Субдуральная гематома

Случай из практики. Поступает в стационар со свалки соответсвующий контингент в коме. Дежурант из соседнего района описывает повреждения - на голове и лице кровоподтеки и ссадины различной давности. Все. На следующий день находят анизокорию, сверлят дырки в черепе с двух сторон, слева находят субдуральную гематому 50мл, удаляют, уходят. Находится в стационаре 2,5 месяца, кахексия, пролежни, пневмония, смерть. На вскрытии пластинчатая гематома около 15гр в стадии рассасывания слева около сагиттального синуса в теменной области, кардиомиопатия, жировой гепатоз, склероз поджелудочной железы.

Что касается вопроса заболевание или травма,то существует понятие "хроническая субдуральная гематома".а о понятии "хроническая травма" я не слышал.вывод напрашивается сам. Если я не правильно понял вопрос-поправьте меня. Ежели возникает вопрос -от чего возникла субдуральная гематома,то она может наблюдаться при: токсическом гриппе,пневмонии(в данном случае это обстоятельство упоминается),тифе,гемморагическом энцефалите,хр сепсисе,ревматизме,сифилисе,хр алкоголизме(я так понял тоже подходит),при любых сосудистых поражениях головного мозга,нарушениях обменя веществ и авитаминозе. То есть если есть вышеперечисленные пункты,то о травматическом воздействии мы говорим как о поводе для возникновения субдуральной гематомы на фоне вышеперечисленных состояний. Спасибо за внимание

Если имело место длительное коматозное состояние, то возможно речь идет о диффузном аксональном поврежденииголовного мозга.

Уважаемый vad.

Если нейрохирурги удалили "свежий" сверток крови, то это наверняка травма (тем более, что на лице имелись множественные повреждения).

А вот имеет ли она отношение к смерти ( или наоборот) - действительно воопрос.

Два варианта сразу приходят в голову:
- алкогольная энцефалопатия ( которая может вызвать и длительное нарушение сознаия и трофические нарушения)
- ушиб мозга ( клинически и патофизиологически - то же самое), но через 2 с лишком месяца его на секции можно и не увидеть. Но гистологически определяется ( не без труда, правда).

Что касается патгенеза СДГ, то те нозологии, кооторый перечислил уважамый qweyk ( можно добавить еще и эпилепсию, эпилептиформные припадки, и совсем экзотику - сибирскую язву) - вызывают, обычно, т.н. гемморагический лептоминенгит ( или Вирховский менингит) имеющий свою морфологию ( как макро-, так и микро). Острых гематом в виде свежего свертка крови при этих патологих я, лично, не встречал.

Как казуистика - острая СДГ вследствии разрыва аневризмы пиальной артерии на конвексе, без субпиального кровооизлияния, но с излитием крови в субдуральное пространство. Но встретиться с таким случаем - большая редкость и удача(для эксперта,разумеется). Ине так везло всего 2 раза.

О хронической СДГ я не имел понятия, может речь идет о рецидивирующей субдуральной гематоме? Но не в этом суть. Как-то исподволь в нашем Бюро укрепилось мнение, что подобная патология - есть черепно-мозговая травма, на какой бы неблагоприятный момент она не наложилась и ее следует оценивать в соответствии с правилами. Я к этому мнению продолжаю относиться критически, поэтому хочу узнать мнение экспертов других областей. О синдроме ДАП при наличии субдуральной гематомы говорить не приходится, хотя их объединяет ротационная теория.

Если в бюро есть немного лишних денег, ради интереса пусть гистологи сделают импригнацию серебром на наличие шаров.

Если имело место длительное коматозное состояние, то возможно речь идет о диффузном аксональном поврежденииголовного мозга.

Насколько я знаю, ДАП так и называется, потому что на вскрытии не видно каких-либо проявлений травмы (кровоизлияний и т.д.)

Уважаемый vad.
Полностью разделяю точку зрения методсовета Вашего Бюро.
Какой-бы преморбид не имелся, все равно - СДГ - всегда травма ( исключения крайне редки, об одном из них я упоминал).



Уважемый Алексей.
Разумеется, название ДАП определяется самой морфологией этой травмы, а вовсе не отсутствием каких-либо находок на секции. Кстати, такие находки встречаются - кровоизлияния в переднюю спайку больших полушарий.

Что касается ДАП,то можно добавить,что при тщательном исследовании должны быть кровоизлияния а растральный отдел ствола,мозолистое тело и внутреннюю капсулу. А вообще нам на интернатуре давали,что ДАП выявляется с помощью специфической окраски.

Уважаемый vad! От чего Вы все-таки похоронили "соответствующий контигент" и почему Вы измеряете объем субдуралки в граммах? С уважением, доктор но.

Вес гематомы определить определить легче, чем привести размеры гематомы - площадь, толщину в средней части, по краям и т.п., указав, что она пластинчатая. Во вском случае измерения объема по этим данным приведет к менее точным результатам, чем при соотношении объема и веса воды (1 литр = 1кг) и примерных соотношений крови. А контингент я похоронил от двухсторонней очагово-сливной пневмонии с абсцедированием и плевритом. (прошу извинить за то, что в телеграфном изложении случая не обособил пневмонии, но меня интересовала СДГ и ее квалификация).





Ну а базальное субарахноидальное кровоизлияние - тоже травма? Наш нетодсовет чаще всего относит его к заболеванию.

Базалки Ваш методсовет ВСЕГДА относит к заболеваниям, если нет травмы верхне-шейного отдела позвончника или рефлексогенных зон шеи.
Так же полностью согласен.
Только шейный отдел позвоночника должен быть тщательно исследован.

Для разрыва сосуда основания мозга "достаточно" травмы головы. "Шея" не обязательна.
А что попытки найти источник кровоизлияния, в принципе, не предпринимается? Например посмотреть есть ли аневризмы? Или оценивается только выраженность атеросклероза, как возможная причина спонтанного базального кровоизлияния?
Мне интересно, как вообще стандартно должна исследоваться базальная субарахноидальная гематома. Или речь идёт исключительно о субдуральных гематомах? Прежде чем я выложу своё мнение хотелось бы это уточнить.

Уважаемый Борода.

В 60-х годах прошла бурная дискуссия между Прозоровским (тогдатошним Главным Экспертом СССР и М.И. Авдеевым - не формальным авторитетом) по вопросу о возможности образования БСК при травме. ПРозоровский настаивал на возможности таковой, Авдеев утверждал, что это всегда разрыв аневризмы (врожденной или атеросклеротичекой). Возобладала точка зрения Авдеева.

В 1980г. Науменко и Панов в одной статье показали на возможность образования травматических БСК; в последующем в ряде работ - эта точка зрения была подтверждена.

В некоторых Бюро придерживаются старой точки зрения ( в т.ч. и в Бюро, где работает vad), в других - подход более гибкий - БСК не связывается с травмой, если обнаружена и гистологически подтверждена аневризма артерий основания мозга и связывают с травмой, если аневризмы или артерио-венозной мальформации не обнаруживается.

О знчении повреждения шейного отдела позвоночника - разговор особый.

