Иногда кровоподтеки не видны .....



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская экспертиза живых лиц
Рядовой СМЭ
Известно, что: «Следует отметить, что иногда сразу после воздействий или в ближайшее время кровоподтеки не видны, а проявляются внешне лишь на следующие сутки. Поэтому в случаях освидетельствования в первые часы после причинения повреждения целесообразно предложить пострадавшему явиться для повторного осмотра через сутки.»
Вопрос : Как в таком образе оформляется акт освидетельствования?
Т.е. телесных повреждений на момент осмотра не обнаружено. Пострадавшей (ему) предложено явится через сутки для повторного исследования. А через сутки обнаружены следующие телесные повреждения . . . . . В выводах можно ответить, что обнаруженные телесные повреждения могли образоваться в срок и при указанных обстоятельствах.
А потом, в суде: на вопрос, могли ли обнаруженные телесные повреждения образоваться в срок от момента освидетельствования (первичного) до повторного исследования ( через сутки). Естественно - не исключена возможность. Так и, телесные повреждения могли образоваться при обстоятельствах при первичном исследовании.
Как быть?: «Следует отметить, что иногда сразу после воздействий или в ближайшее время кровоподтеки не видны, а проявляются внешне лишь на следующие сутки».


арнольдарчебазов
Был аналогичный случай. Выходил следующим образом: подэкспертному объяснял,что у него объективного ничего нет, клиент проявлял недовольство,тогда идя ему на встречу,широко улыбаясь предлагал ему подойти на следующий день.Направление(постановление) регистрировал на повторной явке. wink.gif


Корнели
Цитата(Рядовой СМЭ @ 1.08.2006 - 22:07)

иногда сразу после воздействий или в ближайшее время кровоподтеки не видны, а проявляются внешне лишь на следующие сутки. Вопрос : Как в таком образе оформляется акт освидетельствования?


В основе кровоподтёка лежит нарушение целостности стенок сосудов вследствие их разрыва или по крайней мере их повышенная проницаемость. И мне думается сутки для появления кровоподтёка слишком большой срок.

Цитата
Поэтому в случаях освидетельствования в первые часы после причинения повреждения целесообразно предложить пострадавшему явиться для повторного осмотра через сутки.


А на каком основании проявлять такую личную заинтересованность? Это значит, как минимум всех, без исключения надо осматривать дважды? Типа, а вдруг, что потом появится?..

Цитата
А через сутки обнаружены следующие телесные повреждения . . . . . А потом, в суде: на вопрос, могли ли обнаруженные телесные повреждения образоваться в срок от момента освидетельствования (первичного) до повторного исследования ( через сутки). Естественно - не исключена возможность.


Да... только вот не исключена возможность, что ему накостыляли именно за эти самые сутки повторно, а виноваты будут другие... С таким нововведением, можно будет спокойно избивать подследственного в КПЗ, а потом утверждать, что кровоподтёки стали только проявляться.


Дина
На месте воздействия травмирующей силы обязательно будут какие-либо изменения со стороны кожных покровов и мягких тканей- гиперемия, отек. Это надо отметить в день первичного осмотра. А для дифференциации травмы от воспаления провести повторный осмотр через несколько дней и если на месте выявленных в первый день изменений мягких тканей будет кровоподтек, то можно и достаточно достоверно решить вопрос и о давности его возникновения. Т.е в одном акте исследования или экспертизе у Вас будет 2 освидетельствования в разные сроки.


FILIN
Уважаемый Рядовой СМЭ.
Ну не станете же Вы всех свидетельствуемых повторно через сутки осматривать.

Согласно правилам, Вы фиксируете локальную бользненность ( не квалифицируя ее, а только отмечая в Заключении или Выводах).

Если подэкспертный явится к вам через сутки и в этой области у него будет небольшой кровоподтек, то просто зафиксируйте его и отметьте, что он образовался от травматического воздействия в пределах 1-3 суток до последнего осмотра.
В чем проблема?


Vitavira
Цитата(арнольдарчебазов @ 1.08.2006 - 19:34)

Выходил следующим образом: подэкспертному объяснял,что у него объективного ничего нет, клиент проявлял недовольство,тогда идя ему на встречу,широко улыбаясь предлагал ему подойти на следующий день.Направление(постановление) регистрировал на повторной явке. wink.gif

Использовал аналогичный метод. Все довольны и счастливы.))))


Цитата(Дина @ 1.08.2006 - 19:51)

На месте воздействия травмирующей силы обязательно будут какие-либо изменения со стороны кожных покровов и мягких тканей- гиперемия, отек.

По-моему, совсем не обязательно...


Vitalykk
Цитата
А на каком основании проявлять такую личную заинтересованность? Это значит, как минимум всех, без исключения надо осматривать дважды? Типа, а вдруг, что потом появится?..

Это не личная заинтересованность, а обязанность СМЭ. Если мне не изменяет память, в П. 1208 есть указание на то, что СМЭ при необходимости ДОЛЖЕН провести повторный осмотр и если освидетельствуемый не явился, то эксперт в праве отказаться от дачи заключения.


