Причинно-следственная связь при ятрогениях

Необходимо разграничить полномочия эксперта и следователя (судьи) при установлении причинно-следственной связи (ПСС) в случаях с ненадлежащим оказанием медицинской помощи. В настоящее время в каждом постановлении о назначении судебно-медицинской экспертизы по делам, связанным с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, на разрешение экспертов ставится вопрос об установлении причинно-следственной связи между действиями (бездействием) врача и наступившим неблагоприятным исходом (причинения тяжкого вреда здоровью; смерть человека). Следователя и судью для обвинения и осуждения медработника интересует исключительно наличие ПРЯМОЙ причинно-следственной связи. Считаю, что эксперт компетентен, т.е. вправе, устанавливать ПСС в случаях, когда неблагоприятные последствия наступили от действий врача (повредил сосуд, удалил здоровый орган и т.п.). В тех случаях, когда неблагоприятные последствия наступили от бездействия врача, который не выполнил клинические рекомендации (порядки, инструкции, приказы и т.п) ПСС должен устанавливать следователь или суд, поскольку, в подобных случаях даётся правовая оценка действиям медицинского работника, которая в компетенцию эксперта не входит (ст.57 УПК РФ). Например: Смерть в медицинском учреждении пациента, получившего тяжелую травму в ДТП. Врача обвиняют в том, что он не выполнил требования клинических рекомендаций (стандарты, порядки). Эксперт установит, что в данном случае имеется Прямая ПСС между травмой, полученной в ДТП, и смертью пациента. Может ли в таком случае существовать еще одна Прямая ПСС - между бездействием врача и наступлением смерти пациента? Мнения разделились. В некоторых случаях, эксперты устанавливают сразу две прямые ПСС. В других случаях указывают, что отсутствует Прямая ПСС между бездействием врача и летальным исходом. Юристы спокойно курят в стороне, спихнув всю работу на экспертов, которые вынуждены давать оценку невыполнению врачом требований нормативных правовых актов. Верховный Суд РФ в пункте 4 Постановления Пленума ВС РФ, посвященному вопросам судебной экспертизы в уголовном судопроизводстве (2010 г.) указал, что перед экспертом нельзя ставить правовые вопросы. Заключение эксперта с ответами на такие вопросы должно признаваться недопустимым доказательством. Как, по-вашему, должен поступить эксперт?
Не стоит перегружать тему теоретическими выкладками - она и так слишком перегружена и заболтана.

Одно следствие - одна причина. Истинно, что не бывает 2 причин у 1 следствия. Вторая (бездействие) не будет истинной (прямой). Стоит ли эксперту отвечать? Думаю, можно, если не подменять истинную причину второй, косвенной. Или, установив прямую ПСС между смертью и травмой (заболеванием), можно вопрос о связи исхода и действий-бездействий объявить выходящим за пределы компетенции, как правовой.

Не каждый эксперт решается на принципиальный поступок. Беда в том, что эксперт никогда не отказывается от ответа - указывает на непрямую связь между бездействием врача и неблагоприятным исходом. Что в это время движет экспертом: желание показать свою значимость или желание помочь следователю прекратить преследовать коллегу. Наверное, и то, и другое, и третье...Нужно вести себя в любой ситуации достойно и не быть пластилином.

Не то что к бездействию, но и к действию нужно подходить очень осторожно. Банальный пример - повреждение органа скальпелем во время операции и колото-резаное ранение, полученное в пьяной драке не одно и то же. Инструмент стерильный, что с водит к минимуму возможность инфекционных осложнений. Если тут же все ушли, то и риск кровопотери сведен к нулю.

Операции это всегда риск. Нужно рассматривать ятрогению как осложнение от лечения. Это не должна быть уголовщина, страхование ответственности и компенсация причиненного ущерба должны быть в рамках гражданско-правовых отношений.

На 100 процентов согласен с Вами: нельзя привлекать врача к уголовной ответственности за повреждения при технически сложной ситуации. На его стороне принцип ненаказуемости за обоснованный риск. Ответственность по статьям 109 и 118 УК РФ с врачей надо снять. Почему законотворцы с Рошалем не додумаются это закрепить законом?! Для врача достаточно ст.124, за отказ в помощи!
Существует мнение, что бездействие не может признаваться причиной преступного последствия,
являющегося признаком состава преступления. Как должен поступить эксперт, если перед ним ставится гипотетический вопрос: Можно ли было бы избежать летального исхода при надлежащем оказании медицинской помощи? Некоторые эксперты, даже в случаях отсутствия на этапах оказания медицинской помощи признаков угрожающих жизни состояний, указывают, что даже при своевременном оказании медицинской помощи летальный исход избежать было нельзя. При том, что нет таких критериев состояний, при которых пациенту можно не оказывать медицинскую помощь. Считаю, что эксперт не должен отвечать на гипотетические вопросы, так как методики решения таких экспертных задач отсутствуют.

...Или я что-то не понял -устанавливается ПСС между смертью и травмой, а не травмой и смертью?

Это откуда такая информация? Из стерильной "буквы закона"? В РФ куча обвинительных приговоров в отношении медицинских работников по косвенной ПСС. В суд такие дела уходят от следователей, которые эту косвенную ПСС вменяют по статьям 109 и 124 УК РФ. Прекрасно всё утверждается у прокуроров и направляется в суд.

