "возможно".

...В первую очередь договорятся между собой, кто какую ответственность желает нести. Для реализации таких планов крайне удобно, если выводы второй-третьей инстанции сформулированы по предлагаемому первому варианту.

Нет, я не думаю, что в реальности можно разграничить воздействия, случившиеся в ходе одной драки. В посте выше я имел в виду, что эти воздействия разнесены по времени, и это доказано (например, свежий ушиб мозга с цветущим кровоподтеком).

Танатогенез ? Возможно полагать, что были признаки какого-либо вида кровопотери ?

По поводу формулировки: не логичнее ли будет: "... выявлена легкая закрытая черепно-мозговая травма (взаимосвязанный комплекс повреждений мягких тканей головы и головного мозга - ушибленная рана (локализация), ссадина (локализация) и т.п., сотрясение головного мозга) ...". Логично же представляется и оценка данной травмы по вреду здоровью в совокупности. По поводу "разделения" : представляется, что нужно быть аккуратным с ссадинами - их участие в ЧМТ зависит от локализации и свойств. Кто что причинил (при нескольких "бандитах") действительно представляется возможным разделить только совместно со следственными данными - видеозапись, либо показания независимых свидетелей ("с осторожностью" ), так как, например, легкая ЧМТ это классический "нокдаун" в результате удара в голову (не раз приводил данную аналогию в суде, бокс видели большинство, воспринималось адекватно), состояние "грогги" )

ну само собой..обильная кровопотеря..

Немного не по теме: "черепно-мозговая травма" - фразеологизм, которым в судебной медицине правильно пользоваться когда эта травма фактически есть, т.е. установлена при экспертизе. В рассматриваемом случае нет травмы (повреждения) черепа.

[quote name='Радомир' date='27.03.2023 - 21:44' post='256110']

В выводах я применяю фразу "закрытая черепно-мозговая травма" в тех случаях, если есть и перелом (-ы) черепа и повреждение (-я) головного мозга.
В остальных случаях первой идёт фраза "повреждения головы", далее - перечисляю повреждения.

Термин "Черемно-мозговая травма" настолько устоялся, что его используют везде, в том числе и при так называемой "лёгкой" черепно мозговой травме в виде сотрясения головного мозга

https://ru.wikipedia.org/wiki/Сотрясение_мозга

Да, как "минно-взрывную травму" господа клиницисты рады везде всунуть. Хотя, изначально, термин был конкретным и утилитарным. Так и с ЧМТ, рационально выделенной в первой трети 20-го века группой поражений головы с единственной целью оптимальной сортировки раненых при их массовом поступлении: ОЧМТ (пуля или осколок в полости черепа) - в операционную, ЗЧМТ - в терапевтическое отделение МСБ или госпиталя. Вне этой функциональности термин ЧМТ - ОЧМТ/ЗЧМТ лишен практического смысла. Подтверждением чему многолетняя схоластика последней трети 20-го века, перешедшая в 21 век: "ссадина в волосистой части головы - это уже ОЧМТ? А на подбородке?".

Так то так, череп в анатомическом понимании это скелет головы, однако с устоявшейся терминологией и классификациями, полагаю, целесообразнее считаться. Так в монографии Попова В.Л. Черепно-мозговая травма: Судебно-медицинские аспекты. - Л.: Медицина, 1988 (полагаю что все судебные медики уважают ), очень толковом (ИМХО) руководстве института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН (Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / под ред. Академика РАМН А.Н. Коновалова, профессора Л.Б. Лихтермана, профессора А.А. Потапова, М., 1998) и др. фундаментальных работах до последних лет сотрясение головного мозга рассматривается все таки как "черепно-мозговая травма"

Есть практический смысл - вероятность и характер внутричерепных инфекционных осложнений. Что касается клиницистов тут "функциональность" утилитарная и простая. В системе ОМС оплата за пролеченный случай ОЧМТ и ЗЧМТ разная ) Где то, возможно по другому, но в встречавщихся случаях эксперты ФОМСов не вникают в классификационные дебри и эта штука прокатывает ... Как СМЭ же приходилось десятки раз бороться прежде всего с живыми пострадавшими: "... Как это так, хирург пишет что у меня ОТКРЫТАЯ черепно-мозговая ..., а вы даете какой то легкий вред ...". Были случаи и с "ссадиной в подбородочной области" а уж про раны мягких тканей головы и говорить нечего

Не будем уподобляться. Нет нам нужды натужно тянуться вослед кому-то. Нормально же обходимся при формулировании СМД во всех вариантах травм груди или таза. Без подобной предваряющей мантры.
Вячеслав Леонидович писал именно про ЧМТ. Как об интегративном судебно-медицинском феномене. Не про СГМ или ссадины на подбородке.

Рассматривается. Нейрохирургами. Есть клиническая логика в таком рассмотрении: диагностический поиск. По умолчанию (при первом контакте) - ЧМТ (сочетание УГМ и перелома свода/основания черепа), после обследования, к примеру: "ОЧМТ: СГМ, ссадина кончика носа. Сопутствующий: АО (3,7 промилле)". Удобнее коллегам эти четыре заглавные буквы писать везде после слова "диагноз" - не будем им препятствовать. В подавляющем большинстве наших случаев травм головы в СМД эти четыре буквы излишни и контрпродуктивны (если не самоцель сходить в суд и подискутировать с адвокатом про то, что ЧМТ в СМД написал, но это не значит, что дальше забыл написать про перелом костей черепа, т.к. тут нет ЧМТ, есть только СГМ, буква "Ч" здесь ничего не значит, это церемониал такой, подсмотренный у клиницистов ).

Так дальше пойдёт, и "асфиксию" декомунизируем и переименуем в "гипоксию", поскольку дословно она означает "отсутствие пульса"

В "аноксию".

Пишу по совокупности как тупая закрытая травма головы, наружные повреждения - места приложения силы, тем более от какого из них возникло сотрясение не разграничить, а если уж как то разграничивать, то как и сказано выше нужно больше данных ИМХО (показания, объяснения и т.д.)