Корнели
Цитата(Vitalykk @ 2.08.2006 - 15:11)

Это не личная заинтересованность, а обязанность СМЭ. Если мне не изменяет память, в П. 1208 есть указание на то, что СМЭ при необходимости ДОЛЖЕН провести повторный осмотр и если освидетельствуемый не явился, то эксперт в праве отказаться от дачи заключения.

Тогда пардон, слова из первого предложения беру обратно. Мне думалось, что это личная инициатива ув. Рядового СМЭ. Ошибался - каюсь unsure.gif


FILIN
Цитата
Использовал аналогичный метод. Все довольны и счастливы

Уважаемый Vitavira.
Возможо, конечно, и так.
Но если к Вам на прием пришел человек с направляющим документом, то Вы обязаны провести исследование (экспертизу).

Реальная ситуация:
Потерпевшего допрашивают в суде, как и когда его осматривал эксперт. Лгать он вряд ли будет.

Вас вызывают в суд и интересуются, когда у Вас был на приеме этот человек и когда Вы проводили его осмотр. Лгать суду не хорошо и Вы этого делать не станете.

Далее уже обвинение ( пока что со стороны адвоката и риторическое), что Вы нарушили правила проведения экспертизы, что Вы обязаны были отметить отсутствие повреждений и вообще, Вы находитесмь в сговоре с потерпевшим.

Результат - помимо разумного соменения в правильности Вашего заключения возможно появления очень не приятного постановления о возбуждении уголовного дела.

Крыть Вам, собственно, не чем.


арнольдарчебазов
100% прав г-н Филин. Но...вот здесь как раз и проявляется нечеловеческая интуиция эксперта,в какой ситуации и как + многолетняя практика. Можно ещё добавить что около 75 % работы экспертов по телесным повреждениям идет в урну.(не доходя со судебных разбирательств). autopsy.gif


Severina
Цитата(арнольдарчебазов @ 2.08.2006 - 19:03)

вот здесь как раз и проявляется нечеловеческая интуиция эксперта,

Давно заметила, что эксперты не люди и по работе и по зарплате.
Теперь уважаемый арнольдарчебазов, подтвердил мои догадки о том, что СМЭ это не гуманоиды.


Vitalykk
Цитата
100% прав г-н Филин.

Не понял в чем Вы поддерживаете уважаемого Филина?
Цитата
Потерпевшего допрашивают в суде, как и когда его осматривал эксперт.

Если он действительно лгать не будет, то ответит, что эксперт меня осматривал через час после травмы и второй раз на следующий день.
Цитата
Вас вызывают в суд и интересуются, когда у Вас был на приеме этот человек и когда Вы проводили его осмотр.
Вы отвечаете, что человек был на приеме такого-то числа. Из обстоятельств дела и со слов потерпевшего это было через час после травмы. При этом пострадавший жаловался на болезненность таи и там, отмечалась гиперемия и еще что-то в этих областях. Руководствуясь п. № Приказа 1208 пострадавшему было предложено явиться для повторного осмотра на следующий день...
Какие проблемы?
Возможно законодательная база в РФ изменилась до неузноваемости, но все равно я не понимаю как врач может нарушить закон повторно осмотрев пациента?
Цитата
Результат - помимо разумного соменения в правильности Вашего заключения возможно появления очень не приятного постановления о возбуждении уголовного дела.

Уважаемый Филин! Если Вам не трудно еще раз и подробнее расталкуйте мне о "разумности". Что в законодательстве РФ или Правилах запрещает эксперту повторно осматривать пострадавшего? Почему проведение экспертизы Вы ограничиваете одним (одноразовым) осмотром?


myt
Цитата(Severina)
не гуманоиды.
smile.gif
Гуманоиды, гуманоиды... только вид другой - homo experticus.

Если серьезно, то не могу себе представить - в чем проблема?
Цитата
... подэкспертному объяснял,что у него объективного ничего нет, клиент проявлял недовольство,тогда идя ему на встречу,широко улыбаясь предлагал ему подойти на следующий день.
Если вы не видите кровоподтека, то и потерпевший не увидит. Чем же он может возмущаться? Свободные эритроциты вне своих сосудов но что ли чувствует? Единственное, на что он может указать - это на болезненность, ссылки потерпевшего на которую и надо указать в заключении. А если явится на след.день с проявившимся кровоподтеком, то лучше переправить его к следователю - пусть тот решает, проводить повторный осмотр эксепрту или нет. Иначе самодеятельность боком выйдет, могут обвинить в самостоятельном сборе объектов для исследования.


FILIN
Уважаемый Виталий.
Либо я, либо Вы не верно поняли
Цитата
Направление(постановление) регистрировал на повторной явке.

Я это понял, как ситуацию, когда при первичной явке осмотр не регистрируется, никаких документов не составляется, а весь осмотр провдится только на основе второго осмотра потерпевшего.
Цитата
Если Вам не трудно еще раз и подробнее расталкуйте мне о "разумности".

Трудно. Это относится к "внутреннему убеждению".


Vitalykk
Цитата
Я это понял, как ситуацию, когда при первичной явке осмотр не регистрируется, никаких документов не составляется, а весь осмотр провдится только на основе второго осмотра потерпевшего.