Унифицированного метода исследования при БСК нет. (Хотя в небольшой монографии "Базальные СА кровоизлияния" он и предлагается).

Ностальгия - были времена, бурные дискуссии.
Мнение Авдеева не возобладало, как и мнение Прозоровского (сам склоняюсь к мению последенго). Вопрос остался открытым.

Итоги просмотра доступной мне мировой литературы.
Базальные субарахноидальные кровоизлияния (БСаК)бывают травматической природы и спонтанные (про них всё ясно).

1. БСаК могут развиваться в результате травматического разрыва "здорового" сосуда (30 случаев описано Krauland, 151 случаев повреждений Aa. vertebralia Koszyca B, Gilbert JD, Blumbergs PC (2003) Traumatic subarachnoid hemorrhage and extracranial vertebral artery injury: a case report and review of the literature. Am J Forensic Med Pathol 24: 114-118 и т.д. и т.п.).

2. БСаК могут развиваться в результате травматического разрыва существующей аневризмы (всего нашёл 9 казуистических описаний 6 из Германии, 1 из США, 1 из Англии, 1 из Японии).

3. "Псевдоаневризмы" тоже описаны. Это образование мешкообразного выпячивания в толще кровяного тромба на месте свежего разрыва не изменённого сосуда. Отличаются от истинных только гистологически, так как стенка такой псевдоаневризмы состоит из слоёв кровяного сгустка (см. фото). У настоящей аневризмы есть хоть и тонкая, но стенка. На фото случай из клиники. После "пьяных разборок" около пивнушки в клинику был доставлен мужчина в безсознательном состоянии. Клиницисты увидели на компьютерном томографе БСаК и источник кровоизлияния, который они описали, как врождённую аневризму в области A. carotis interna. Через несколько дней мужчина не приходя в сознание умер. Переломов черепа не было. Труп попал к нам из-за этой истории. Мы нашли эту аневризму и исследовали её гистологически. Выяснилось, что это "псевдоанавризма" и разрыв сосуда был травматический. Сам сосуд на месте разрыва (как видно на фото справа)гистологически не изменён. "Аневризма состояла из тромба. Развилось вторичное кровотечение и мужчина умер от сдавления и отёка мозга. Это как бы дополнение к дискуссии по хроническим субдуральным гематомам. Хотя субдурально в нашем случае было мало крови.

Есть у нас и свои наблюдения травматических разрывов сосудов в области веллизиева кольца при отсутствии переломов черепа.

Уважаемый Борода.
А по каким признакам определялись " травматические разрывы аневризм"? Почему не самопроизвольные, случайно совпавшие с конфликтной ситуацией?
И как бы Вы трактовали такие разрывы в причинно-следственной связи? Как оценили бы роль травмы?

Я расскажу о наблюдении из Японии (по материалам литературы). Своих таких наблюдений у нас нет. Во время хоккейного матча один из игроков получил удар быстро летящей шайбой по боковой поверхности шеи, под ухом. В этом месте образовалось массивное кровоизлияние. Игрок почувствовал себя после этого удара плохо и просидел некоторое время на скамейке запасных. После появления головной боли и "затуманивания" сознания он был доставлен прямо с игры в клинику. Там был обнаружен разрыв базальной аневризмы. Игрока не удалось спасти. При судмед. вскрытии кроме массивных кровоизлияний в верхние области мягких тканей шеи на стороне удара свежий разрыв аневризмы без бурной клеточной реакции. Японцы сделали вывод о том, что разрыв аневризмы произошёл от травмы шеи.

Чисто теоретически это и понятно. Если от травмы головы или шеи может разрываться "здоровый" сосуд, то почему не может разорваться аневризма, которая из-за истончения стенки ещё более уязвима.

Очень похожее наблюдение было сделано во время игры в футбол.

Уважаемый Борода.
Позвольте усомниться.
После травмы головная боль и "затуманивание" появились не сразу, а спустя некоторое время. Логичнее допустить, что разрыв произошел, когда хоккеист находился на скамейке запасных и связан с повышением артериального давления в следствии высокого эмоционального накала (спортивное состязание) и психотравмирующей (сильный удар, помещение на скамейку запасных) ситуации.
Отсутствие "бурной клеточной реакции" указывает лишь на короткую переживаемость после разрыва аневризмы.

До полученяия травмы хоккеист был явно здоров. После получения травмы он играть больше не смог, потому и был помещён на скамейку запасных. С момента травмы у него явно нарастала клиника базального кровоизлияния, которая очень похожа на описания клиники таких состояний при спонтанных разрывах аневризм.

Предлагаемый Вами вариант я понимаю так: посадили парня на скамейку запасных вот он и разволновался, что привело к повышению давления и спонтанному разрыву. Дали бы ему и дальше "спокойно" играть, не волновали бы его, то жил бы он наверное ещё и сегодня?

Но в том-то и дело, что он дальше играть "по болезни" не мог. "Болезнь" его возникла "странным образом" именно в момент получения травмы. Чисто биомеханически такая травма тоже объяснима. Меня объяснения японцев убеждают.

Вы совершенно правильно меня поняли.
Ведь в приведенном тексте не сказано, что "он не мог играть и его поместили на скамейку запасных" потому что у него возникли головные боли, резкая слабость, позывы на рвоту и пр. - признаки разрыва аневризмы.

Я вовсе не хочу неприменно оспорить заключение японских коллег. Но мне нужна ясность и конкретика.

Что касается замечания о "явном здоровье" - не сомневаюсь - хоккеист все же. Но беда в том, что в подавляющем большинстве тех случаев спонтанного разрыва аневризмы велизиева круга, которые встречались в моей практике, никакой продромальной симптоматики и не выявлялось. Окружающие считали этих людей "явно здоровыми". В амбулаторных картах никаких записей об обращении по поводу мигреней, внезапной потери сознания, не было.

В нашем городе жил летчик-испытатель, который умер на месте происшествия после нападения двух наркоманов. Последние причинили кровоподтеки на туловище, две ушибленные раны в теменной области слева (без повреждения апоневроза и костей). Аневризма передней соединительной артерии не была диагностирована при жизни. Видимо, эмоционально стрессовый фактор от преступления повлиял больше, чем перегрузки при испытании истребителей. Кстати, мое понимание клинической картины наступления смерти при БСК - это моментальная потеря сознания и человек не совершает активных целенаправленных действий, чаще никаких действий. В случае с хоккеистом при нарастающих клинических проявлений более актуальным кажется травма сосудов шеи с распространением кровоизлияния по ходу сосудов.

Но мы отошли от темы СДГ. В последнее время при составлении заключения я стал квалифицировать ее в соответствии с правилами, но оговаривать, что де отсутствие ушиба головного мозга, наличие болезненно измененных сосудов (подтв. гистологически) позволяет считать, травма головы была причинена с небольшой силой, достаточной для причинения разрыва болезненно измененного сосуда, но недостаточной для причинения ушиба мозга, и у людей без подобной патологии сосудов может быть эквивалентна сотрясению головного мозга. Сколько заморочек из-за неоговоренности в правилах оценки тяжести при "покушении на негодный объект"!

