ОСН, смерть

Здравствуйте получил от скорой эпикризы и частично получил информацию от судмедэксперта.
По скорой могу все сканы дать с описанием мероприятий. А вот судмедэксперт, только кусочки заключения, уведомят на днях, потом еще писать заявление на ознакомление. Все очень сложно.

По судмедэксперту ОСН на фоне ИБС и гипертонии. По гистологии миокарда все чисто, инфарктов не видно.

СМП по ЭКП: фибрилляция предсердий(неизвестной давности, 2 года назад точно не было), чсс 109-130. Рубцовые изменения передне-перегородочной области ЛЖ, с формированием хр.аневризмы, нельзя исключить ишемическое повреждение передне-боковой стенки ЛЖ.

АД 130/80, ЧДД - 26, удушье. SpO2 - 81, ЧСС 110.

Нитраты 10 в/в капельно на 250 мл физраствора - 16 капель в минуту.
Фуросемид болюсом 80 мг в 10 мл физраствора.

Ингаляция кислорода 10 л/мин
Морфин 10 мг в 1 мл дробно.

Успокоилась, АД 120/80, ЧДД 20, ЧСС 100.

Вызов АиР на себя, через 6 минут внезапная асистолия, колом стояла все 30 минут реанимации. Сломаны все ребра, кроме трех, делали честно.

Последние 24 минуты реанимация расширенная - ИВЛ 100% O2, адреналин по протоколу, израсходовано 8 мг.

Я встречал в литературе только пару случаев асистолии слета колом при отеке легких. Никто не может подсказать механику и физику процесса. Просто если бы фибрилльнула, там 50% заводят, а не 6%, а тут и ИВЛ подъехала бы.

По вскрытию ничего кроме ИБС не было. 1-2 стента максимум были показаны.

Последнее предложение тут явно не вопрос, а утверждение.

Ну так СМЭ утверждает нет ничего. Отсутствуют рубцы, нет аневризмы, на гистологии нет свежего инфаркта.
То есть не обнаружил судмедэксперт ни аневризм, ни инфаркта как макроскопически, так и микроскопически.

Не сотрудник СМП, программист Совкомбанк - Технологии Сколково. Умершая моя мама 73 года.
Летом 22 года ее функциональное состояние позволяло протащить кота 8.5 кг вместе с переноской по жаре спринтом на 500 метром.

Проблемы начались в ноябре, декабре, жалобы на сильную слабость. Лично я заметил одышку, после 50 метров мама была вынуждена остановится на несколько секунд и перевести дух.

9 марта в четверг, она позвонила что ей в магазине стало плохо, задыхается, голос испуганный, паника. Поехал забрать ее, вызвал СМП. Отказалась от обследования. Забрал из магазина, вижу одышку в покое, чего никогда не было.
11 марта записал ее в платный медцентр, хотел сделать КТ легких, так как она стала жаловаться на хрипы и одышку в покое, но соседки убедили ее что у нее ОРВИ.

В 0-27 14 марта, мне позвонили соседи и сказали что маме плохо, удушье, лечат уже полчаса, вызван АиР на транспортировку. В 0-30 клиническая смерть, 1-00 констатация.

Могла быть анемия, был НЯК (судмедэксперт пропустил).
Могло быть хроническое отравление салицилатами, бесконтрольно пила сульфасалазин, а там 5-АСК.

Больше пока ничего на ум не приходит. СМЭ кроме ИБС ничего не видит, вынесли сопутствующим атеросклероз IV аорты.

Механику и физику вижу так.

С ноября установилась фибрилляция предсердий тахисистолическая форма. По букварям в наихудшем случае можно ожидать снижения системной перфузии до -15%, а коронарной даже до -60%. Эта штука может обусловить ХСН. И при этой штуке может быть слабость и отдышка. Далее 4 месяца нарастала ХСН, сердце ремоделировалось, утолщение желудочков, жёсткие стенки, что еще сильнее усугубляло ХСН. 9 марта начался процесс интерстициального отека легких, к вечеру 13 марта компенсаторные возможности были исчерпаны и перешло в альвеолярный отек.