Практика показывает, что бывает по-разному. Чаще требуется Прямая ПСС. Об этом и в Инструкции Ковалевава 2017 г. указано. Хотя эта Инструкция и не нормативный акт, но правоохранители на него ссылаются.

Именно между смертью и травмой, а не наоборот. Между следствием и причиной. Имеем следствие (смерть), и от него выходим на причину (травму, заболевание).

Смысл всем понятен. Тонкости суд не интересуют.

А разве юристы не изучают логику на 1 курсе юридических вузов и не знают вопросы причинно-следственных связей? Ну даже если так, в экспертной сообществе единый подход к определению понятия ПСС достаточно полно отражен в работах и Вермеля, и Солохина, и Мельникова, и Баринова и наконец - Хрусталевой: установление причинной связи между травмой (заболеванием) и последствиями (включая смерть). Также и в метод. рекомендациях РЦСМЭ по установлению ПСС по факту ненадлежащего оказания мед.помощи (2017) указано на необходимость установления связи между недостатком оказания мед.помощи (причиной) и наступившим неблагоприятным исходом (следствием)... Или что-то поменялось в методологии подхода к определению ПСС?

Теоретические разработки указанных медицинских работников, пусть даже выдающихся судебно-медицинских экспертов, мало, или, даже вообще, не интересуют следователей и суд. У экспертов от их выкладок возникает горе от ума. Нужны простые, доступные формулы - в два предложения: 1) При действиях врача с негативным результатам ПСС устанавливает эксперт; 2) При бездействии врача и наличии нарушений им стандартов, порядков, клинических рекомендаций - ПСС устанавливает следователь и (или) суд. Всё!!!

Извините, но фактически речь не о выдающихся судебных медиках и интересах следствия и суда, а законах формальной логики и причинной связи между причиной и следствием, или наоборот? (ветер дует, потому что деревья качаются).

Я же просил, чтобы обсуждали практическую реализацию экспертом своих полномочий. Без мудрствований. Все выкладки философов от медицины каждый может изучить на досуге. Приказ Минтруда России от 14.03.2018 N 144н "Об утверждении профессионального стандарта "Врач - судебно-медицинский эксперт"(Зарегистрировано в Минюсте России 05.04.2018 N 50642): "Необходимые умения: Устанавливать характер и локализацию повреждений на трупе; тяжесть вреда, причиненного здоровью; [color=#000000]наличие причинной связи между повреждениями и наступлением смерти.[Изучать, анализировать и интерпретировать результаты проведенной судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупа в случаях смертельного исхода в медицинской организации. Устанавливать причину смерти, формулировать судебно-медицинский диагноз, выводы (заключение) судебно-медицинской экспертизы. Сопоставлять заключительный клинический и судебно-медицинский диагнозы, определять причины и категорию расхождения заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов". Не надо сваливать на экспертов работу следователя и суда. Тем более, просить его дать правовую оценку нарушения врачом действующих норм стандартов, порядков и клинических рекомендаций. Итак уже, правоохранители сели эксперту на шею, дрыгают ножками и срыгивают от удовольствия, а он за них подставляет своих коллег под уголовную статью. Хорошо устроились!

Спасибо, вот Вы и поставили точку, как устанавливается причинная связь - в соответствии с проф. стандартом: "...наличие причинной связи между повреждением и наступлением смерти", а не как отмечалось выше (цитата): "именно между смертью и травмой, а не наоборот. Между следствием и причиной...".
Ещё раз - речь шла не "врачебных делах", а о законах элементарной, формальной логики - причинной связи. Потому и называется она причинно-следственной, а не следственно-причинной.
Еще раз Вам спасибо за четко аргументированное решение вопроса причины и следствия.

Было бы здорово, если эти 2 пункта пропечатать в новом приказе об организации СМЭ.

Не всё так просто и однозначно, как кажется на первый взгляд. А кто в таком случае будет устанавливать было или нет бездействие медицинского работника и если да, то в какой форме - полного или частичного неоказании медицинской помощи пациенту, а также - как оно повлияло на установленный комиссией один из видов неблагоприятного исхода? ... И потянется цепочка проблем.

Проще юридические проблемы переложить на эксперта. Пусть разбирается: было оказание помощи, не было оказания помощи, выполнил стандарты - не выполнил стандарты. И если не выполнил - врача на цугундер. А человек, например, погиб от нераспознанной прободной язвы (прямая связь) - единственное, что должен установить СМЭ. И не залазить в условные дебри: а что было бы, если бы...

Доброе утро. Есть ли смысл продолжать обсуждение, поскольку уже ясно, что каждый имеет свое незыблемое мнение о компетенции эксперта, ... а заодно и "отменить" бы метод.рекомендации РЦСМЭ о "Порядке проведения СМЭ и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи" (2017), которые регламентируют решение вопросов действия/бездействия медицинского работника. Конечно хотелось бы, чтобы было в экспертизе всё попроще и понятнее, но пока как-то вот так - приходится решать эти вопросы...

Да, видимо, приходится решать эти вопросы. А вдруг вода камень подточит и возобладает здравый смысл.