«После травмы головная боль и "затуманивание" появились не сразу, а спустя некоторое время. Логичнее допустить, что разрыв произошел, когда хоккеист находился на скамейке запасных и связан с повышением артериального давления в следствии высокого эмоционального накала (спортивное состязание) и психотравмирующей (сильный удар, помещение на скамейку запасных) ситуации»

Простите уважаемый Филин.
Очень смахивает на ахинею в посте про психотравмирующую ситуацию и меланому «слюнной железы». Еще раз простите за резкость.

Нельзя называть ахинеей то, что не можешь или не хочешь понять.

Я уже извинился за «ахинею» - эмоциональное.
Предположить можно все, что угодно. А вот как доказать с точки зрения СМ?
Настаиваю – эмоциональное перенапряжение и пр. относятся к п. 7.4 Приказа №6 (Укераина) т.е. осложнение имеющихся заболеваний…
Вот сейчас возьму и «скопытюсь» от эмоционального перенапряжения, а перед смертью сдам Флина своим родным и близким. Пусть потом после своего поста попробует отмыться (это была грубая шутка).

Да, Виталий. Вот уж не ожидал. И не только "ахинеи", но и непонимания проблематичности травматических разрывов аневризм.

Я не случайно поинтересовался у Бороды, по каким признакам устанавливался именно ТРАВМАТИЧЕСКИЙ характер разрыва.
Его ответ только порадил новые вопросы и определенные сомнения.

Проблема аневризм в том, что они разрываются обычно самопроизвольно, без каких-либо травматических воздействий. У меня каждый год таких случаев 4-5 - без всяких травм и предшествующих заболеваний.

Но если аневризма обычно разрывается самопроизвольно, под влиянием каких-то внутренних процессов, то внешний фактор вполне может быть всего лишь одним из многих факторов, способствующих такому разрыву. Или случайно совпасть с началом разрыва. Или разрыв произошел самопроизвольно, но спустя некоторое время после травмы.

Вариант - разрыв анеризмы произошел в результате сочетания ряда факторов - психо-эмоционального возбуждения, травматического воздействия, действия стимулирующих препаратов(предположительно). Будет ли в этом случае прямая причинная связь между травмой и разрывом аневризмы? Риторический вопрос.
Вы логику знаете. И причинно-следственные связи так же.

Уважаемый Филин!
"Ахинея" относится не к Вашему посту, а к см. выше. Ваша гипотеза только "смахивает".

Простите, что это за признаки разрыва аневризмы.
Действительно ГЛУБОКОУВАЖАЕМЫЙ Филин! Не вводите молодых коллег в сомнения.
т.е. переносил глубокие моральные страдания и физическую боль, которые спровоцировали повышение АД и разрыв предполагаемой аневризмы… ???
Акститесь, батенька!
Простите еще раз за резкость, я сегодня „не в гумрі”

Уважаемый vad это не совсем так. В клинике существует так называемое правило "трёх третей". Одна треть потерпевших со спонтанным разрывом базальных аневризм умирает. Одна треть выживает с большими неврологическими дефицитам и одна треть выживает без особых последствий. Цитирую по статье из немецкого журнала Rechtsmedizin Судебная медицина. Клиническая картина спонтанных разрывов базальных аневризм подострая. Опросы выживших 2/3 показывают, что многие больные даже не могут назвать момент разрыва. Клиника нарастает очень часто постепенно по аналогии с развитием сдавления головного мозга при субдуральной гематоме. Но ещё медленнее. Главные симптомы это сонливость, тошнота и головная боль. Может нарастать в течении нескольких часов.

Мгновенная недееспособность при разрыве базальной аневризмы не типична.

С интересом прочитал вашу дискусию. Не понимаю, но это русская пословица "где тонко, там и рвётся". В моей стране считается, что сосуды мозга могут разрываться от травмы головы и без переломов костей. При этом они рвуться там, где тонко. Аневризма представляет собой слабое место. Почему она не может разорваться от травмы? Я понял, что проблема в экспертном подтверждении связи с травмой. Мы в подобных случаях пользуемся правилом "косвенных улик", как юристы. Если нет прямых свидетелей убийства, то можно собрать и косвенные улики и по ним доказать виновность преступника. В примере японцев и применён этот метод. На суде судья руководствуется "здравым смыслом" и по моему мнению был бы также убеждён доводами японских экспертов. Если перейти из плоскости академического спора на практику, то случай с хоккеистом у нас расценили бы также как и в Japan. Его жене заплатили бы страховку за смерть от травмы на рабочем месте. Это явно большая сумма. Проблемы возникли бы у врача этого спортивного клуба, но если он всё сделал по правилам, то страховой компании пришлось бы платить.

Уважаемый Виталий!
Фразеологию оставим в покое. Сделаем вид, что этого не было.

Уважаемый Hamburg "опередил" меня ( за что ему особое спасибо), и ответил на некоторые Ваши вопросы, которые Вы адресовали мне.

Могу только выразить свою позицию по поводу этиологии БСК - это всегда совокупность факторов - физическое напряжение, психоэмоциональное возбуждение, действие экзо- эндогенных токсических веществ, травматическое воздействие.

Выделить в качестве основного или хотя бы ведущего одну из этих причин невозможно.

Что касается разрыва аневризм после травмы, то здесь совсем просто - мы ведь дискутируем мысленно подразумевая привлечение к уголовной ответственности лица, который причинил травму, вызвавшую разрыв аневризмы. А ответственность за разрыв патологически измененного сосуда возможна только в том случае, если лицо, причинявшее повреждение знало об этом. Последнее, согласитесь, уже фантастика.

И на последок, что бы немного подразнить Вас: а Вам не приходило в голову, что хоккеист не смог увернуться от летящей шайбы именно потому, что у него уже в процессе игры начался разрыв аневризмы, вызвавший слабость, нарушение координации, внимания и пр.?

Уважаемый Filin
Сначала Вы говорили, что аневризма разорвалась от того, что хоккеист растроился после того, как его отстранили от игры.
Теперь Вы говорите, что аневризма уже до травмы разорвалась.
Почему Вы упорно игнорируете травму пытаясь её забыть, замолчать и превратить в ничто не значащую царапину?
Разьве нет в России понятия конкурирующих состояний, когда при наличии травмы и заболевания полиции необходимо предлагать для объяснения состояния в первую очередь травматический генез?

Теперь я начинаю понимать русский анекдот про то, что при наличии 7 колотых повреждений преступник объясняет полиции, что это жертва просто подскользнулась на арбузной корке и упала на нож. И так семь раз. Теперь я попытаюсь по Вашей логике объяснить эту ситуацию. Падения произошли из-за 1 случайности, 2 развития острой кровопотери с нарушением координации, 3 нарушениями зрительной функции, 4 ортостатического коллапса, 5 затуманиванием сознания, 6 обессиливанием жертвы и 7 просто так, с кем не бывает.
Мне интересно как бы Вы отмели эту мою провокацию. Прошу заранее извинить если я не понял тонкую русскую шутку.