В 0-24 фельдшер СМП фиксирует положительную динамику на морфин, нитраты и фуросемид - АД 120/80 (130/80), ЧСС 100 (110), ЧДД (100% кислород ингаляция) 20 (26), сатурация 88 (81).
Через 6 минут в 0-30 внезапное ухудшение и асистолия по автоматическому дефу.

Я могу понять переход в бради и постепенную остановку СУ. Я могу понять проведение 1:1 по А/V с исходом в фибрилляцию желудочков. Но я не понимаю как можно их тахисистолии мгновенно встать колом, при все-таки положительной динамике.

Ожидал на вскрытии ТЭЛА. Вместо этого судмедэксперт нарисовал ОСН на фоне ИБС и ГБ. То есть если меня вскрыть в мои 42 года, результаты будут похожими. Аорта возможно без атеросклероза IV.

Сложно что-то прокомментировать не видя Акт вскрытия и гистологию. Если есть возможность, выложите их с соблюдением требований форума.

НЯК судмедэксперт вполне мог пропустить,особо в ремисиии, СМЭ все ж не патологоанатом чтобы все болячки целенаправлено выискивать,задача СМЭ- первоочередная не пропустить криминальную причину смерти
Аневризма я так понимаю предполагалась по ЭКГ или была по ЭХО подтверждена?Если только ЭКГ- так это описание электрического импульса, у него много причин чудить без особо видимых макро-признаков..
Сразу асистолия- ну, бывает, пару раз сам при работе на СМП студентом четко наблюдал на ЭКГ- вот синусовый, и вот пошла асистолия..ну там, конечно, я не в курсе , что на вскрытии было..

barmen
Я постараюсь сделать фото всей судмедэкспертизы. Мне прислал в ватсапп три фото участковый через знакомого. Причем мне сказали если я хочу увидеть его весь, мне нужно дождаться уведомления и затем писать заявление с просьбой ознакомить меня с его содержанием. Буду пытаться начать процесс на следующей неделе.

Джэк
ЭКГ, причем передавалось по ЭКП (это какая то электронная система скорой) для оценки этой ЭКГ другим человеком

Вот документ, вроде все честно, кроме маминого веса, никак там не 100, 80 кг это максимум.Нажмите для просмотра прикрепленного файлаНажмите для просмотра прикрепленного файла

Наоборот не тот порядок, выше АиР.
Здесь фельдшер

Нажмите для просмотра прикрепленного файла

Карты реанимационных мероприятий в хронологическом порядке

Нажмите для просмотра прикрепленного файла

Я зашел в квартиру в 1-00, в момент когда АиР командовала «констатация смерти 1-00»

Вес оценен неправильно, никак там не 100, а 80.
Катетеризации кубитальной вены как они пишут катетером - бабочкой не заметил, зато ниже колена правую ногу раздербанили.
АНД дефа у фельдшера не было, его принесли АиР.

Вводимые препараты и систему выкинула жена, от шока не успел проконтролировать, видел р-р внутривенных нитратов. Жена говорит было много шприцов. Как-то так. Возможно количество даже соответствует вводу адреналина по документам.

Атропин вероятно не стали делать, так как выкинули его из рекомендаций совет европейский по реанимации от 21 года - типа там эффекте нет доказательного. Тут гипоксия + морфин = раздражение вагуса. Асистолия вполне могла иметь вагусное происхождение. Я бы от отчаяния накатил бы 3 мг на месте командира реанимационной бригады…

Кроме того меня остро мучает вопрос. Мистика господа…. Мистика….
Дело в том что мне позвонил сосед с маминого мобильного в 0-27. 40 секунд разговора, был в курсе что едет АиР. Я не понял что с мобильного телефона мамы звонит, я зачем то набрал на городской в 0-29, ждал 40 секунд, никто не поднял трубку. В 0.37 был около машины и размораживал стекло, 0-41 тронулся. 0-57 влетел во двор, 1-00 вошел в комнату на констатацию.

То есть я позвонил в момент клинической смерти, и вошел на констатацию ровно. Интересное совпадение.
Меня остро мучает вопрос, а не убил я свою маму этим звонком, внезапным звонком привел ее в состояние асистолии ?