Значит мы говорили о разных вещах. Естественно, что все "манипуляции" с освидетельствуемым должны быть документированы. И я так понял, что Вы ничего против обоснованного повторного осмотра не имеете. Если так, то и вопрпос решен. smile.gif


Вероника
Цитата(myt @ 2.08.2006 - 18:40)

Если серьезно, то не могу себе представить - в чем проблема?
Если вы не видите кровоподтека, то и потерпевший не увидит. Чем же он может возмущаться?

Уважаемый myt. Не знаю, не знаю, может у вас контингент потерпевших другой. Можете себе представить они именно ВИДЯТ там где нет абсолютно ничего, тычут туда пальцем и кричат "Да вот же, вот! Неужели вы не видите?!" А я... blush.gif не вижу.


myt
Цитата(Вероника)
Можете себе представить они именно ВИДЯТ там где нет абсолютно ничего, тычут туда пальцем и кричат "Да вот же, вот! Неужели вы не видите?!" А я... не вижу.
Почему, встречается. Раньше нервничал и терялся. Теперь так делаю:
Потерпевший: - Вот тут у меня крвоподтек.
Я: - Извините, не вижу.
Он: - Ну как же , я то вижу.
Подзываю медрегистратора (она же потом как присусттвующее лицо в вводной части указавыется, т.е. тот же свидетель): - А Вы видите?
Она: - Нет, не вижу.
Я потерпевшему: - Извините мы не видим. Но давайте на всякий случай сфотографируем это область, а фотографии приложим к акту. Вы согласны?

Догадайтесь, каков будет ответ? smile.gif


Vitavira
Цитата(FILIN @ 2.08.2006 - 15:51)

Но если к Вам на прием пришел человек с направляющим документом, то Вы обязаны провести исследование (экспертизу).

Реальная ситуация:
Потерпевшего допрашивают в суде, как и когда его осматривал эксперт. Лгать он вряд ли будет.

Вас вызывают в суд и интересуются, когда у Вас был на приеме этот человек и когда Вы проводили его осмотр. Лгать суду не хорошо и Вы этого делать не станете.

Далее уже обвинение ( пока что со стороны адвоката и риторическое), что Вы нарушили правила проведения экспертизы, что Вы обязаны были отметить отсутствие повреждений и вообще, Вы находитесмь в сговоре с потерпевшим.

Результат - помимо разумного соменения в правильности Вашего заключения возможно появления очень не приятного постановления о возбуждении уголовного дела.



Уважаемы FILIN.
Лгать я крнечно не стану. Тем более в суде. Но и насильно осматривать потерпевшего не буду. В плане предложения порекомендую ему зайти завтра, исключительно ради его же пользы, доведя до его сведения информацию о том, что кровоподтеки сегодня могут быть не видны (говорю о ситуации, когда потерпевший обращается в день происшествия, о времени которого спрошу сразу). Кстати говоря, эти товарищи сами говорят, что у них "ничего нет". И вот значит человек задумывается о такой возможности. Тут я у него спрашиваю, ну что, экспертизу проводить будем? А он в ответ - НЕТ, я лучше завтра зайду. Я (печально разводя руками) - ну что же, завтра так завтра, насильно мил не будешь. А на суде так и скажу: потерпевший обратился такого-то числа, передумал и пришел на след. день. wink.gif
И еще, у нас (в РБ) есть какой-то нормат. документ (возможно, внутренний, по Службе, рекомендательного характера, просто под рукой нет) в котором оговорена возможность приема потерпевшего только по истечение 12-часового срока. Могу и на него сослаться (надо бы уточнить, что это за документ).
Говорю это все только о том случае, когда еще не приступил к осмотру. Если приступил, то финита. Заключение будет.
И еще. На счет давности. На вопрос о том, могли ли кровоподтеки образоваться после между первым и вторым визитами в отделение СМЭ - не исключено. Так же как и не исключено их образование во время перемещения потерпевшего из отделения милиции в отделение СМЭ. И не исключено их образование в самом отделении милиции :-))) (прошу представителей Органов не воспринимать на свой счет)))) Вобщем "установления обстоятельств образования повреждений в компетенцию СМЭ не входит....и т.д. по тексту:-) Да и давность "до 3-х суток" оставляет большую свободу для маневра.


Цитата(myt @ 2.08.2006 - 17:42)

Но давайте на всякий случай сфотографируем это область, а фотографии приложим к акту. Вы согласны?


Хорошо работает в случае спорщиков и прочих скандалистов)))


арнольдарчебазов
Один говорит про Фому,другой про Ерему. Хоть как не крути,не обсуждай - стержень всей беседы - осмотр на следующий день. biggrin.gif


Корнели
Цитата(Vitavira @ 2.08.2006 - 21:01)

И вот значит человек задумывается о такой возможности. Тут я у него спрашиваю, ну что, экспертизу проводить будем? А он в ответ - НЕТ, я лучше завтра зайду.

Представляю, что думает потерпевший, как заинтересованное лицо: "ну ладно, сегодня нет - до завтрашнего дня набьём и всё сделаем" smile.gif. Пусть обо мне не думают слишком плохо, но я бы на месте потерпевшего, если мне по зарез нужно было бы заключение о побоях, так наверно и поступил бы smile.gif.

Цитата
И еще. На счет давности. На вопрос о том, могли ли кровоподтеки образоваться после между первым и вторым визитами в отделение СМЭ - не исключено... Вобщем "установления обстоятельств образования повреждений в компетенцию СМЭ не входит....