Господа прошу не обижать нашего FILINA!
Меня вот тоже периодически подмывает на всякие провокации. Заела серьёзность, да ещё на теме в которой никто толком ничего не понимает (ну это я конечно про себя сейчас написал). Мы спустились теперь в нашем обсуждении на уровень Верю или не Верю. Религиозный подход к судебной медицине. Это как пример того, что мы все люди "верующие". Кто во что.
Я верю в травматические разрывы аневризм! Открываю набор в нашу секту! Все "неверующие" "пожалеют" об этом в день страшного суда. В смысле суда с участием г-на Панова А мы его научим что сказать

Уважаемый Hamburg.
О разрыве до травмы - это просто шутка, я ведь предупредил, что хочу просто подразнить Виталия.

Хотелось бы напомнить тему. кратко. В нашем монастыре чаще всего принято расценивать разрыв соединительной вены с развитием СДГ как травму, а разрыв артерий основания с БСК - как заболевание. Ну за редким исключением, когда в первом случае отсутствуют признаки хоть какого воздействия на тело, а во втором, если как минимум есть перелом черепа. Конечно, я утрирую, но самую малость. Суть дела все же остается, а внутреннего убеждения в правоте этих суждений у меня не возникает.

Уважаемый Борода!

" Мы спустились теперь в нашем обсуждении на уровень Верю или не Верю. Религиозный подход к судебной медицине. Это как пример того, что мы все люди "верующие". Кто во что. "

Совершенно верно. Ведь во многих ( некоторых) вопросах СМ существует несколько вариантов оценок, причем все они научно обоснованы. Поэтому "выбирать" ( по вашей терминологии - "верить") приходится используюя какой-то общий принципиальный подход в решению подобных "пограничных" или "вариативных" случаев.

Это может быть традиция, автритет ( в данном коллективе), конвенциональность ( для всей страны) и пр.

Для меня таким основополагающим принципом является принцип "причинения меньшего зла". (Прошу "зло" не воспринимать в филосовско-религиозном значении).
Если существует два равноддоказанных варианта решения СМ-задачи, я выбираю тот, который не приведет к обвинению гражданина в совершении преступления.

1. Господа, интересно, по какому признаку вы будете квалифицировать субдуралку, при наличии таковой, без обнаружения т.н. аневризмы сосуда, или его повреждения (что, впрочем в 99% случаев и не надо гордых рассказов).
2. Если комисионка или повторная комисионка будет проводится в Москве - субдуралка без перелома черпа, выраженных очагов ушиба будет в 99% случаев - смешанного генеза - 1% - особые обстоятельства ))))

Уважаемый Zovir.
Возможно, я не правильно понял Ваш топ, или Вы ошибочно назвали "субдуралкой" базальное с\а кровоизияние?

Какой-либо серьезной дискуссии о не травматической природе субдуралок при наличии повреждений мягких тканей и без переломов костей черепа, я что-то не припомню.

Вставлю свои 5 коп в эту дискуссию.
В нашем отделении занимались аневризмами и даже диссер написали, основанный на большом статистическом материале (за 10 лет).

Случаи, когда разрыву предшествует слабая травма известны и не редки. Так заявляли нейрохирурги. Часто вследствие амнезии или отсутствия сознания эти сведения теряются.
Один случай помню. Мужчина несильно ударился головой о металлический поручень в троллейбусе при торможении. Остался в тролейбусе; через некоторое время появилась симптоматика...

Насчет "псевдоаневризм", описанных Бородой, ничего не знаю. У нас такие не встречались. Зато достаточно часто встречались случаи повторных разрывов, когда первый разрыв больные переносили "на ногах", причем время между первым и вторым (окончательным) разрывами, могло составлять несколько лет. На вскрытии обычно легко выявлялись следы первого такого разрыва.
Нередки были случаи внутрианевризматических тромбов разного вида. Встречались тромбы "обычные" (образовавшиеся одномоментно) разной давности, но бывали тромбы слоистые, со слоями разной давности, нередко с реканализацией и разрастаниями грануляционной ткани.
В этой связи хочу заметить, что в ряде случаев стенку аневризмы вообще было трудно отыскать и только хитрые окраски и серийные срезы позволяли это сделать (обычно красили: г-э, ван Гизон, МСБ, на эластику и что-то еще)

Насчет травматического разрыва неизмененного сосуда основания головного мозга, не сопровождавшегося переломом костей черепа, как явления обыденного, честно говоря не верю. Сосуды мозга, несмотря на особенности своего строения - штуки довольно крепкие и просто так порвать их... Наша большая ургентная нейрохирургическая клиника не поставляла нам таких пациентов (может быть вылечивали... ). Кстати, если такое и допустить, то все-равно может иметь место врожденная патология в виде какой-нибудь коллагенопатии (о которой никто не знал при жизни и не узнает после).
Спорить о возможности таких разрывов не буду - нет у судебников адекватного инструмента для поиска и доказательства этого.

БСАК вследствие разрыва аневризмы, на мой взгляд, отличается от такового при травме даже с переломом костей черепа. Можно даже высказаться так, что при внешнем осмотре мозга (еще до поисков аневризмы) различия в большинстве случаев будут очевидны.
БСАК при разрыве аневризмы массивное и как правило с тугим заполнением базальных цистерн. Чем ближе к аневризме, тем оно массивнее. Часто (это еще зависит от направления купола аневризмы) имеет место прорыв крови в желудочки мозга, причем там будут и жидкая кровь и свертки. Место такого прорыва можно найти (если есть охота и опыт) в виде канала (при аневризмах, расположенных в передних отделах круга это часто передние рога боковых желудочков).
Аневризму найти несложно, если иметь опыт. Как правило можно достаточно смело манипулировать на мозге не боясь оторвать ее. Никаких специальных ухищрений в виде операционных микроскопов и хитрых луп, предварительной фиксации мозга и т.д. не тредуется. Достаточно анатомического пинцета и (желательно) сосудистых ножниц.

СДГ при разрывах базальных аневризм (даже здоровых) не встречал.

Уважаемый Andrey нельзя ли эту диссертацию или автореферат где почитать? Сильно был бы рад копии.

Это и называется Pseudoaneurism. Иногда в толще кровоизлияния образуется полость, которая в клинике, на томографе выглядит, как аневризма. Клиницисты и ставят такой диагноз. Чтобы отличать истинные аневризмы, т.е. врождённые со стенкой из болезненно изменённой стенки сосуда (прежде всего очень тонкая стенка без медии) от травматических новообразований на месте разрыва сосуда и придумали это название. Псевдоаневризмы отличаются от истинных своей локализацией. Они располагаются не на месте развилки сосудов, а на уровне переломов костей свода черепа.

Уважаемый Борода,
К сожалению, я не имею никакого доступа ни к диссеру, ни к автору ни к материалам.
Наиболее полезные части этого диссера публиковались в журнале "Архив патологии" в 80-е и в начале 90-х годов. Если полазить по отделению, то возможно еще найти множество стекол с этими случаями. Могу сказать куда надо придти и к кому обратиться (приват), но не уверен, что помогут.

По поводу псевдоаневризм. Я не отрицаю, что такие могут иметь место, но я не встречал. То что я описал - были повторные разрывы обычных мешотчатых бифуркационных аневризм. Помимо таких, встречались (значительно реже) атеросклеротические фузиформные (веретеновидные) аневризмы, чаще всего на основной артерии, с тромбами и без, но чаще как находки.