Морфин 10 мг, введеный за 25 минут до этого внутривенно обеспечивает седацию и улучшение настроения ? Цель его введения судя по карте купирование психо-моторного возбуждения. То есть по идее он хорошо релаксирует и седирует ?

Удивляет еще почему мгновенная асистолия… Есть работа одна, выборка популяции конечно скромная, но как-то асистолия при ОСН это редкая вещь

Нажмите для просмотра прикрепленного файла

Прежде чем такое заявлять, Вы бы хоть значение этого слова выяснили.

Прекрасно понимаю. Отсутствие импульсов с предсердий или с А/В узла на желудочки. Причем в желудочках заблокированы водители ритма самого крайнего порядка. Иначе был бы идиовентикулярный ритм. Он не обязательно дает сердечный выброс, тогда это электро механическая диссоациация.

Либо есть импульсы с предсердий, но A/V узел блокирует проведение иннервации на желудочки. Причем в самих желудочках отсутствует собственная автоматика

Вообщем это два вида асистолии.

Утверждается в описании что стойкая асистолия колом. С самого начала.
Обычно очень удобно при диффибриляторе рядом умирать желудочковой тахикардией без пульса или фибрилляцией желудочков. Так как в отличие от асистолии применяется электрошок и сердце заводится более чем в 40% случаев.

Асистолия или ЭМД это очень неблагоприятная остановка, заводят 6%.

В описании нет информации какая это асистолия с P зубцами (работает автоматика предсердий) или колом все. В курсе что ФЖ/ЖТ сменяется стойкой асистолией в течении 2-9 минут. Вторая бригада АиР пришла в 0-37. Поэтому остаётся верить первой бригаде с выпускником среднего медучилища от 22 года в единственном лице, что асистолия была сразу.

Вот очень зря мама не пригласила меня сразу при вызове скорой помощи, я бы даже в такой шоковой обстановке обязательно оценил что там на мониторе ФЖ или действительно асистолия. Сгонял бы за минуту за дефом в тачку, вообще без проблем. Они у них переносные, автоматические.

Как показывает жизнь, даже применение всех возможных реанимационыых мероприятий не гарантирует благоприятного исхода.

Не вижу смысла заниматься ерундой. Любые подобные проблемы имеют ту или иную причину. А раз уж человек уже несколько месяцев чувствует себя плохо и не обращается к врачам, либо если врачи по каким бы то ни было причинам не могут установить характер заболевания, то вне зависимости от характера аритмии, вероятность завести сердце минимальна. А то, что причину не нашли на вскрытии - так тоже бывает. Та же самая фибрилляция предсердий - это признак поражения сердца при каком-то заболевании, причем это не обязательно заболевание сердца.

Согласен, нужно было обращаться. Вот они (СМП) пишут, что видят инфаркт передне-перегородочный. А что это за перегородка такая, это случайно не межжелудочковая перегородка? Как я понимаю проводящая система сердца там, важные узлы - A/V узел и начинается путь Гиса.

Передняя стенка левого желудочка и межжелудочковая перегородка.

Надо еще сказать про фибрилляцию предсердий. Из наиболее частых причин выделю ишемическую болезнь сердца (перенесенный инфаркт миокарда), различные кардиомиопатии (самая часто встречающаяся - алкогольная), тиреотоксикоз, стеноз митрального клапана. С появлением ковида выяснилось, что фибрилляция может возникать при ковиде и после него, вероятно, за счет вирусного миокардита. Терапевты, наблюдающие перенесших ковид пациентов, это видят. Но это явление еще изучено недостаточно. Но бывает и так, что причину фибрилляции установить не удается. Теоретически это могут быть еще и какие-то интоксикации, и воздействие лекарственных препаратов - только на вскрытии этого не видно, и гистология не всегда помогает в выяснении. Вот как-то так.

Подскажите пожалуйста.

Наличие очагов фрагментации и контрактурных повреждений кардиомиоцитов есть указание на ФЖ? Находил мнения в интернете что при первичной асистолии такое явление отсутствует.