Да... всего-то осудят не тех кого следует


Vitavira
Цитата(Корнели @ 2.08.2006 - 19:41)

Да... всего-то осудят не тех кого следует


А кого следует? priso1.gif Это уж точно не дело СМЭ. autopsy.gif

Что мешает потерпевшему "набить себе все" ДО визита в СМЭ?


Да и термин "осудят" звучит страшновато для кровоподтеков...:-)


FILIN
Уважаемый Vitavira.
Если все это - исключительно для случаев, когда с момента травмы до момента осмотра прошло менее 12 часов - стоит ли огород городить?
Не знаю как у Вас, но у меня в районе в такой срок успевают обратиться единицы.


Vitavira
Цитата(FILIN @ 2.08.2006 - 20:12)

Не знаю как у Вас, но у меня в районе в такой срок успевают обратиться единицы.

У нас потерпевшие пошустрее были. Причем периодически жаловались, что это их участковый гонит "как можно скорее пройти освидетельствование". Хотя конечно основная масса идет "как положено". Без ненужной спешки))))


Корнели
Цитата(Vitavira @ 2.08.2006 - 23:20)

У нас потерпевшие пошустрее были. Причем периодически жаловались, что это их участковый гонит "как можно скорее пройти освидетельствование".

Да уж... у нас это особенно любят... Ломятся, как на пожар в хирургическое отделение и в 3, и в 4 часа ночи... Можно подумать, что если их осмотрят утром кровоподтёки и ссадины наоборот - растворятся. Уж сколько раз мы говорили сотрудникам РОВД - бесполезно... Как птицы с красной шляпкой, которые червяков в дереве ищут smile.gif. Чуть не через 5 минут после травмы гонят, в любое время суток.


Рядовой СМЭ
Письмо 2:
Доброго дня уважаемые коллеги!!! Спасибо за откровенные ответы.
Почему открыл эту тему? Потому что уже второй раз столкнулся с подобной ситуацией.
Первый раз: избили женщину сотрудники милиции. Вызывают для освидетельствования в палату, где я ее и осмотрел. На теле было много мелких кровоподтеков. Как говориться осмотрел ее «почти» полностью (не осматривал область прикрываемую нижним бельем). Женщина говорила, что «там синяков нет, я смотрела». На боли в этой же области не указывала. Но так как окончательно диагноз по поводу сотрясения не был установлен (это было в субботу и, доктор сказал, что о сотрясении (или его отсутствия) можно будет высказаться только в понедельник) я ждал диагноза и акт не закрывал. Во вторник звонит тот же следователь и говорит, что она жалуется на болезненность в паховой области и что якобы еще появились кровоподтеки, « … может ТАМ тоже кровоподтеки и необходимо дополнительно осмотреть. В моей практике не было случаев дополнительного осмотра, но в литературе нашел объяснение отсутствия кровоподтеков (то, с чего начинал тему). Не зная как поступить в данной ситуации я принял решение ее осмотреть дополнительно и все это документально оформить. Типа – описание «первичных» повреждений, данные истории болезни, а затем – жалобы на болезненность в паховой области и на основании этого основание для « дополнительного осмотра ». Выявились и несколько не описанных ранее кровоподтеков. При описании кровоподтеков дополнительного осмотра указал, что они соответствуют выявленным при первичном осмотре (по цвету). В выводах – о возможности образования кровоподтеков первичного и дополнительного осмотра при указанных обстоятельствах. Со стороны следственных органов ПОКА никаких противоречий не возникло. А вот потом, посоветовавшись с коллегами встретил иное мнение: «надо было осматривать ее повторно при предоставлении следственными органами еще одного направления». Степень тяжести, естественно, никак не изменилась. Пострадавшая находилась в лечебном учреждении.
Жду Ваших рассуждений о первом случае. Как же все таки правильно?

Второй случай: женщину грубо берет за руки мужчина (опять сотрудник милиции). Она сразу же обращается в прокуратуру. Буквально через час ее осматриваю и, там ничего нет, видит и следователь и сама потерпевшая указывает « что ничего не видно». В момент готовности акта освидет-ния, приходит на освидетельствование все та жа потерпевшая с новым направлением. Но ее осматривал уже другой эксперт и что там было мне не известно. Могу только догадываться: естественно там должны быть кровоподтеки (иначе бы не было бы направления на освидет-ие). Что дальше? Объяснить почему не были видны кровоподтеки – это одно. Меня интересует правильность оформления акта освидетельствования.
Жду Ваших рассуждений.


FILIN
Уважаемый Рядовой СМЭ.
Вам было представлено направление/постановление, затем Вы осмотрели пострадавшую в стационаре, потом дополнительно осмотрели ее в стационаре. Правилами это не запрещается.

Потом Вы должны запросить историю болезни и после получения и изучения истории болезни - сформулировать Выводы (Заключение).
Иного порядка просто нет.

Поэтому, пока пострадавшая находилась в стационаре, никакого "дополнительного" исследования Вы попросту не могли провести, т.к. у следствия/дознания отсутствовало первичное заключение.

Второй случай иной. В нем имеется первичное исследование/экспертиза и, фактически, повторная, проведенная другим экспертом с учетом данных и Вашей экспертизы/исследования.

