Освидетельствовал жен., 18 лет. На грудной клетке слева, по задней подмышечной линии, на границе в подмышечной областью, ушитая одним швом рана, линейная,под корочкой. Несколько дней назад - ножевое ранение. Жалоб нет. Лечение амбулаторное. В поликлинике, при рентгенографии-подкождная эмфизема слева до уровня 7-8 ребер, воздух в средостении. Пнвмоторакса, гемоторакса, переломов нет. Ваше мнение о квалификации тяжести вреда здоровью. В поисквой системе Форума слово пневмомедиастинум отсутствует. Склоняюсь к ЛЕГКОЙ степени вреда.
Konst&INN
25.03.2007 - 08:26
Цитата(вездеход @ 25.03.2007 - 08:28)
Несколько дней назад - ножевое ранение. Жалоб нет. Лечение амбулаторное. В поликлинике, при рентгенографии-подкождная эмфизема слева до уровня 7-8 ребер, воздух в средостении. Пнвмоторакса, гемоторакса, переломов нет.
1. Сколько дней? Точно. 2. Лечение закончено? Какие записи в карте? 3. Рентгенограмму сами смотрели? Границы эмфиземы (от и до).
Рауль2006
25.03.2007 - 13:40
В примечаниик приказу № 1208 указано: Ограниченная подкожная эмфизема вокруг раны грудной клетки не может являться признаком проникающего характера раны. Однако до 7-8 ребра (сверху вниз, я полагаю) - это не ограниченная, а достаточно распространенная эмфизема, и кроме как из плевральной полости, воздуху взяться больше неоткуда. Отсутствие пневмоторакса в данном случае может объясняться массой причин. Для принятия решения необходимо изучить документы о первичном осмотре и оказании первой медицинской помощи, самостоятельно исследовать рентгенограммы, при неинформативности записей о первой помощи - попросить следователя о допросе хирурга с Вашим участием. А вред скорее всего все-таки тяжкий.
Kaschanov Vitalya
25.03.2007 - 15:09
Средостенье - достаточно пакостное образование и при наличии каких-либо изменений в нем надо быть очень внимательным и осторожным. если рана у подмышечной впадины, а воздух уже в средостенье ни о какой ограниченной эмфиземе речь идти не может. Постарался бы обязательно покопаться в амбулаторной карте, посмотрел бы сам и отправил бы консультанту-рентгенологу снимки на предмет плевральных сращений. Как и предложил ув. рауль, допросил бы хирурга для уточнения глубины и направления раневого канала, как он исключал проникающий характер. Загадывать о вреде здоровью не стал бы. но будте очень осмотрительны. По крайней мере дождитесь исхода.
FILIN
25.03.2007 - 17:13
Цитата
воздух в средостении
Тяжкий вред. Но нужна "железная" уверенность, что газ именно в средостении ( кстати, укажите - в каком - их все же 4).
Уважаемый Рауль2006. Цитируемое Вами примечание безусловно относится к проникающим ранениям плевральной полости и обнаружения подкожной эмфиземы только в мягких тканях грудной клетки. При проникающем ранении грудной клетки с повреждением средостения и речи быть не может о гема-пневматораксе (чисто анатомически).
Наталья
25.03.2007 - 22:42
Рана-то где? Может, главный бронх поврежден или трахея- отсюда и эмфизема, и воздух в средостении. Тяжкий вред.
Прошу прощенья, упустила указанное расположение раны. Тогда все не вяжется. При отсутствии пневмо и гемоторакса воздуха в средостении вообще не может быть. Артефакт какой-то. А до 7-8 ребра от раны не так уж и далеко, может, подкожная эмфизема действительно ограниченная (как пишут, присасывающее действие при наличии раны). Все ли в порядке с описанием рентгенограмм, может, показать опытному рентгенологу? И насчет тяжкого вреда сомнение, поскольку неясность с воздухом.
FILIN
25.03.2007 - 23:14
Уважаемая Наталья.
Цитата
При отсутствии пневмо и гемоторакса воздуха в средостении вообще не может быть.
Извините за напоминание, но средостения - это участки между плевральными мешками. Воздух может быть - из атмосферы, за счет экскурсии грудной клетки через раневый канал. (Вот направление и примерная длина раневого канала не указаны).
Наталья
26.03.2007 - 22:13
Цитата
Воздух может быть - из атмосферы, за счет экскурсии грудной клетки через раневый канал.
Уважаемый FILIN, если раневой канал от раны по заднеподмышечной линии не сообщается с плевральной полостью и со средостением (а в последнее прямолинейный канал не через плевральную полость попасть не может), то воздух в средостение не попадет ни при каких экскурсиях грудной клетки. Анатомических условий для этого при имеющейся локализации раны нет.
FILIN
26.03.2007 - 23:26
Уважаемая Наталья. Вы не приводите никаких аргументов в пользу ключевого тезиса: "раневый канал не может из этой области проникнуть в средостение не задев плевральную полость". Обращаю Ваше внимание, что - область расположения раны крайне подвижна (в следствии чего установить, какой анатомической зоне каркаса грудной клетки соответствовало место вкола, с приемлемой точностью, не возможно); - "прямолинейность" к/р раневого канала - больше метафора, нежели реальность; - как Вы объясняете наличие газа в заднем(?) средостении? Артефакт? - в своем самом первом топе я специально отметил:
Цитата
Но нужна "железная" уверенность, что газ именно в средостении ( кстати, укажите - в каком - их все же 4).
Так что все последующее, априори предполагало, что такая уверенность есть.