Интересен вопрос о врожденности аневризм. Т.е. существуют они с момента рождения или нет. Часто нет и формируются позже. Были описаны случаи, когда по тем или иным причинам выполнялось ангиографическое исследование не обнаруживающее аневризмы, а спустя годы она появлялась и разрывалась. Но это ни о чем не говорит - могли и пропустить.

Вообще аневризмам посвящена довольно большая литература и тут проблем быть не должно.

Субдуральная гематома нетравматического генеза - вскрывала такого во вторник. Патология Вилизиева круга при ближайшем рассмотрении - средняя мозговая артерия с двух сторон практически отсутствовала - несмотря на все старания не поддалась выделению - такая тонкая - примерно 0,15 см. В анамнезе - алкоголизм. Признаки травмы незначительны - всего один свежий кровоподтек в левой окологлазничной области с переходом на скуловую. Но алкоголя в крови - 3,3, в моче - 4,5, при этом типичная картина алкогольного отравления. А при этом гематомка то 120 мл - 50 жидкой и 70 свертки. Так что возможно все. Думаю гистологи покрасят на эластику и дадут ответ о патологии.

Уважаемая WINNI,
Не могли бы вы подробнее. Случаи такие все-таки не часты, а ваш совсем свежий, в работе. Из описания я ровным счетом ничего не понял.


С каких "двух сторон"?
Что значит "отсутствовала" и "не поддалась выделению "? Была апластична, разорвана, спаяна с окружаюшими тканями....
На каком участке?
Правильно ли я понял, что разрыв этой артерии дал именно СДГ? Тогда напишите, как кровь попала в субдуральное пространство.
Спасибо

Дорогая Вы наша Winni! Должен присоединиться к Andrey. Этот случай - пропуск на публикацию в любом серьёзном журнале СМЭ, в том числе, за пределами границ бывшего СССР.
"Ключ" к разрешению этого случая является обнаружение источника кровоизлияния.

Мы поступаем в подобных случаях следующим образом.

1. Описываем форму и локализацию субдурального кровизлияния. Разрывы переходных вен дают например не очень толстые субдуральные кровоизлияния большой распространённости. При повреждениях поверхностных артерий гол. мозга гематома в центре достаточно толстая и к периферии резко утончается. Опять же при базальном источнике кровоизлияния гематома естественно наибольшую толщину имеет на основании мозга.

2. При подозрении на заболевание или повреждение сосудов веллизиевого круга закачиваем рентгенконтрастное вещество в одну из A. carotis interna и A. vertebralis и делаем рентгеновский снимок.

3. Головной мозг обследуется с поверхности, затем помещается в формалин для фиксации. Исследование продолжаем дня через два. Все подозрительные места на наружной поверхности мозга иследуются под стереомикроскопом и вырезаются для гистологии. Заказываем серии срезов.

4. Базальная поверхность головного мозга, при отсутствии распространённого субарахноидального кровоизлияния, исследуется также после фиксации в формалине. Препарируем базальные сосуды. Подозрительные места исследуем опять же гистологически. При толстых базальных субарахноидальных кровоизлияниях предпочитаем препарировать сосуды мозга до фиксации в формалине.

5. Делаем серию разрезов головного мозга во фронтальной плоскости (толщина пластов примерно 1 см) и осматриваем на разрезе.

Конечно много работы, но быстрее не получается.

Мне все же не понятен механизм образования СДГ при повреждении базальных артерий, без сопутствующего б\м массивного с\а кровоизлияния.

Уважаемый Борода.

А при САК Вы не "отмываете" свертки крови? Я использую только этот метод ( раньше фиксировал в формалине, затем исследовал сосуды велизиева круга. Но это действительно долго и вероятность повреждения артерий при освобождении их от свертков значительно возрастает. ) При отмывании свертков под струей воды - через 30-60 мин. сосуды видны отлично.

Может немножко не по теме субдуральных гематом,но во всяком случае близкая к ней и в принципе затронутая в данном обсуждении. У меня нашлись варианты суд-мед оценки роли травмы и сосудистой паталогии головного мозга в генезе базальных субарахноид. кровоизлияний.

Данные при исследовании:-базальное субарахноид. кровоизлияние в сочетании с выраженными признаками травмы:переломы черепа,ушибы коры и т.п.Признаки сосудистой паталогии отсутствуют.
Суд-мед оценка: выявленные изменения являются следствием травматического воздействия.

-базальное САК.Разрыв аневризмы артерии основания мозга.Признаки травмы отсутствуют.
Оценка:причина-сосудистая паталогия головного мозга.

-базальное САК.Признаки тяжелой ЧМТ и выраженная сосудистая паталогия г.м.(разрыв аневризмы,ангиоматоз и др.)
Оценка:в генезе смерти имеют значение и травматическое воздействие и сосудистая патплогия г.м.Суждение о превалирующем значении травмы или паталогии должно базироваться на тщательном анализе клинической картины.

-базальное САК.Выраженная сосудистая паталогия г.м.(разрыв аневризмы и др.)Травма головы ограничена наружными повреждениями лица(ссадины,кровоподтеки)
Оценка:причина кровоизлияний-сосудистая паталогия г.м.Травма головы может рассматриваться как условие,способствующее возникновению и развитию кровоизлияний.

-базальное САК.Отсутствие объективных морфологических признаков травмы и паталогии при наличии травматического анамнеза:а) при наличии неблагоприятного фона(алко. интоксикация,эмоц.возбуждение,физ.перенапряжение и др.);
б)при отсутствии неблагоприятного фона.
Оценка:а)признаков травматического воздействия и признаков паталогии не установлено;о причине кровоизлияния в категоричной форме выразится нельзя;неблагоприятный фон мог способствовать возникновению и развитию кровоизлияния;
б)признаки травмы и паталогии не обнаружены;о причине кровоизлияний высказаться не представляется возможным.

Нашел вот в методидических рекомендациях материал по субдуральным гематомам. При исследовании гистологических препаратов наружной стенки ХСГ можно выделить три типа капсулы,что позволяет,с учетом микроскопических данных исследования трупа,а при возможности и анамнеза,высказаться о травматической и нетравмат. природе ХГС.
1-й тип-внутренняя поверхность капсулы.обращенная к свертку крови.выстлана слоем вытянутых,веретенообразных клеток.Чаще встречается в случаях нетравматической ХГС.

2-й тип-гистологически очерченных границ между внутренней поверхностью капсулы и свертком нет.В гематому внедряются фибробласты в виде колонок или тяжей.Второй тип капсулы в подавляющем числе встречается при травматическом повреждении сосудов.

3-й тип-чередование участков внутр. выстилки с врастанием фибробластов в гематому,такая картика может сформироваться как при травме так и при нетравматической ХГС.

Обнаружение в ряде случаев в толще капсулы комплексов арахноидальных клеток,свидетельствует о корковых контузиях,сопровождающихся разрывом мягкой мозговой оболочки.