Особо.
Цитата
В выводах – о возможности образования кровоподтеков первичного и дополнительного осмотра при указанных обстоятельствах.

Видимо, опечатка. Вы можете решить вопрос только о возникновении кровоподтеков в одно время.
( Но никак ни " при обстоятельствах").


Vitalykk
Цитата
«надо было осматривать ее повторно при предоставлении следственными органами еще одного направления»

Не вижу такой необходимости. И первый и второй раз Вы осмотривали пострадавшую в рамках одного исследования Правилами такое не возбороняется.
Цитата
Меня интересует правильность оформления акта освидетельствования.

А какая проблема? Вы написали, что "повреждений не выявлено" (именно НЕ ВЫЯВЛЕНО, а не НЕТ), другой эксперт выявил повреждения и зафиксировал это в своем Акте исследования. Если у суда возникнут вопросы, то и Вы и Ваш коллега легко могут объясниться в суде по поводу разночтений.
Теперь небольшое отвлечение. Всегда в своей пректике дела, где в качестве нападающих фигурировали сотрудники МВД, осматривал пострадавшего полностью и Вам советую поступать также.


йцук
Когда работал в районе, завел у себя такую практику. Поступает в стационар пострадавший с травмами. Звонят мне по этому поводу милицейские или прокурорские, говорят, что будет направление (или постановление). Иду в отделение (благо мой кабинет расположен рядом), подробно осматриваю потерпевшего, результаты осмотра записываю в историю болезни (как осмотр судмедэксперта), записываю рекомиендации по обследованию врачами- специалистами ( к примеру, повторный осмотр невропатолога). Они обязательно выполняются. Когда официально пришлют постановление и меддокументы, выполняю экспертизу по меддокументам.
И все довольны.


Severina
Цитата(йцук @ 4.08.2006 - 16:46)

Pавел у себя такую практик..как осмотр судмедэкспертa...
И все довольны.

Я, будь моя воля, завела бы такую практику для всей страны.
Здорово и правильно.


FILIN
Уважаемая Severina.
Цитата
Я, будь моя воля, завела бы такую практику для всей страны.

К счастью, это не в Вашей власти.
Лет 15-20 назад так же практиковал этот метод. Но - слишком большая нагрузка. Потому и бросил.

Кроме того, не знаю, как у уважаемого йцук, но мне это помогало, главным образом, в случаях автотравмы - наезда. В других случаях пользая была, но затраченных училий не оправдывала.


Рядовой СМЭ
Письмо №3 Здравствуйте уважаемые коллеги!!!
Уважаемый «FILIN» объясните некоторые моменты. . .
Цитата «Потом Вы должны запросить историю болезни и после получения и изучения истории болезни - сформулировать Выводы (Заключение).»
Осмотрев потерпевшую в палате я ознакомился с историей ее болезни (результаты внес в акт исследования). Или же надо было запросить через следственные органы? На это уйдет время! Или все таки мог без запроса изучить историю болезни? Далее в акте указал на дополнительный осмотр (другим числом), но никак не оформление дополнительного исследования.
Знаете, если честно, уж до того запутано постигать эту «правильность» (а без этого нельзя, потому что крайним останется только эксперт), что просто руки опускаются. Есть конечно же законы, есть приложения к этим законам и, наверное есть внутренние правила или распоряжения (договоренность в конце-концов), но когда последнего нет, то работа с рук валится. Поэтому масса организационных вопросов. Когда задаешь подобные вопросы на форуме, то сталкиваешься ( и спасибо коллегам) с большим количеством примеров (способов) разрешения ситуаций, но где же порядок? Такое впечатление, что каждый поступает так как ему выгодно. Отсюда и большое количество способов разрешения ситуации. Должен к примеру все медицинские документы затребовать через следственные органы и точка!!! Да пришел в отделение, да осмотрел историю болезни (так для себя, чтобы быть в курсе), но данные истории вписывать, только после того как ее затребовал и об этом имеются данные в акте (экспертизе).
P.s. Совершенно Вы правы о опечатке в отношении возможности образования кровоподтеков первичного и дополнительного осмотра в одно время (для рассмотренного случая), но …. Как Вы смотрите на фразу в выводах: «Обнаруженные телесные повреждения могли возникнуть в срок и при указанных обстоятельствах».


Alexandr
Вы должны всю медицинскую документацию запрашивать через лицо назнившего экспертизу. Иначе получается что Вы самостоятельно собираете вещественные доказательства, что запрещено законом и заключение эксперта суд может отклонить как недопустимое докозательство.


FILIN
Прав уважаемый Alexandr.

Уважаемый Рядовой СМЭ.
Правила оговаривают, что экспертиза/иследование проводятся путем непосредственного осмотра лица. Но не оговаривают - где этот осмотр проводится. Может и в отделении СМЭ, может и в ИВС, может и в стационаре.

В Вашем случае: опросив и осмотрев лицо в стационаре, Вы обычным порядком фиксируете это в "Акте"/"Заключении", никаких данных из истории болезни пока не вносите, а далее указываете, что запрошены медицинские документы после окончания лечения. Подпись. И ждете меддокументы. Соответствующий запрос можно отправить и письменно и устно - по телефону.

