Токсический гепатит

Актуальный для нынешнего времени СУД.МЕД.диагноз- ТОКСИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ, имеет ли свое существование без дополнительных суд.хим. исследований? Как подтвердить гепатотоксическое действие неизвестных препаратов (суррогаты алкоголя?) через несколько суток после стационарного лечения. Так это, что- Причина смерти?, или очередной морфологический признак отравления?

Считаю, что без дополнительных исследований не обойтись. Гепатит - это все-таки воспаление в первую очередь, которое, как правило, видят лишь гистологи. Сложно, на мой взгляд, утверждать о наличии гепатита по макрокартине, особенно, как это часто бывает, на фоне жирового гепатоза.


Как можно говорить о действии того, что неизвестно.


Возможно, но мне как непосредственная причина смерти больше нравиться печеночно-клеточная недостаточность.


На мой взгляд, как признак острого отравления - нельзя.

[quote name='Андреевич' date='15.11.2006 - 14:51' post='34230']
У нас "желтолицых" уже около 60. Умерли 4, несколько человек уже на подходе... У всех (умерших в стационаре, у умерших на дому - пока биохимия не пришла) билирубин зашкаливает до 600-1000 и более. Так что на биохимию кровь обязательно беру. А причина смерти- Острая печеночная недостаточность, хроническая - если доживают до цирроза, или вообще до чего нибудь доживают... Почти все из них алкоголики со стажем.
В принципе, в справке о смерти под "А" никто не запрещает писать: Острый токсический гепатит. И больше ничего не расписывать, как и пневмонию.

У нас уже 24 умерших. Позавчера вышел из отпуска и сразу такой случай попался. Кроме ярко выраженого токсического гепатита еще поражение почек, желудка (подозреваю что есть некроз, но пока не ясно до гистологии), кишечника, невсе пока ясно с поджелудочной железой. Так что я ставлю диагноз отравление, а токсический гепатит как морфологическое проявление отравления.

Может быть и так более правильно. Хотя, если разобраться, многие самостоятельные формы являются следствием чего-либо. К примеру, портальный цирроз печени и т.д. Все-таки, лучше остановиться, как на основном диагнозе, на отравлении. А то у нас, как В СССР секса, так сейчас не будет алкоголизма и его проявлений. Так алкогольную кардиомиопатию сейчас лукаво скрываем под общим названием вторичная КМП. У нас строго-настрого запретили ставить алкогольную КМП, если человек при жизни не состоял на учете. Все наши алкоголики известны ( городок не большой), но они никогда к наркологу не ходили и не пойдут, если только что пообещать им по пузырьку "Трои" . А когда-то можно было (сейчас брови хмурят!) ставить Хронический алкоголизм: и расшифровывать формы, как осложнения. Все боятся, что родственники могут подать в суд за "алкоголика".

Господа!
Какой ставить диагноз - вопрос не праздный.
Если ставим в качестве основного заболевание токсическое поражение печени - код МКБ К71 - то случай уходит в "заболевания печени". Если клиницисты этим кодом зашифровали - появляется формальный повод отправить труп на патанатомию или выдать св-во о смерти без вскрытия.
У нас в области количество умерших за сотню зашкалило. Поначалу, пока порядок не навели, так и было.

Сейчас этих желтых шифруем (и клиницистов застаялвяем) только по Т65.9 (отравление неуточненным веществом) + X49 - случайное отравление.
Кстати, в МКБ - во 2 томе (не путать со 2 частью первого тома) прописано, что если под случай подпадает два варианта рубрик, то выбирается статистически более значимая. Несомненно, что между токсическим поражением печени и отравлением следует выбирать второе, тем более, что по этим случаям вовсю начинаются расследования и, видимо, будут назначаться экспертизы.

И то и другое.
Вопрос к коллегам, у которых такие случаи - что выявляют химики ( если вообще, что-нибудь выявляют)? И какое химическое исследование проводите: на "суррогаты" или "общий"?

Совершенно согласен. Только нужно обосновать, хотя бы клиническими данными, сам факт отравления. Вещество может даже остаться "не установленным", хотя, конечно, все усилия для его установления приложить нужно. Но боюсь, что на сегодняшний день Бюро не только не располагают методиками определения того же полигексаметиленгуанидин гидрохлорида (они есть для определения в воде), но, самое главное, не обладают методиками выделения его из органов (а их, на сколько мне известно, вообще нет). Кроме того, развернутая клиника токсического гепатита (опять же, на сколько мне известно) развивается только через несколько дней, а вещество тогда может быть и поздно искать. Поэтому, если государство всерьез заинтересовано в том, чтобы разобраться с данной проблемой, то необходимо разработать соответствующие методики и начинать искать вещества сразу же при поступлении такого пациента в стационар.