А вот это часть спора. Некоторые эксперты полагают, что в этих случаях экспертпросто просмотрел повреждения.



С учетом полиморфности клиники самопроизвольных разрывов аневризм - рекомендация представляется несколько сомнительной.



Может быть более точно - как одна из равноправных причин разрыва.



А вот такой ответ вряд ли вызовет восторг у следствия. Повторка обеспечена.

Если нет никаких признаков травмы, а субдуралка листовидная и симметричная или близка к ней и она чаще хроническая, чем острая ... и не вскгда она причина смерти, при условии, что не сдавливает мозг - то это патология сосудов.
Если есть травма, но она не соответствует месту ... , то это патология сосудов.
Если есть травма, и она соответствует месту ... , то это патология сосудов.

Если субдуралка локализованная, объемная, чаще острая (желелбразная), то это патология сосудов, но большего диаметра или разрыв аневризмы, ... и это причина смерти.

В старости, при признаках остро наступившей и прогрессирующей деменсии очень вероятна хроническая листовидная СДГ.

Был у меня случай: 24 года, 3,4%о, удар по подбородку слева (небольшая гематома), смерть через несколько минут. Разрыв большой базальной аневризмы с БСК, симметричным. Вывод - между травмой и смертью нет прямой причинной связи.
Обоснование: аневризма не может разорваться от внешнего воздействия, а только при повышении внутрисосудистого давления, которое может быть обусловлено многим, но не травмой!
Пример: заполните водой презерватив под-завязку и поместите в наполненную водой ванну - бейте по ванне кувалдой, пока не разобъете ванну - презерватив не лопнет!

Хроническая СДГ отличается от острой не столько локализацией и формой, сколько морфологией.

Аналогия с разрывом аневризмы артерии ВК и наполненным презервативом, хотя и грубоватая, но довольно точная.

Правда, здесь не учитывается возможность продольного растяжения артерии ( как раз при резком запрокидывании головы после удара в подбородок). Правда, для доказательства такого резкого запрокидывания надо еще найти кровоизлияния в короткие мышцы головы ( как передние, так и задние).

При этом происходит ротация головного мозга относительно черепной коробки. Этим объясняются разрывы переходных вен, но почему при ротационном ускорении больших полушарий не ожидать растяжения артерий как раз в области моста и на уровне мозжечка. Они же удерживаются на месте мозжечковым намётом, в тот момент, как "остальной головной мозг" вращается. Крауланд описал достаточно много травматических повреждений артерий на поверхности головного мозга без переломов костей в этой области. Объясняет он это своеобразным "ушибом" артерии о покрытую тв. мозговой оболочкой кость черепа. Опять же если мы при ЧМТ говорим об ударе, то надо говорить и о противоударе. "Ударить" по основанию мозга можно лишь при осевой вертикальной травме, что очень редко встречается и не вызывает экспертных проблем. А можно ли по основанию мозга "противоударить"? Конечно можно, что и наблюдается часто в виде соответствующих кровоизлияний на основании височных и лобных долей.

Все эти размышления убеждают меня лишь в том, что тонкие и точные механизмы травмы головного мозга до сих пор не смотря на целые поколения исследователей не изучены достаточно. Посему показана большая осторожность при дачи заключений. Казуистических наблюдений с травмой сосудов в области веллизиевого кольца существует уже несколько сотен. Игнорировать все эти наблюдения становится всё сложненее и сложнее. То, что мы не можем однозначно объяснить механизм такой травмы не говорит о том, что таких травм не бывает.

Вопрос о аневризмах - частный. Если вы отрицаете в принципе возможность разрывов сосудов в области велизиевого кольца при травме головы без переломов костей черепа, то этот факт, на сегодняшний день признан (см. эти 300 казуистических и систематических наблюдений).

Теперь про это "элегантное" сравнение с презервативом. Если бы это была корректная модель для сравнения, то и повреждений головного мозга не должно быть без повреждения костей. Мозг тоже покрыт мягкими оболочками, как плёнкой и плавает в ликворе. Головной мозг тогда тоже наполненный водой презерватив. Почему же он тогда повреждается? Да потому что Вы про ударную волну совсем забыли или ею пренебрегаете. Вспомните что при выстрелах происходит на отдалении от раневого канала. Я понимаю, что кувалдой по воде - это тебе не выстрел, но принцип должен и тут работать. Опять же эта противная теория с кавитацией при ЧМТ. В ванне - то её нет. Так как кость, как составной элемент Вашей модели не учтена, то и пользоваться Вашей моделью можно, но только для повышения настроения.

Для корректного проведения опыта спрезервативом в ванне в случае удара по нижней челюсти необходимо привязать презерватив в нескольких местах к ванне и попытаться резко повернуть или опрокинуть ванну. Прошу сообщить на форум о проведённых сериях экспериментов.

Ну что, теперь презервативы рвутся?

Уважаемый Борода.
Все это, конечно, интересно и позновательно.

Но вот чего мы практически никогда ( если уж быть точным - никогда) не всречаем на вскрытии - так это первичного ушиба варолиева моста, первичного ушиба крючка, ушибов медиальных полосок и пр., т.е. тех участков где и расположены сосуды велизиева круга.

Да и не не лежит мост на скате, между ними ( Вы прекрасно знаете) ликворная подушка в виде цистерны моста.

Что касается 300 казуистических случаев - то с каждым ведь разбираться отдельно надо.
Вы привели наблюдение японцев - но там явный дефект исследования - не изымался и не исследовался шейный отдел позвоночника. А случаи, когда происходил разрыв аневризм в результате перелома поперечных отростков 1 и 2 шейных позвонков - так же описаны.

Думаю, этот вопрос еще долго будет изучаться и быть не столько предметом четкого научного доказывания, сколько предметом "веры", как Вы верно отметили.

Аневризма или патологически измененный сосуд могут разорваться при резком увеличении давления крови (пульсовой волне) при резком ударе по нижележащим сосудам (области шеи или позвоничника), встречал разрывы мелких сосудов при повешении.

"Пульсовая волна" здесь совершенно не при чем. Ударом по общей сонной артерии вы теоретически можете перекрыть ее просвет и тогда пульсовая волна "ударит" в область блока в сосуде и повреждение сосуда будет проксимальнее (относительно сердца), а не дистальнее блока.( Типичный пример - разрыв грудного отдела аорты при сдавлении ее БРЮЮШНОГО отдела у водителей трансп. ср-ва).
Удар, сам по себе, никакой б/м существенной "пульсовой волны" вызвать не может.

Может я чего то не допонял? Вы, уважаемый Филин, утверждаете, что при сдавлении брюшного отдела аорты разрыв грудного отдела вызван сокращением сердечной мышцы? Это какое по мощности надо иметь сердце и какой прочности клапанный аппарат ?
Если я Вас не правильно понял, простите.

Уважаемый Виталий.
У Вас есть другое объяснение таких разрывов?

Гидродинамический удар именно в результате удара (резкого сдавления) тупым предметом.

Если так, то в силу законов гидродинамики разрыв наблюдался бы вблизи места сдавления, а так же имелись бы повреждения в области дистальнее места сдавления. Но ни первого, ни второго мы не наблюдаем.

