ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: А 15.8 Фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого в фазе прогрессирования (экссудации, некроза, обсеменения): крупная очищающаяся каверна дм 6 см верхней доли правого легкого, ацинозно-лобулярные экссудативные и казеозные очаги в 6, 9, 10 сегментах легких; множественные милиарные очаги. Хронический гнойный бронхит; перибронхиальный пневмосклероз; сочетание ателектазов и очаговой эмфиземы легких; спайки в левой плевральной полости. Кальцинированные очаги в трахеобронхиальных лимфоузлах. ОСЛОЖНЕНИЯ: I 27.9, R64 Хроническое декомпенсированное легочное сердце: масса сердца 390г., толщина миокарда правого желудочка – 0,4 см; желудочковый индекс = 0,8; дилатация сердечных полостей; "мускатная печень", цианотическая индурация почек, селезенки; гидроторакс, гидроперикард, асцит. Кахексия.
Приложение 6 к Приказу Минздравмедпрома России от 22 ноября 1995 г. N 324 «О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОСНОВНЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА И ЗАПОЛНЕНИЮ ВРАЧЕБНЫХ СВИДЕТЕЛЬСТВ О СМЕРТИ
Анализом медицинской документации как основы определения показателя смертности установлено, что патологоанатомы и судебно - медицинские эксперты не менее чем в 15% ошибочно определяют форму туберкулеза и роль его в танатогенезе. Инструктивные указания по диагностике и трактовке основных форм туберкулеза направлены на повышение качества оценки аутопсийного материала. ------------------------------- Подготовлено доктором медицинских наук, профессором И.П. Соловьевой.
Действующие клиническая и анатомическая классификации туберкулеза в целом согласуются с МКБ (рубрикаты - туберкулез и отдаленные последствия туберкулеза). Кроме того, в работе с туберкулезной патологией при наличии ятрогений может встретиться также необходимость использования рубрикатов "Осложнения, вызванные хирургическим и терапевтическим вмешательством". При построении патологоанатомического диагноза у больного туберкулезом, как и при других нозологических формах, выделяется послужившее основной причиной смерти заболевание (предпочтение отдается более тяжелым по характеру, последствиям, осложнениям). При необходимости используется принцип выделения комбинированного основного заболевания (конкурирующие, сочетающиеся, сочетание основного и фонового). В случае наступления летального исхода в связи с диагностическими и лечебными вмешательствами – при "ятрогенной" патологии последние трактуются, во-первых, как смертельное осложнение основного заболевания, по поводу которого эти мероприятия были предприняты и проводились при соблюдении принципов обоснованности и качества и, во-вторых, как самостоятельная нозология (ставится на 1 место) в условиях проведения лечебных мероприятий по ошибочному диагнозу или с нарушением правил проведения, включая неадекватность объема хирургического вмешательства, случайное нанесение вреда больному в ходе "наркозная" смерть, развитие анафилактического шока и др. неблагоприятных реакций на введение медикаментозных препаратов, сывороток, вакцин. К сопутствующим заболеваниям относят нозологические формы и синдромы, не имеющие этиологической или патогенетической связи с основным заболеванием и не оказавшие существенного влияния на процессы танатогенеза. По отношению к больным, перенесшим оперативные вмешательства по поводу туберкулеза различных локализаций, в патологоанатомическом диагнозе указывается как характер вмешательства, так и объем туберкулезных изменений. В зависимости от фазы процесса последний учитывается по рубрикатам "другие формы" туберкулеза и "отдаленные последствия туберкулеза". Приводятся примеры построения диагноза и заполнения врачебного свидетельства о смерти по основным формам туберкулеза.
I. ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
Пример 1. Патологоанатомический диагноз: Основное заболевание: Первичный туберкулез в фазе прогрессирования - первичный туберкулезный комплекс в виде первичного очага во 2 сегменте правого легкого и казеозного лимфаденита внутригрудных лимфатических узлов. Осложнения основного заболевания: Крупноочаговая генерализация в легких, печени, селезенке, почках. Врачебное свидетельство о смерти: Пункт 8.1. а) Первичный комплекс, фаза прогрессирования.
II. ГЕМАТОГЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
Пример 1. Патологоанатомический диагноз: Основное заболевание: Острый генерализованный милиарный туберкулез (лекарственный "стероидный", туберкулез) с поражением легких, почек, селезенки, оболочек головного мозга). Осложнения основного заболевания: Острая гидроцефалия, отек головного мозга. Фоновое заболевание: Системная красная волчанка, леченная кортикостероидами. Врачебное свидетельство о смерти: Пункт 8.1. а) Острая гидроцефалия. б) Туберкулезный менингит. в) Острый генерализованный милиарный туберкулез. 2. Системная красная волчанка, леченная кортикостероидами. Необходимость статистического учета туберкулезного менингита заставляет провести шифровку по этой форме, а не по рубрикату "милиарный туберкулез".