Как вариант - Вы можете и не дожидаться окончания лечения ( когда квалификацию повреждений можно установить, например по признаку опасности для жизни), но и в этом случае, после осмотра Вы официально запрашиваете медицинские документы ( в которые входит и карта стационарного больного и рентгеновские снимки, и снимки КТ или ЯРТ и пр.).

Это тот порядок, который сооветствует Правилам и при котором Вы избавляетесь от многих возможных непрятностей (обычно - в суде).
Но в разных Бюро этот порядок изменен в соответствии с установками Бюро.


Рядовой СМЭ
Письмо №4 Здравствуйте уважаемые коллеги!!!
Уважаемый «FILIN» еще один момент . . .
Не хочу показаться ….(как бы сказать помягче) ….не грамотным, но, Вы там, а я тут (может нам и не встретиться никогда взглядом). Вы пишите о том, что помимо стац. карты запрашиваем рентгеновские снимки, снимки КТ или ЯРТ и пр.). Скажите, должен ли эксперт знать (уметь) читать эти снимки? И с какой целью смотреть снимок если в истории болезни есть его описание? Это формальность СМЭ или недоверие в подлинности мед. документации, соответствие между написанным и снимком ? Или же с целью наглядности определения механизма перелома? Я, предположим, естественно, грубую патологию вижу, но Rg-снимки черепа с линейным переломом или же переломы мелких костей без смещения - с трудом или признаться честно ну не вижу. Подхожу к другому рентгенологу и спрашиваю опишите Rg снимок, тот вертит-вертит, всматривается и говорит не вижу, хотя снимок не удачный и т.п. Показываю, что мол другой док-р написал, что в этом месте перелом. Опять посмотрит и, ну, может быть?! И как тогда? Ходить по другим рентгенологам и путем большинства прийти к какому-то (?) выводу. А зачем? Сейчас размышляя над написанным, думаю . . . а написать можно все что угодно, а вот доказать можно путем приборных данных (лабораторных), будь то Rg-снимок или ЭКГ или . . . ( эх, хотя и здесь можно так красиво подрисовать). И все же, каково Ваше мнение? Зачем смотреть Rg-снимки? (Ответы, типа «за печкой» - не принимаются!) Спасибо, жду ваших сообщений.


FILIN
Цитата
Зачем смотреть Rg-снимки?

Рентгеновские снимки такой же объект экспертного исследвания как и карта стационарного больного.
Очень часто диагноз ставится главным образом на основании записей рентгенолога ( при минимуме, или вообще - без клинической картины повреждения).
И степень тяжести значительно утяжеляется.

Если не умеете читать рентгенограмы - учитесь.
Создавайте свой личный архив рентгенологической патологии ( очень помогает в начале работы).

Наиболее часто рентгенологи ошибаются при диагностике переломов ребер, повреждений позвоночника (особенно - шейного отдела), переломов костей лицевого скелета.


арнольдарчебазов
Цитата(Рядовой СМЭ @ 8.08.2006 - 21:10)

Письмо №4 Здравствуйте уважаемые коллеги!!!
Уважаемый «FILIN» еще один момент . . .
Не хочу показаться ….(как бы сказать помягче) ….не грамотным, но, Вы там, а я тут (может нам и не встретиться никогда взглядом). Вы пишите о том, что помимо стац. карты запрашиваем рентгеновские снимки, снимки КТ или ЯРТ и пр.). Скажите, должен ли эксперт знать (уметь) читать эти снимки? И с какой целью смотреть снимок если в истории болезни есть его описание? Это формальность СМЭ или недоверие в подлинности мед. документации, соответствие между написанным и снимком ? Или же с целью наглядности определения механизма перелома? Я, предположим, естественно, грубую патологию вижу, но Rg-снимки черепа с линейным переломом или же переломы мелких костей без смещения - с трудом или признаться честно ну не вижу. Подхожу к другому рентгенологу и спрашиваю опишите Rg снимок, тот вертит-вертит, всматривается и говорит не вижу, хотя снимок не удачный и т.п. Показываю, что мол другой док-р написал, что в этом месте перелом. Опять посмотрит и, ну, может быть?! И как тогда? Ходить по другим рентгенологам и путем большинства прийти к какому-то (?) выводу. А зачем? Сейчас размышляя над написанным, думаю . . . а написать можно все что угодно, а вот доказать можно путем приборных данных (лабораторных), будь то Rg-снимок или ЭКГ или . . . ( эх, хотя и здесь можно так красиво подрисовать). И все же, каково Ваше мнение? Зачем смотреть Rg-снимки? (Ответы, типа «за печкой» - не принимаются!) Спасибо, жду ваших сообщений.

Эксперт переводится "сведущий". Вы обязаны знать то,что перечислили.У Вас такой же диплом врача.Другое дело,что Вы не обязаны знать как лечить. А патогенез,этиология - это Ваш хлеб. wink.gif


Рядовой СМЭ
Письмо 5: Уважаемый «FILIN», скажите пожалуйста, если на экспертизу будут представлены помимо прочего Rg-снимки без описания Вы давая заключение опишите их или это сделает приглашенный рентгенолог ?
«Рентгеновские снимки такой же объект экспертного исследования как и карта стационарного больного.» Правы, а то «кто-то!» скажет зачем смотреть анализы в истории болезни.