Как вариант - в момент сдавления происходит вытеснение крови из области сдавления как вверх, так и вниз. "Волна" от такого вытеснения встречается в грудном отделе с обычной пульсовой волной, что и вызывает резкое повышение давления только в ОДНОМ месте - месте встречи двух потоков.

Но это умозрительное заключение. Экспериментальных работ я не встречал.

Пока ничем объяснить не могу, но есть предположение, что ударом в область каротидного синуса включается (описанный мною раньше) "псевдошоковый" механизм с выбросом гормонов ЖВС, прямой стимуляцией мозга на повышение АД и спазмом индиферентных к жизнеобеспечению сосудов. Из доступной мне литературы я ничего подобного не находил - это только мое предположение.

Коллега!
ТО вы пишите:
""Аневризма или патологически измененный сосуд могут разорваться при резком увеличении давления крови (пульсовой волне) при резком ударе по нижележащим сосудам (области шеи или позвоничника)"

то:

"...есть предположение, что ударом в область каротидного синуса включается (описанный мною раньше) "псевдошоковый" механизм с выбросом гормонов ЖВС..."

Определитесь в конце-то концов, какому механизму Вы отдаете предпочтение. И почему.

А так ведь можно написать и что разрыв аневризмы образовался от обиды после удара ребром по шее.

А может подойти к проблеме с другой стороны - по чему собственно разрывается аневризма? когда нет видимых причин внешнего воздействия

допустим в критический момент/ драка, авария и тд/ идет мощный выброс катехоломинов и БАВ с последующим резким кратковременным подьёмом систолического давления до 260-и боле мм рт ст
плюс тахикардия перегрузка обьёмом и возможно если интима подвержена атеросклеротическими изменениями ... вот вам и катострофа

с УВ. Молодой

Ув. Office-book.
Это один из предложенных механизмов ( опять же - чисто умозрительных).
Против этого механизма свидетельствуют:
- высокая частота спонтанные разрывы аневризм вне конфликтной ситуации;
- отсутствия резкого увеличения частоты их разрывов во время и после природных или техногенных катастроф;

У меня такие случаи пока единичные. Запомнился один...

Если уж совсем кратко, то молодой человек ударил ладонью мужчину по лицу(возраст мужчины кажется около 55лет - давно было). Тот падает и умирает в течении минут. Паренька в кутузку. На вскрытии массивное субдуральное кровоизлияние. Нашёл разорванную мешотчатую аневризму (чётко). Гипертрофию сердца за счёт левых отделов. Извитые, с утолщенными стенками церебральные сосуды. И ни каких наружных повреждений, признаков локального отёка на лице, даже царапинки не нашёл. Кровоизлияний в мягкие ткани головы также не было. Каюсь - лицо по Медведеву не вскрывал. Молодой был ещё. Набрал материал на гистологию. Отзвонился следователю в соседний район, что повреждений не нашёл и, возможно, что кровоизлияние не травматическое. А паренёк сидит. Со слов родственников у мужчины были случаи повышения АД, но амбулаторно или стационарно не лечился. Пришла гистология и подтвердила аневриму, гипертоническую болезнь. Химия дала кажется около 2 промилле этанола в крови. Поискал литературу и нашёл случай смерти сидевшей на лавочке женщины после случайного попадания ей в лицо пакета масла (или молока), который проходивший рядом муж бросил в жену, но промахнулся. На вскрытии примерно такая же картина. Решился и дал нетравматическое кровоизлияние. А паренёк почти месяц просидел. Прокуратура на дыбы. Как так? Есть свидетели, все видели, что он ударил, а мужчина после упал и умер. Подняли амбулаторную карту - записей об обращении с гулькин нос. Назначили эксгумацию и повторную экспертизу. Прокурор сам на вскрытие ездил. Как мне потом рассказывали стоял рядом от начала и до конца. Исследовали лицо по Медведеву. Я этого больше всего боялся. Думал, что лопухнулся и теперь получу по полной. Нет, ни чего не нашли. Гнилостные изменения уже конечно пошли, но все ткани были одного цвета, без каких-либо признаков кровоизлияний (дело было в холодное время года). Пересмотрели гистологию. Диагноз и ВЫВОДЫ мои в ОБСМЭ подтвердили. Прокуратуре большую клизму вкатили. Потом на всех коллегиях ещё год вспоминали (это уже мне мои прокурорские рассказывали).

Вот и получается, что аневризма разорвалась от как бы комплексного воздействия: с одной стороны незначительного сотрясения от лёгкого удара, с другой стороны наверняка от резкого повышения АД во время ссоры.
Другого объяснения у меня нет.
Что он ни когда башкой о что-нибудь не ударялся? Наверняка бился и не раз. (мужик был пьющим). Аневризма при этом не разрывалась, а тут блымс и готово...

С уважением Expert

Ув. Expert.
А чего было бояться?

Если в Вашем БЮро установка, что разрывы аневризм всегда травматического характера - и без обнаружения кровопотека можно связать с травмой, сославшись, что " кровоизлияние небольших размеров могло быть и не замечено экспертом".

А если установка, что разрыв аневризмы - это совокупность воздействий:алкогольное опьянение+психо-травмирующая ситуация+травма+ физическое напряжение и пр. и выделить травму, как основную причину невозможно, то даже если бы и перелом костей носа нашли - все равно с травмой не связали бы.

Уважаемый FILIN

Это теперь мне всё (ну почти всё) понятно и реагирую я на поклёп по другому.

А тогда мне было очень не по себе. Скажу больше - спалось как то плохо.

Речь то перед эксгумацией шла о том, что повреждения якобы были, но я их не описал (конечно за взятку!!!).

А это уже пахнет

Уважаемый Expert,
А как вы объясняете развитие массивного субдурального кровоизлияния при разрыве аневризмы? Что было с субарахноидальном пространстве, ткани и желудочках мозга?
От чего, кстати, такая быстрая смерть (минуты)?

Не могли бы вы (просто для интереса, если конечно помните) дать немного больше сведений об аневризме: точная локализация, размеры, наличие/отсутствие тромба (если есть электронный текст - то гистологическое заключение).

Уважаемый Филин!

Точно законов гидродинамики я не знаю, но к сосудам не стоит относить ся как к простой трубе а к крови как к воде (с точки зрения гидродинамики). Сусуды рвутся там где "тоноко" (аневризвы, изгибы, атеросклероз и пр.), кроме того ток крови имеет не турбулентный, а ламинарный характер. В приведенном Вами примере со сдавлением грудного отдела разрыв должен образоваться именно"проксимальнее" - дистальнее только резистентное сопротивление, а проксимальнее глухо - митральный капан.