Полицейские плохо ориентируются в заключениях, самое вкусное не сфотографировал.
Крупноочаговый кардиосклероз 7 на 6 на 1 см, заместительный грубо - волокнистый.
Такую вкуснятину пропустил, совершенно не ориентируется участковый где синдром, а где заболевание, участвующее в механизмах смерти.
А само вскрытие у них в архиве, поеду в пятницу во время обеда знакомиться

Я вот так и не понял, какова Ваша конечная цель? Вы хотите как-то наказать работников скорой помощи, которые спасали, но не спасли Вашу маму? Или цель сделать на этом докторскую диссертацию?

Ну выясните Вы весь механизм наступления смерти, а дальше что?

Мама самый родной и любимый человек мой была. Я остался один, да у меня есть жена, но все это не то, это Мама. Хочу понять все для себя и расставить по полочкам.
Оценка продолжительности жизни примерно, если бы завели.
Была ли вероятность спасения, если бы я настоял на скорой в четверг или субботу.
Как произошла смерть, почему именно первичная асистолия.

То есть расставить все точки на I, где виновата Мама, где виноват я, где виноват фельдшер, где виноват диспетчер. И вообще есть ли в этом смысл винить всех вокруг или себя, если к примеру средняя продолжительность жизни была бы три года с серьезными физическими ограничениями.

Вообще чувствую вину перед Мамой. Не могу смириться с этой потерей. Как-то так.
Она даже не знала что у нее такие серьезные проблемы с сердцем. Вероятно летом перенесла крупноочаговый инфаркт, практически трансмуральный и даже этого не заметила.

Пример моей вины:
Набрал в 0:29 на дом. телефон.
По записям фельдшера 0:30 остановка сердца и дыхания.

Мог ли мой звонок повлиять на ухудшение состояния? И вообще слышала ли мама этот звонок под 10 мг внутривенно морфина. Встречал в интернете статьи что это эквивалентно 6 таблеток по 10 мг. А если слышала могла ли под морфином расстроиться и случился срыв ритма.

Тут много неизвестных, решить сам не могу.

Документы из СМП взял потому, что на все мои вопросы - скажите, пожалуйста что тут произошло, медики меня проигнорировали, вообще проходили мимо.

Мне удалось прижать одного в лифте, я показал паспорт - сын скажите что случилось. Он воздел глаза к небу - это последствия онкологии. Я удивился - какой онкологии ? Саркоидоза. Я ему посоветовал загуглить что это такое и сказал что тут ремиссия с 2004 года. И меня зашатало возле лифта, недалеко труп моей Мамы, а мне просто рассказывают чушь. Он уехал.

Через неделю поехал в архив и попросил выписки, потому что я знал только со слов соседей - удушье.
В карте реаниматолога ошибка, мужа (отца) нет с 2004 года.

Я сел за Google и по удушью сразу вышел на отек легких. Еще до похорон Мне рассказывали о хрипах - вот с тех пор изучаю.

А вообще я насчет морфологических признаков фибрилляция желудочков нашел отсыл не некие исследования Таланкиной (1977 год). Где бы такую литературу найти, почитать интересно очень.

Попробуйте никого не винить - все точки над I появятся без посторонней помощи.
Попытки разобраться в патофизиологии и механизме умирания нужны для профессионалов, чтоб исправить ошибки или найти новые методы лечения.

То есть - если никто не будет виноват- человек будет жить вечно? Человек изначально смертен, и очень часто- внезапно смертен- вот и все точки над и под...а что механизм умирания пошел так а не иначе- какое это имеет значение- кроме как чисто научного интереса?

Выбросьте из головы. Фершал в экстренной ситуации обычно смотрит на больного, а не на время, которое, между прочим, может быть неточным.


И это выбросьте из головы. Еще раз повторяю: у реально больного человека срыв ритма - результат в первую очередь его заболевания, которое он не хотел выявлять и лечить. И смерть тоже от заболевания.


Хм... Не факт, что это не повлияло на ситуацию. Но опять же: к врачу больная не обращалась. Это главное.


У реаниматолога как правило нет времени и ближайших родственников под рукой для сбора подробного анамнеза жизни. Да и документации тоже.


Ну... как-то не верится. Вряд ли в текущих условиях реально досконально в деталях определить механизм умирания. В то же время, это скорее всего ничего не даст и поэтому не нужно.