Пример 2. Патологоанатомический диагноз: Основное заболевание: Туберкулезный спондилит в фазе прогрессирования с разрушением тел III - V поясничных позвонков. Осложнение основного заболевания: Патологический перелом тела III поясничного позвонка со сдавлением спинного мозга. Пролежни в области крестца и ягодиц. Истощение. Нарушение функции органов малого таза и парез нижних конечностей (по клиническим данным). Врачебное свидетельство о смерти: Пункт 8.1. а) Истощение. б) Патологический перелом тела III поясничного позвонка со сдавлением спинного мозга. в) Туберкулезный спондилит, фаза прогрессирования.
III. ВТОРИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
Пример 1. Патологоанатомический диагноз: Основное заболевание: Хроническая пневмония с абсцедированием, хронический бронхит, эмфизема. Осложнения основного заболевания: Серозно – фибринозный плеврит, легочное сердце (масса, ЖИ). Сопутствующие заболевания: Очаговый туберкулез легких, фаза неполного уплотнения - инкапсулированные очаги казеоза диаметром до 1 см в 1 - 2 легочных сегментах. Врачебное свидетельство о смерти: Пункт 8.1. а) Легочное сердце. б) Хроническая пневмония, хронический бронхит. 2. Очаговый туберкулез легких, фаза неполного уплотнения.
Пример 2. Патологоанатомический диагноз: Основное заболевание: Отравление алкоголем (содержание алкоголя в сыворотке крови). Сопутствующее заболевание: Инфильтративный туберкулез 3 сегмента правого легкого с переходом в кавернозную форму, фаза распада. Врачебное свидетельство о смерти: Пункт 8.1. а) Отравление алкоголем. 2. Инфильтративный туберкулез, фаза распада. Необходимо отметить, что очаговый, инфильтративный туберкулез и туберкулема в патологоанатомическом диагнозе кроме ситуации с оперативным вмешательством не могут быть основным заболеванием.
Пример 3. Патологоанатомический диагноз: Основное заболевание: Туберкулезная пневмония: сливная лобулярная казеозная пневмония с распадом (лекарственный туберкулез на фоне иммуносупрессивной терапии). Фоновое заболевание: Хронический гломерулонефрит. Трансплантация трупной почки (дата). Состояние после иммуносупрессивной терапии преднизолоном и имураном (дозировка). Осложнения фонового заболевания: Атрофия коры надпочечников. Ожирение по стреоидному типу. Врачебное свидетельство о смерти: Пункт 8.1. а) Туберкулезная пневмония - казеозная пневмония (лекарственный туберкулез). 2. Хронический гломерулонефрит, трансплантация трупной почки, иммуносупрессивная терапия.
Пример 4. Патологоанатомический диагноз: Основное заболевание: Фиброзно - кавернозный туберкулез легких, фаза прогрессирования - поликаверноз правого легкого и гигентская плотностенная каверна верхней доли левого легкого. Осложнения основного заболевания: Ацинозно – лобулярная казеозная пневмония в базальных отделах легких, облитерация плевральных полостей. Язвенный туберкулез ицеоцекальной области. Легочное сердце (масса, ЖИ). Истощение. Фоновое заболевание: Сахарный диабет. Врачебное свидетельство о смерти: Пункт 8.1. а) Казеозная пневмония. б) Прогрессирующий фиброзно – кавернозный туберкулез. 2. Сахарный диабет. Следует помнить, что очаговый туберкулез, инфильтративный туберкулез и туберкулема не могут быть причиной летального исхода. Недопустимо по отношению к туберкулезу легочной локализации вынесение в диагноз одновременно 2 форм туберкулеза: например, "фиброзно - кавернозный туберкулез правого легкого и туберкулема левого". Следует ограничиться выделением фиброзно – кавернозного туберкулеза, а по отношению к "туберкулеме" использовать обозначение "очаг типа туберкулемы".
IV. ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
Пример 1. Патологоанатомический диагноз: Основное заболевание: Посттуберкулезный диффузный пневмосклероз в исходе хронического гематогенного туберкулеза легких, эмфизема, бронхоэктазы базальных легочных сегментов. Осложнение основного заболевания: Легочное сердце (масса, ЖИ). Гидроторакс, гидроперикард, анасарка. Врачебное свидетельство о смерти: Пункт 8.1. а) Легочное сердце. б) Посттуберкулезный пневмосклероз.
Я за 15 лет работы вынес мало всеобщих истин, но одна из них звучит так: Если умершему 1 20-30 лет, 2 у него внелегочный туберкулез ,=> обязательно нужно заподозрить ВИЧ-инфекцию!
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения: каверны верхней и средней долей правого легкого, верхней доли левого легкого, экссудативные и казеозные очаги нижних долей легких, множественные милиарные очаги. Хронический гнойный бронхит. Спайки плевральных полостей. Уплотнение и кальциноз региональных лимфоузлов. ОСЛОЖНЕНИЯ: Начальная стадия цирроза печени. Кахексия.