Уважаемый коллега Andrey!
Хотел скинуть ответ Вам на РМ, но у меня нет прав.
Доступа к этому случаю у меня сейчас нет. Работаю уже в другом БЮРО.
Электронного варианта в то время в принципе быть не могло (год 87-88). Печатал на ОРТЕХ – это такая портативная машинка. Подробности вспомнить трудно - стерлось из памяти ("винчестер"-то уже того..., «B»-блоки появились, наверное скоро начнёт осыпаться ). Могу точно сказать, что аневризма была средней мозговой артерии. Сторону не помню. Сразу обратил внимание на довольно большое наложение тромботических масс в проекции височной доли. Водичкой отмыл, несколько раздвинул латеральную борозду и обнаружил фиксированный тромб (где-то 1см диаметром - так кажется ), дальше, по мере отмывания, стали видны стенки аневризмы (тонкие лоскутики), о размере точно судить было сложно, но 1,5см наверняка и тромб выполняющий её просвет. Кровоизлияний в желудочки точно не было. Что было в субарахноидальном пространстве достоверно не уже скажу, а сочинять не хочу. Какого-то разлитого субарахноидального кровоизлияния не помню. А в отношении как при разрыве аневризмы артерии образовалась субдуральная гематома - прорыв (мягкая оболочка разве удержит?). У меня были геморрагические инсульты с прорывом в субдуральное пространство (но там свои особенности). Почему так быстро умер? Я попытался вспомнить, были ли названы какие-то цифры конкретно в постановлении и не смог. Точно помню, что очень не долго. Могу даже предположить, что вся эта канитель длилась у них и 15, и 20 минут, но не более. Дольше в районах «скорая» не едет, а они приехали к уже трупу. А вообще смерть в данном случае думаю, наступила от резкой дислокации головного мозга.
Или у Вас другое мнение?

Mea culpa. Я-то подумал, что уважаемый коллега допустил описку и вместо "субарахноидального", написал "субдуральное".

Ну что ж, такие случаи мне встречались. Один - не мой. Один - в собственной практике - артерио-венозная аневризна на конвексе правого полушария с небольшим (диаметром около 1см) плоским субарахноидальным кровоизлиянием и "выбуханием" артерио-венозного" конгломерата+тромб поперечником около 0,4см. над поверхностью оболочки.
Гистологически подтвердилось.
Где-то лежат ч/б фотографии. Если интересно - попробую поискать.
Травма, кстати, полностью исключалась.

ТОгда, по логике, должно было бы наблюдаться повреждение аортальных клапанов - да еще какое - с " полным вывертом". Но этого не наблюдается.

Каким же образом эпилепсия может привести к субдур гематоме?

Коллега,я понимаю компьютерные трудности, но на данном увеличении и одн окраской увидеть заболевание сосуда нельзя.
Хоть и больш бляшек нет ,возможна дискомплексация мембран, метахромазия,
фибриноид тоже на таком увел не виден


-----------------
Уважаемый Игорь0, большая просьба цитировать самое важное и настоятельно советую вам избегать приводить в качестве цитаты все сообщение.
Если нужна помощь о том, как правильно делать цитаты - напишите мне на РМ

Вопрос к Гамбургу: А в стране ,где вы живете ,правда можно заказать
auf Handy verschiedene Gerausche, wie Geschrei der besoffenen Elch, Furz ?

Очень даже легко. Вы набираете номер и автоматически получаете любимую мелодию на мобильник. Цен не знаю. Подростки этим сильно увлекаются. В рекламах на музыкальных каналах теперь только эти "пьяные лоси" и прочие подобные звуки рекламируют. Чарты даже есть. Каждую неделю обновляются. Вчера видел, что песенка из какого-то мультика про цыплёнка на первом месте стоит.

Уважаемые коллеги! Первоначальный вопрос был о субдуральной гематоме - не понял при чем здесь БСК???? У меня в "багажнике" тоже есть несколько увлекательных историй, но ведь речь не об этом.
Что касается гематом - было время заинтересовался этим вопросом, читал литературу, в том числе зарубежную. Везде встречал упоминания о "нетравматическом" происхождении некоторых субдуральных гематом. Но сам в это не верю )) По крайней мере за 13 лет ни разу не встречал

Уважаемый vulture.

Не верите, потому что не встречали? Или просто " не верите"?

Что касается отхода от заявленной темы - к сожалению, нередкое явление на Форуме.

Увы!!! Чувствую свою ограниченность )) Но сведущие люди в свое время меня учили: "Ищи vulture "травматическую" причину, ибо всякий ищущий - обрящет... А вот если не найдешь - списывай все на болезнь". И я искал... И до сих пор всегда находил )) Наверно все у меня впереди ))

Да бывает. У нас был случай при опухоли. Она сосуд на поверхности мозга разъела...

Hab namlich SatSchussel im Hof, Sohny glotzt die ganze Zeit Super-Rtl.


Коллеги, каким образом эпилепсия как сама по себе может привести к субдуральной гематоме?

Только если больной упадёт и головой ударится.

Судебно-медицинский диагноз
Основное. Закрытая черепно-мозговая травма: правосторонняя субдуральная гематома 50 мл (по данным истории болезни...), кровоподтеки (локализация и количество), ссадины (локализация и количество). Состояние после медицинских манипуляций: Операции..... от такого-то числа, КПВ, и т.д.
Осложнения: Внутрибольничная двухсторонняя .... пневмония... Пролежни (локализация). Кахексия.
Сопутствующие: ...

Если диагноз эксперта сформулирован примерно подобным образом, то вопрос, который в первую очередь должен интересовать эксперта, по-моему, это не этиология пластинчатой гематомы (которая могла явиться результатом истечения крови во время или после операции при послойном ушивании, если токовое было. ? определяли ли биохимически метгемоглобин в гематоме на давность), а качество оказания медицинской помощи в стационаре, где больной умер через 2,5 месяца от инфекционного осложнения. То, что пневмония внутрибольничная, это то, что она развилась через 48 часов после поступления в стационар. Или может быть он уже поступил с пневмонией при ЧМТ?

УЦважаемый AFV!
ИМХО такой диагноз не верен в корне, а соответственно с Вашим мнением согласен.
Если Вы судебно-медицинский эксперт обратитесь к администрации форума для получения профессинального доступа. Мы эту проблему достаточно подробно уже рассмотрели.

ИгорьО
" Коллеги, каким образом эпилепсия как сама по себе может привести к субдуральной гематоме? "

Указывают еще на резкое повышение венозного давления в системе верхних полых вен ( и соответственно - синусах) при апное при судорогах.

В литературе много различных предположений понаписано на этот счёт, но конкретно с вышизложенным согласиться нельзя. Тчнее сказать, конечно давление повышается, но его явно не достаточно для того, чтобы переходные вены порвать. Мв специально этим вопросом интересовались, так как есть несколько источников, где авторы предполагают, что даже при реанимации с экстраторакальным массажем сердца можно субдуральные гематомы "делать".
Мы много лет уже назад пытались ретроградно рвать переходные вены закачивая в синус сагитталис жидкость. Давление контроллировали манометром. Даже при нагнетании жидкости на уровне артериального давления (и это в венах!) мы не разу не наблюдали чтобы переходые вены лопались.

А насчет кардинальской шапки, так это вообще не из рубрики "кровоизлияния"
а из рубрики "воспаления" Тут, выходит, опять без гист не обойтись

Уважаемый Борода.
Интересное сообщение. Что-то припоминаю, надо литературу посмотреть.
А перевязку яремных и позвоночных вен делали?