Vitalykk
27.03.2007 - 10:11
Цитата
Но нужна "железная" уверенность, что газ именно в средостении
И был бы еще более осторожным: нужна "железная" уверенность, что раневой канал проник в полость средостения, т.е. исключить возможность попадания воздуха в средостение без проникающего туда раневого канала. Возможно Вам это покажется излишним "крючкотворством", но после того как я видел ограниченные п/к эмфиземы без повреждения плевры и легких, к грудной клетке стал относиться более осторожно.
FILIN
27.03.2007 - 16:53
Уважаемый Виталик.
Цитата
т.е. исключить возможность попадания воздуха в средостение без проникающего туда раневого канала.
А как он проникнет туда без раневого канала? (Ссылка на ограниченную подкожную эмфизему при слепом к/р ранении - не проходит - воздух "подсасывается" как раз в сренки канала и на значительное расстояние от них не распространяется. Да и вспомнить о межфасциальных пространствах не мешает).
Наталья
27.03.2007 - 22:51
Цитата
На грудной клетке слева, по задней подмышечной линии, на границе с подмышечной областью, ушитая одним швом рана
Цитата
Вы не приводите никаких аргументов в пользу ключевого тезиса: "раневый канал не может из этой области проникнуть в средостение не задев плевральную полость"
Уважаемый FILIN, а какой может быть аргумент, кроме анатомии? В доступных мне учебниках и атласах и на доступных мне ежедневно трупах, прошу прощения, средостение (переднее и заднее - где их четыре - читать не приходилось) расположено между грудиной и позвоночником, сверху апертура, снизу диафрагма, ребра сзади выпуклые. Я не представляю, как канал от указанной локализации раны может попасть в средостение, минуя плевральную полость и легкое.
FILIN
27.03.2007 - 22:57
Уважаемая Наталья.
Цитата
Я не представляю, как канал от указанной локализации раны может попасть в средостение, минуя плевральную полость и легкое.
Когда я чего-то не могу представить, то провожу ряд экспериментов. ( Сейчас, кстати так же провожу, т.к. не могу себе представить, как округлый шарик диаметром 0,8см. может причинить ссадину овальной формы диаметром 1,3см.). Но последнее, так. К слову.
Наталья
27.03.2007 - 23:23
Уважаемый FILIN, имея простую возможность ножом пройти от подмышки в любом направлении (или зондом), я неточно выразилась. Я утверждаю, что такой канал не может существовать, это же не огнестрел с внутренним рикошетом. А насчет шарика, а как пуля 9 мм (сидящая в трупе) дает на входе поясок осаднения до 1,6 см? Заканчиваю спор, пока его не прекратил модератор.
Vitalykk
28.03.2007 - 09:58
Цитата
Заканчиваю спор, пока его не прекратил модератор.
Да ради Бога. Всегда приятно Вас читать . Лично для меня тоже сомнительно существование такого раневого канала. Ночего только в жизни и смерти не бывает . Спинным мозгом чувствую, в конце-концов выяснится, что или пневмомедиастинума небыло, или проникновение в плевральную полость было.
Konst&INN
28.03.2007 - 10:55
Предлагаю дождаться ответов от вездехода на наши вопросы.
вездеход
28.03.2007 - 11:49
Цитата(Vitalykk @ 28.03.2007 - 17:58)
Да ради Бога. Всегда приятно Вас читать :) . Лично для меня тоже сомнительно существование такого раневого канала. Ночего только в жизни и смерти не бывает ;) . Спинным мозгом чувствую, в конце-концов выяснится, что или пневмомедиастинума небыло, или проникновение в плевральную полость было.
Вы чувствовали верно. В конце-концов расценили рану как непроникающую. А полоску воздуха всредостении (и только слева) расценили как наложения подкожной эмфиземы. Посчитали, что односторонний пневмомедиастинум, если повреждены трахея или пищевод, маловероятен. А "девушка" все время была весела и пьяна, скакала как козочка. Утолщения плевры на снимках нет, только усиление легочного рисунка. Спасибо всем.
свт
29.03.2007 - 16:50
Цитата(FILIN @ 27.03.2007 - 23:57)
Уважаемая Наталья.
Когда я чего-то не могу представить, то провожу ряд экспериментов. ( Сейчас, кстати так же провожу, т.к. не могу себе представить, как округлый шарик диаметром 0,8см. может причинить ссадину овальной формы диаметром 1,3см.). Но последнее, так. К слову.
УВ,я полагаю, что шарик круглой формы может оставить овальную ссадину при касательном воздействии и в этом нет ничего удивительного
FILIN
29.03.2007 - 17:43
Думается, поле последнего постинга ув. вездеход"а, обсуждение можно прекратить.
( Не надо обсуждать "шарик". Когда разберусь, возможно, выложу на ФСМ этот случай).
ахмед аутопсия
29.03.2007 - 21:41
[ На грудной клетке слева, по задней подмышечной линии, на границе в подмышечной областью, ушитая одним швом рана, линейная,под корочкой. Уважаемый вездеход! А я что-то не понял врачебной тактики-как это так"рана ушитая одним швом"при таком страшном диагнозе?ведь пневмомедиастинум подразумевает(если я правильно помню торакальную хирургию и мне жена-реаниматолог говорит)повреждение трахеи или на худой конец пищевода, соответственно потом подразумевается развитие медиастинита.Такая тактика из разряда истории про(см.Попова СМказуистика)хирурга,ушившего при огнестрельном ранении живоота входное и выходное отверстия и отправившего на амбулаторное лечение.Из чего следует:либо не было пневмомедиастинума,либо врачей лишат диплома, и советую их построить через начмеда ЛПУ, как у нас делают, чтобы в последующем не забивать себе голову ерундой,написанной идиотом в белом халате. [/quote]