Прошу прошение за поддержание оффтопа... Я уже писал, что в нашем Бюро в качестве основной причины выставляется "хроническая экзогенная интоксикация", а уже потом ВКМП, как одно из ее проявлений. Нам как-то тоже "с верху" давали указание на неправильность такого подхода, но мы с этим не согласились и не согласны до сих пор. АКМП действительно лучше выставлять только при наличии достаточных оснований.

Именно по причине возможного возбуждения в дальнейшем уголовного дела, я бы воздержался от Х49 и ставил Y19. Получается, что, используя код Х49, вы уже квалифицируете род смерти, как несчастный случай.

Ничего мы не квалифицируем. Функция, которую нам, как и всем врачам, впарили по шифровке внешних причин... ничего общего не имеет с квалификацией, которую производят правоохранительные органы. Этот раздел шифруется "со слов", из имеющихся сведений и т.п. Хотя и против Y19 возразить невозможно.

Снова вопрос к уважаемым коллегам (пусть на предыдущие ответы и не получил):
- "Алкогольный гепатит" отноится к обсуждаемой теме?
- почему всех "желтых" ( извиняюсь за проф. вульгаризм, не я его в этой ветке стал применять) обязательно относить к отравленным каким-то неизвестным веществом, в т.ч. и "полигексаметиленгуанидин гидрохлорида", а не к банальной алкогольной интоксикации?

Совершенно верно. Только далеко не все понимают это так, как вы написали (умышленно трактуют иначе). Если бы вы хоть раз столкнулись с ситуацией, когда родственники добивались возбуждения уголовного дела только на основании медицинского свидетельства о смерти в котором закодировано "нападение путем выстрела из ручного огнестрельного оружия", хотя по результатам проверки имело место самоубийство, то по-другому взглянули бы на вопросы кодировки. Кажется данный вопрос уже обсуждался...


Именно поэтому я и оговорился, что факт отравления должен быть подтвержден хотя бы клиническими данными. Хоронить от отравления полигексаметиленгуанидин гидрохлоридом точно не стал бы без химии, а упомянул его только потому, что именно его рассматривают как возможную причину массовых токсических гепатитов, но методик его определения на сегодняшний день нет.

Уважаемые коллеги.
Имеются ли какие либо указания по забору материала при проведении вскрытия с подозрением на "токсический гепатит", вообще на кого возложена эта функция (на ПА или СМЭ), и есть ли где четко прописанная морфология, на основании которой можно этот диагноз выставить?

Не совсем так. Химики, конечно,ничем особым не помогут. Они и суррогаты алкоголя не очень-то любят определять. А тут: полигексаметиленгуанидин гидрохлорида ! Биохимики могут относительно помочь: при обычном алкогольном гепатите обычно билирубин "не зашкаливает".
А для дифдиагностики (относительно, опять же): Все-таки для алкогольного гепатита свойственно длительное хроническое течение и заканчивается алк. гепатит обычно циррозом без выраженной "желтизны" с ярко выраженной анасаркой или пищеводным кровотечением.
А при токсическом гепатите все происходит быстрее, почти никогда никаких отеков и жидкостей в полостях, а просто большая коричневая печень ( если человек употребил полигексаметиленгуанидин гидрохлорида не в стадии конечного цирроза) и резко выраженная желтизна всех тканей. Плюс все остальное, что встречаем обычно при вскрытии обычных алкоголиков.. Может, в чем и ошибаюсь...

"острое отравление веществом гепатотоксического действия (предположительно – полигексаметиленгуанидин гидрохлорид) с отнесением по МКБ 10 в рубрику Т 65.8, осложнившееся токсической гепатопатией различной степени тяжести"(из письма МЗ) . то есть свыше все-таки рекомендуют выставлять это осложнением. А кто-нибудь уже так хоронил? и как это сделать если химики пока не могут найти это вещество в тканях и органах, нет никаких анамнестических данных, меддокументов.

Извините за жаргон, но "китайский десант" высадился и у нас. К счастью для нас половина вопросов, возникшая в настоящей дискусии, была сразу решена. Правоохранительные органы и санэпиднадзор сразу объявили тревогу, как только исключили эпидемию инфекционного гепатита, блокировали все алкогольные точки (официальные и домашние), при жизни в больнице сразу начали обследовать чуть подробнее, основные диагнозы уже не ограничиваются токсическим гепатитом. Умершие, уже в рамках возбужденного уголовного дела, поступают к нам на исследование с постановлениями. Есть массовость, есть аналогичность поражения, исключена инфекционная природа, обнаружены гепатотоксичные вещества а контрафактной водке (название сейчас не вспомню), поэтому с первого дня мы ставим отравление.