FILIN
Цитата
снимки без описания Вы давая заключение опишите их или это сделает приглашенный рентгенолог ?

Опишу сам.


Корнели
Цитата(Рядовой СМЭ @ 8.08.2006 - 21:10)

И с какой целью смотреть снимок если в истории болезни есть его описание?

У нас в ЛПУ работают два рентгенолога - один, который "видит", а второй, который "не видит". Причём второй рентгенолог, порой, не замечает явной патологии на снимках. Все снимки в хирургическом отделении приходится перепроверять самим. И часто получается, что описание снимка одно, а заключительный клинический диагноз в противоречие этому описанию другой...
Так что описание снимка в истории всё же может оказаться не верным. Пресловутый "человеческий фактор", ошибаться (или добросовестно заблуждаться) свойственно всем...


Дина
Позволю себе вмешаться в вашу дискуссию и выскажу мнение, что рентгеенограммы обязательно нужно смотреть самому, при сомнениях в обоснованности выставленного диагноза консультировать снимки не только с рентгенологом, которому доверяешь, но и с клиническим специалистом (травматологом, нейрохирургом, артрологом и т.д.) Приведу пример: выставлен в стационаре диагноз" ротационный подвывих С2" на основании описания рентгенограммы рентгенологом (незначительная асимметрия положения зубовидного отростка, и поверхностей 1 и 2 позвонков относительно друг друга). Вроде бы все правильно, надо квалифицировать как тяжкий вред.А клиницинст- травматолог, у которого проконсультировали данный случай утверждает, что ротационный подвывих и миозит любой этиологии дают сходную клиническую и рентгенологическую картину. т.е. любой диагноз должен быть обоснован, и если у Вас есть хоть малейшее сомнение, нужно все перепроверять и консультироваться не только с рентгенологи, но и с профильным клиницистом.Слепо доверять выводам врачей нельзя, у нас с ними несколько разные цели и задачи, поэтому "гипердиагностика" встречается не таак уж и редко.


Vitavira
Цитата(Дина @ 10.08.2006 - 22:26)

Позволю себе вмешаться в вашу дискуссию и выскажу мнение, что рентгеенограммы обязательно нужно смотреть самому, при сомнениях в обоснованности выставленного диагноза консультировать снимки не только с рентгенологом, которому доверяешь, но и с клиническим специалистом (травматологом, нейрохирургом, артрологом и т.д.).....

Поддержу, самому нужно смотреть, но и эксперт может "добросовестно заблуждаться".
Есть вот такая практика: 1.смотришь сам и читаешь описание, если есть расхождение - посылаешь снимки штатному консультанту-рентгенологу (не знаю, может в РФ нет таких). 2.Если описания в мед.доках нет, обязательно консультируешь у местного рентгенолога а дальше см.пункт 1.
Ведь суду, вобщем, плевать, есть там перелом, чего там перелом и т.д. Главное, что смотрели несколько человек, большинство пришло к такому-то мнению.


Цитата(FILIN @ 10.08.2006 - 19:43)

Опишу сам.

Только Вы? Всегда?
Для Вас уже не осталось "сложных" или "непонятных" снимков?
Если да (что сомнительно) - страшным образом завидую.


FILIN
Уважаемый Vitavira
Цитата
Только Вы? Всегда?

Если сть снимки, то не зависмо от того, есть их описание рентнтгенологом или нет, всегда отдельно описываю сам.
Но в вопросе ув.Джека содержалось условие: если нет описания. Такие случаи крайне редки и приходится описывать самому.
Цитата
Для Вас уже не осталось "сложных" или "непонятных" снимков?

А Вы встречали хотя бы одного опытного рентгенолога, для которого " уже не осталось "сложных" или "непонятных" снимков"?

Конечно осталось. И в таких случаях посылаю его в Центр, а в направлении указываю свой предположительный диагноз и что мне не понятно.
Но чаще всего снимок " не понятен" когда он плохо сделан ( либо неверная укладка, либо слишком мягкий, либо попросту грязный). В таких случаях направляю на повторный.


Наталья
Я не рискну сама делать выводы по снимкам, не имею сертификата рентгенолога. Мой курс обучения в институте не дал мне того объема знаний, которые имеет квалифицированный рентгенолог. Безусловно, нет проблем увидеть например, оскольчатый перелом бедра. А вот сколько возникает проблем с диф. диагностикой повреждений позвоночника и его патологией, в том числе у детей, в которых может разобраться только специалист, имеющий опыт и высокую квалификацию. А результаты КТ, МРТ разве может определить судебный медик? Мне кажется, что каждый должен работать в пределах своей компетенции. Я не помню в судебной медицине курсов МАПО по рентгенологии.


FILIN
Уважаемая Наталья.
Цитата
А результаты КТ, МРТ разве может определить судебный медик?

Уже учу. Обложился литературой. Собираю архив патологических форм.
И уже поспорил ( и оказался прав) сняв диагноз: перелом черепа, выставленный по КТ.

Курсов в судебной медицине по полостной хирургии так же нет, но данные истории болезни Вы наверняка учитываете. Да и данные клинических лабораторных анализов так же.

Так что дело, пожалуй, не в сертификате ( он тут совершенно не при чем), а в уверенности в своей компетенции. Важно, что бы уверенность соответствовала самой компетенции.


Джек
Цитата(FILIN @ 12.08.2006 - 03:08)

Важно, что бы уверенность соответствовала самой компетенции.

Да,это самое сложное и вообще, и в СМЭ в частности wacko.gif .где же та грань?


FILIN
Цитата
где же та грань?

Точнее - "А как определить?".
Устанавливаете (для себя) свой уровень компетентности, совершаете ряд действий в границах этого уровня. Если результат деятельности положительный - значит определенный уровень, по крайней мере, не завышен. Может быть занижен.


Дина
Цитата(Наталья @ 12.08.2006 - 00:59)

Я не помню в судебной медицине курсов МАПО по рентгенологии.

Отдельных курсов по рентгенологии я тоже не припомню, а вот на цикл, где были выделены несколько практических занятий, где нас учили читать, описывать рентгенограммы, да еще и определять по ним механизм переломов мне довелось попасть. Если снимки , которые приходят с меддокументами на экспертизу, не просматривать, а внимательно их изучать, то очень хорошо, даже беез сертификата рентгенолога, можно научиться их читать, в том числе ориентироваться в КТ и МРТ. Ничего сложно в этом нет, надо только захотеть.


Рядовой СМЭ
Здравствуйте уважаемые коллеги!!!
Опять хочу возвратиться к своему вопросу. Ситуация с которой столкнулся прямо сегодня или только что. Поступает постановление на освидетельствовании лица находящегося на стац. лечении. В постановлении указано, что в распоряжении эксперта предоставлено: 1) возможность освидетельствовать потерпевшего, 2) медицинская карта. Из этого всего «представленного» есть освидетельствуемое лицо, которое находится в реанимации. Медицинская карта находится у лечащего врача. Получается, что следственные органы ее непосредственно эксперту не предоставили. При осмотре больного (освидетельствуемого), который полностью находится в бинтовых повязках и по «оголенному пальчику на ноге» ответить на поставленные вопросы я не могу. Но, ситуация усложняется ! Прокуратура ДАЛА задание «нашему» вышестоящему начальству, а они непосредственно эксперту сделать экспертизу за ОДИН рабочий день. Как было сказано выше в данной теме . . . «Alexandr: Вы должны всю медицинскую документацию запрашивать через лицо назначившего экспертизу. Иначе получается что Вы самостоятельно собираете вещественные доказательства, что запрещено законом и заключение эксперта суд может отклонить как недопустимое доказательство». Т.е. если я ИМ отвечу, что для дачи ответа на поставленные вопросы необходимо предоставить медицинскую карту ( еще один момент, больной находится в реанимации, где дневник ведется через каждые 2 часа и, вряд ли будет возможным через прокуратуру ее затребовать) и, если затребую письменно (или устно по телефонограмме) меня просто . . . Я ОСТАНУСЬ ВИНОВАТЫМ, тем что не угодил начальству со сроками!!! КОЛЛЕГИ, КАК ЖЕ ПОСТУПИТЬ???


FILIN
Уважаемый Рядовой СМЭ.
Цитата
в распоряжении эксперта предоставлено: 1) возможность освидетельствовать потерпевшего,

И по УПК, и ФЗГЭД и Правилам эксперту предоставляется не "возможность", а объект для экспертного исследования.
Можно только Вам посочувствовать и выразить недоуменение действием Вашего руководства, которое дает указание на нарушение Правил и двух федеральных законов.
Поступайте так, как "указал" начальник.


Intern
Цитата

Поступает постановление на освидетельствовании лица... КОЛЛЕГИ, КАК ЖЕ ПОСТУПИТЬ???

Постановление на освидетельствование - не очень понятно?
Проведение же медицинской экспертизы в стауционаре не возбраняется, только медицинскую карту Вам должен представить сам следователь.
С уважением.


Рядовой СМЭ
Ув. FILIN, уточните, пожалуйста, о каких именно правилах и законах.


FILIN
"Правила определения степени тяжести" 1978г. п.27 разд.3
Уголовно-процессуальный кодекс. п.2 ч. 4 ст. 57; чч. 1,2 и 5 ст.199; п.7 ч.1 ст.204;
Закон "О Государственной экспертной деятельности в РФ". Ст.16


red_raven
Да….., прочитал все, и огромное всем спасибо за информацию.
1. На счет кровоподтеков, не приходилось сталкиваться с данной проблемой, на экспертизу приходят как минимум на следующий день, пару раз приходили в день получения повреждений, но повреждения они получали ночью или рано утром, а до нас добирались ближе к концу рабочего дня.
2. R- снимки смотрю и описываю сам, несмотря ни на какие описания, что непонятно или когда есть расхождения с описанием в мед документах конечно консультируюсь у специалиста, причем консультации проходят в виде моего обучения, с подробным об,яснением и совмесным просмотром литиратуры в сложных случаях.


Рядовой СМЭ
Большое спасибо всем за участникам в обсуждении данной темы! Я удовлетворен Вашими ответами! Есть, как понимаете еще вопросы, но это, наверное, в другой теме. Отдельное Спасибо «FILIN-у».


Русская версия Invision Power Board © 2001-2021 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!